■ 治疗方法选择

前足部脱套伤是足部一种严重损伤，常形成从足背至足端再至跖底部的连续性皮肤缺损，缺损面积大并且位于肢体最远端，同时常伴有肌腱骨骼的外露，因此修复比较棘手。目前临床报道较少，传统的治疗方法以截肢或者游离植皮为主，严重影响足的外观及功能，患者往往难以接受。屈秉义等[2]报道用游离胸脐皮瓣修复前足脱套伤保留了患足长度，恢复了一定的功能，但是外观臃肿需要再次整形并且足底不耐磨，易形成溃疡。蔡锦方等[3]报道用胫后动脉皮瓣带蒂修复，皮瓣血供好，能重建感觉，但是需要牺牲小腿一条主要血管，加重了患肢的创伤。采用一期清创负压封闭引流，延期胫后动脉皮瓣串联足底内侧皮瓣瓦合修复前足脱套伤，有效地防止肌腱骨骼外露坏死，降低了创面感染带来的手术失败风险。串联皮瓣较单一大型皮瓣总面积更大、单体的感觉更好；一蒂串联瓦合修复外形美观，风险小。两者相辅相成，治疗效果明显提高。

图34-1 游离胫后动脉皮瓣串联足底内侧动脉皮瓣修复前足脱套伤

A.左足背侧皮肤损伤；B.清创VSD吸引；C.10天后左足背创面；D.10天后左跖底创面；E.设计串联皮瓣；F.皮瓣切取；G.术后3个月跖底外观；H.术后3个月足背及供区外观(https://www.daowen.com)

VSD在开放性骨折伴皮肤软组织缺损创面中的作用 在开放性骨折伴皮肤软组织缺损创面的早期处理中，对不能即时关闭的软组织缺损创面，先用VSD材料作为人工替代皮肤覆盖创面是一种较好的方法[4-6]。我们认为，VSD技术的临床应用具备以下优点：①封闭使作为负压引流的动力可以持续进行，彻底清除创面及腔隙内的渗液，避免局部渗液积聚，加速组织消肿，有利于创面感染控制。②防止了残余脓肿及无效腔的形成，使引流区创面获得清洁的环境。③提高创面的血流量，改善局部微循环，促进创面肉芽组织生长。④避免频繁换药，减少患者的痛苦。

皮瓣的优缺点

（1）优点：①足底内侧皮瓣远、近端均有知名的感觉神经，可以保障前足负重区有良好的神经支配。②皮瓣厚薄适中，质地与原跖底皮肤相近，修复后外形美观。③足底内侧皮瓣于跖腱膜深层切取，携带皮系韧带，耐摩擦，滑动小，利于足行走负重。供区隐蔽，为非负重部位，对足损伤小。④用胫后动脉-足底内侧动脉将两皮瓣串联起来后只需一套供血就可满足两个皮瓣的需求，风险低，成活率高，缩短手术时间。⑤血管恒定，外径较粗，吻合成功率高。⑥胫后动脉皮瓣质地薄，与足背皮肤最为接近，修复足背创面后外形较美观，一般不需后期整形，感觉恢复可靠。⑦术中取大隐静脉移植修复胫后动脉-足底外侧动脉，对供区血供无明显影响。

（2）缺点：此皮瓣操作技术较复杂，血管吻合技术要求较高，需要一定的显微外科技术。并且皮瓣供区面积有限，需要植皮，影响美观。