泡沫硬化剂注射
硬化剂治疗静脉性疾病有几十年的历史，早在1944年Orbach就提出泡沫硬化剂的治疗概念。1997年有研究指出使用“微泡沫”硬化剂治疗静脉疾病，临床效果很好，这种与空气混合的泡沫硬化剂能够排空血管内的血液，增加与血管壁的作用面积，在增强治疗效果的同时，降低硬化剂浓度，减少药量，使治疗更安全。
（一）适应证与禁忌证
1.适应证
许多指南推荐硬化剂注射治疗网状静脉曲张及毛细血管扩张。虽然网状静脉与毛细血管扩张症对身体健康没有明显影响，但仍有很多患者为了腿部的美观而寻求治疗。经过多普勒超声检查，很多人排除了下肢深部静脉与隐静脉瓣膜功能不全，只是单纯的网状静脉与毛细血管扩张，无法用手术来解决他们的需求，故目前国外应用泡沫硬化剂方法治疗网状静脉与毛细血管扩张开展得十分广泛，多由血管外科医师、整形外科医师和皮肤病学医师完成。硬化治疗的目的在于治疗静脉曲张和预防可能并发症，减轻或消除现有的症状，改善病理性血流动力学状况，达到满足美容和功能要求的良好效果。
2.禁忌证
（1）绝对禁忌证：已知对硬化剂过敏，严重的全身疾病，急性深静脉血栓，硬化治疗区局部感染或严重的全身感染，持续制动和限制卧床，周围动脉闭塞性疾病晚期（Ⅲ或Ⅳ期），甲状腺功能亢进（使用含碘硬化剂时），妊娠（除非存在强制性医学原因），已知症状性卵圆孔未闭。
（2）相对禁忌证：失代偿的腿部水肿，糖尿病晚期并发症（如多发性神经病变），动脉闭塞性疾病Ⅱ期，一般健康状况不佳，支气管哮喘，明显的过敏体质，已知血栓形成倾向或存在血栓栓塞事件的高危因素伴或不伴深静脉血栓病史，已知无症状性卵圆孔未闭、既往泡沫硬化治疗出现视觉障碍或神经系统功能障碍。
（二）治疗前准备
1.所需器材
大多数硬化剂注射治疗要求患者卧位，故一个可调节和可倾斜的检查床至关重要；便于移动和携带的超声检查仪；另外还需要注射器、弹力绷带、纱布等。必要的急救药品器材根据第二届泡沫硬化疗法欧洲共识会议声明准备，硬化剂注射治疗时推荐直接穿刺治疗，也有部分医师使用蝶形针。
2.患者术前准备
治疗前应详细采集病史，全面体格检查。皮肤毛细血管扩张可行肉眼检查，网状静脉曲张用静脉灯进行皮肤的冷光透照作为补充，曲张静脉和隐静脉行超声检查。详尽记录任何肢体的创伤、骨折及限制性疾病，深静脉血栓形成及治疗史、过敏史及药物史。应记录患者对治疗目标的需求，在治疗前须告知患者短期效果满意，可能需要进一步治疗；同时应告知治疗风险和可能的不良反应，如存在色素沉着过度和炎症的稍高风险，存在渐进性（短暂的）神经症状的风险，存在渐进性（短暂的）视觉障碍的风险，存在触发偏头痛的风险等。
治疗前，患者应停止服用阿司匹林或其他抗血小板抗凝药物；告诉患者在治疗的当天不能在腿部使用任何保湿剂、乳膏、鞣乳液或防晒油。治疗时患者应携带一条备用短裤、弹力袜和一条长裤子或长裙，用来遮盖治疗后的腿部。此外，在治疗前后都对患部拍摄照片用以评估疗效。
（三）治疗方法
2000年Tessari公布了三通法制取泡沫硬化剂，非常简单实用，其装置见图16-4-1。建议对所有适应证均采用Tessari法或Tessari／DSS法制作泡沫硬化剂。(https://www.daowen.com)
图16-4-1 使用Tessari法制作泡沫硬化剂
1.网状静脉曲张
接受和／或建议对所有适应证均采用空气作为制作泡沫硬化剂的气体成分，也可使用二氧化碳和氧气的混合物。制作泡沫硬化剂的液体硬化剂和气体的推荐比例为1∶4，毛细血管扩张建议使用液体硬化剂。根据病灶部位的不同，患者取仰卧位、俯卧位、左侧卧位和右侧卧位。每侧患肢每疗程（单次注射或多次注射）推荐最大泡沫硬化剂用量为10ml。
经治疗后的下肢弹力绷带进行包扎，笔者的经验是弹力绷带持续包扎3天后改为白天着弹力袜至少1个月，这避免了过多的残留血栓、血栓性静脉炎和皮肤色素沉着。术后压迫非常重要，随机对照研究显示硬化治疗后压迫有助于毛细血管扩张以及滋养的网状静脉的消退。使用弹力绷带前，可沿治疗静脉着重加压包扎，并于之前在皮肤外涂消炎止痛消肿类的软膏。嘱患者治疗后的一个月内避免过负荷或持重，避免长途旅行。另外通常嘱患者3～5天复诊，以排除深静脉血栓等并发症，告知患者术后反应包括轻微疼痛、触痛性硬结及皮肤颜色改变。
两周后进行第一次随访，因为这是处理不良反应的最佳时间。患者通常已自行去除绷带。用多普勒超声检查偶见股静脉和腘静脉的血栓。若静脉内残余过多血栓，可通过穿刺去除。患者取仰卧位，用一个针头（如需要，可局部麻醉）经超声引导下或触诊穿刺入静脉挤出血栓。此方法可迅速解决静脉疼痛和肿块，减少皮肤色素沉着的风险。对于残余的静脉曲张可进一步行泡沫硬化剂注射。网状静脉曲张硬化剂注射前后对比见图16-4-2。
图16-4-2 网状静脉曲张硬化剂注射前后
2.毛细血管扩张症
毛细血管扩张症长期以来一直是治疗难点，常规治疗通常无效，药物几乎不能起到任何作用。之前曾有冷冻治疗、高频电刀治疗、同位素放射治疗等，有些虽能获得一定疗效，但易引起溃疡、瘢痕、放射性皮肤坏死等严重并发症，并不能达到理想的效果。
对于孤立的浅表静脉曲张及毛细血管扩张，超声引导下治疗是不必要的。但治疗前需要行超声检查以排除隐静脉功能不全和主干静脉曲张，如果存在这些问题，需要处理，否则单纯处理网状静脉曲张及毛细血管扩张的效果不佳。最好注射液体硬化剂，泡沫硬化剂如果注射压力过大可能导致更多的毛细血管扩张。治疗时需要同时处理扩张毛细血管的滋养静脉，这种治疗需要有经验的医生进行。毛细血管扩张硬化剂注射治疗前后对比见图16-4-3。
图16-4-3 毛细血管扩张硬化剂注射治疗前后
如果不处理滋养的网状静脉曲张，尽管约50%的患者可以取得良好效果，但疗效未必持久；另一半患者治疗效果不满意或出现更多的毛细血管扩张。治疗后的压迫对于疗效也有明显的影响，最近的一项随机试验表明，患者需在注射治疗后着Ⅱ级弹力袜至少三天。
由于管径的限制，仅对于直径较粗的毛细血管扩张可成功穿刺注射硬化剂，但对于管径更细的毛细血管扩张，则存在较大的困难。当然，部分更细的毛细血管扩张可在较粗血管注射治疗后逐步闭塞，但大部分患者仍残留血管无法消失，这时需要配合激光治疗。