■ 治疗方法选择

对于无条件再植的末节离断或末节毁损伤目前修复方法有多种，各有利弊。王增涛等[3]报道用游离甲瓣带部分趾骨再造末节，足部供区采用皮瓣覆盖，再造出的手指外形逼真，能恢复良好感觉及功能。足趾全部得以保留，为首选方法。但该手术方案对技术及设备要求较高，手术风险相对较大，难以在临床上得到广泛应用。取第2足趾远节段移植再造手指末节，趾甲短小，指腹膨大，中间部细小，外形欠佳。对供足的外观及功能也有影响。腹部皮管包裹废弃指骨或取髂骨重建手指末节，手术简单、安全、损伤小，但外观、感觉、血供均较差，需重新取髂骨或二次手术断蒂及皮瓣整形，目前临床应用较少。周庆文等[4]报道腹部皮瓣联合指动脉皮瓣包裹废弃指骨支架再造手指末节，较传统腹部皮瓣再造手指外观及功能明显改善。但该手术方案治疗过程长，腹部固定4周，需要二次手术断蒂及皮瓣整形，同时需牺牲手指一侧指固有动脉，加重了手指的损伤。

此例患者拒绝行足趾再造同时又想保留一定的长度、外形及功能，结合患者的意愿及伤情，本文应用游离尺动脉腕上穿支分叶皮瓣包裹废弃指骨重建手指末节。该手术方案损伤小，能恢复较好的外观及功能，充分利用了废弃手指，避免足的损伤，对不愿用足趾再造手指患者是一种有效可行的补充方案[5]。

图35-1 游离“Y”形尺动脉腕上穿支皮瓣修复示指末节(https://www.daowen.com)

A.右示指入院时创面；B.右示指X线；C.右前臂尺侧设计皮瓣；D.皮瓣切取；E.皮瓣修复；F.术后愈后

该手术方案的优点：①利用废弃指骨重建骨支架，避免了重新取骨，减少了损伤。②指端是感觉敏感部位，用“Y”形分叶皮瓣包裹修复，指端为正常皮肤组织而非瘢痕，有利于感觉功能恢复[6]。③尺动脉腕上皮支皮瓣不破坏重要血管，供区可直接缝合，对手的整体外观损伤小。皮瓣内带皮神经可恢复良好感觉，皮瓣质地好，不臃肿，外形美观。④皮瓣的供受区近，在同一麻醉术野下就可完成手术。

该手术方案的缺点：①不能重建指甲及关节，同正常手指相比仍有较大差距。②皮瓣有轻度色素沉着及汗毛生长现象[7-8]。③女性患者皮下脂肪较厚，特别是肥胖女性应用时应慎重。④需要吻合血管，这增加了手术难度及风险，需要一定的显微外科技术。⑤前臂尺侧供区遗留一线形瘢痕，影响美观。