第2节 脊柱肿瘤的演变
一、 脊柱肿瘤的生长与包囊形成
肿瘤病灶生长的离心性模式如同水池中波浪的播散，最不成熟的组织是在生长边缘。病灶生长多以不规则的激发形式进行，正常结缔组织受挤压后形成明确的成熟纤维结缔组织包囊。若病灶起于肌肉或向肌肉延伸，因为没有肌肉、筋膜或结缔组织能抑制其扩张，则没有明显包囊，病灶可至筋膜边缘。在显微镜下，分离肌束的肌外膜和肌束膜网均被挤压为2～5层的细胞厚膜。这些膜如同自病灶边缘至周围正常组织的细小疏松组织束。病灶的血供由供应肌纤维的毛细血管床提供；病灶生长时，这些血管才进入囊内，直至病灶内部。
一般来说，肿瘤多沿阻力最小的方向蔓延，主要是沿滋养该肿瘤的血管旁疏松间隙爬行。软组织内的抗力主要是在形成肌鞘的致密筋膜和隔膜上。当肿瘤推向包囊时，纤维组织向间隔膨胀，把肿瘤分隔成小叶状。与此同时，包囊的纤维向肿瘤延伸，逐渐穿入肿瘤，而在这些穿入处，血管也进入以给肿瘤提供营养。这些血管为原有的血管，因肿瘤生长而被牵伸和膨胀。包囊向外伸延的同时，非瘤性的纤维组织将肿瘤分隔成小叶。起于骨的病灶，往往有髓质、骨内膜和骨外膜的结缔组织所包裹。当病灶沿骨小梁间隙向最小阻力方向延伸或沿哈佛管延伸时，肿瘤与骨质之间仍有一受挤压的薄层纤维结缔组织。骨内病灶的外缘一般呈不规则状或块状，表现为小梁间的不规则延伸。若将病灶完整取出，在周围的骨面上，可见骨小梁之间有挤压痕迹。
对于软组织内病灶，包囊的形成可使肿瘤切除时容易在包囊和周围正常组织之间的界面进行钝性剥离。只有在包囊外进行剥离，才不会遇上阻力。除非有血管自正常组织穿入包囊时，才会遇到阻力。若剥离面在包裹内或包囊下部分，剥离至包囊延伸入病灶的间隔时可遇到阻力，此时很可能在剥离时已进入病灶。
骨内病灶则另当别论。在进行包囊外剥离时，包囊与骨之间有不规则的挤压匹配，必然要穿通包囊。进行包囊外剥离骨内病灶，必然要移除一些周围骨。同理自包囊内刮除时不可能不遗留一些延伸至邻近小梁内的病灶。
二、 脊柱肿瘤包囊与反应区的相互关系
脊柱肿瘤包囊和反应区的关系，在一定意义上可直接反映病灶的侵袭程度，对肿瘤的生物学行为具有提示意义，是制定外科治疗策略、预后评估的重要参考依据，其指导作用在于确立手术切除方式、切除范围等具体操作方案。脊柱肿瘤外科医师应对此关系形成完整的系统理念，术前对患者予以评估。
（一） 迟发性良性阶段
迟发性良性阶段指良性病灶在儿童和青少年期生长，然后进入迟发阶段，保持静止或自发愈合，并有很薄的成熟纤维性囊包裹。这种病灶只有非常轻微的反应区，并没有新生血管，也很少有炎性细胞。若该病灶是在软组织内，则间质反应不明显，包囊与周围正常组织之间的分界线很清晰。骨内的迟发性病灶同样由极薄的成熟纤维组织所包裹。包囊周围的反应区内间质是一薄层原发小梁骨，为不成熟的骨皮质壳。病灶边缘有几束成熟纤维组织，与包壳分开。良性脊柱肿瘤在生长阶段内，包壳内缘可有一层吸收性破骨细胞，而在外缘可有一层骨母细胞。因此，病灶在扩张时不会穿通包囊或反应壳，生长过程可以是自愈的。处于迟发性良性阶段的病灶是惰性的，虽然同时存在内在性吸收和外在性沉积，但包壳仍是成熟的骨皮质样骨。病灶成熟后，就开始愈合，破骨细胞的吸收也消失，并由骨母细胞替代，新骨与原始的反应壳混合。反应区外层不一定会被吸收，而同内部一样产生骨化。因此病灶趋于愈合时，反应壳的厚度会有所增加。病灶消失后，原始的轮廓可形成成熟的板层骨，然后逐渐再塑型。
认识该衍变过程具有重要意义，说明良性肿瘤的自限性过程即是形成良好的包裹，反应区完全限于间质反应范围内。值得注意的是，肿瘤与周围组织形成的囊外分离面只是在反应区与正常组织之间，而不是在反应区与包囊之间。
（二） 活跃性良性阶段
活跃性良性阶段是指病灶呈渐进性生长，而不是迟发或自发愈合，一般无自限性。在病灶与反应区之间，可以出现不同的关系。病灶常被受挤压的间质组织所包裹，但边缘往往呈结节状，并有小块病灶突入包囊。与迟发性病灶不同，活跃性良性阶段的病灶，包囊和反应区之间没有光滑和规则的凹面，包囊的反应区较厚，成熟不足，细胞较丰富，与受挤压的正常组织之间形成很清晰的内包囊；病灶周围有中度炎性反应和新生血管反应，并有间质增殖和较厚的反应区；在反应区外缘，增殖的间质向正常组织消散；反应区和正常组织之间的分界线仍清晰，但自然的分离面仍在反应区内，而不是在反应区与正常组织之间。
若病灶在骨内，或自软组织陷入骨内，反应区主要是在成熟的小梁骨内。若病灶发展停止，小梁骨乃成熟为骨皮质。这种骨成熟表明病灶不处于局部侵袭阶段，反应壳的外缘在正常骨松质或骨皮质内消失，但反应区内的正常骨髓腔和哈弗管仍充满数毫米厚的间质，是从反应组织到正常组织的过渡。针对此种特点，对活跃性良性阶段病灶的手术要求是施行锐性切除，钝性剥离不能完全移除反应区。由于包裹形态不规则的特点，剥离反应区易使病灶播散，包囊上的结节也使得真正意义上的囊内刮除难以彻底进行。(https://www.daowen.com)
（三） 侵袭性良性阶段
非转移性的侵袭性良性阶段病灶可有局部侵袭，病灶边缘不规则生长，病灶结节可突入包囊。包囊极薄，有时会突入反应区内。反应区可以增厚、水肿，且新生血管的反应剧烈，反应区血管直接渗入病灶，但究竟是血管先穿透而后肿瘤随血管腔进入，还是血管跟随肿瘤的渗入而生长，目前尚不清楚。多数学者认为先是有反应性血管长入，形成一个进入口，肿瘤组织由此突入包囊。穿至反应区内的病灶仍与主体保持连续性，不论细胞形态属静止性还是活跃性，这些病灶仍属侵袭性。如在反应区内进行剥离，会有更大的穿通危险和不能完全移除。唯一能防止复发的方法是经周围正常组织作剥离术，远离在反应骨内的包囊外延伸部分进行彻底剥离。
（四） 低度恶性阶段
低度恶性阶段病灶是指肿瘤发生、发展的过程中有较长时间的惰性生长，而在以后发生区域性或远处转移。若能及时治疗，远处转移的发生率相对较低。但应注意，即使是最低度恶性的组织学发生的肿瘤类型，仍可在许多部位穿通包囊进入反 应区。
在反应区内，包囊外延伸表现为小的孤立性结节，很像良性侵袭性肿瘤，并与肿瘤主体有直接联系。这种小结节称为“卫星灶”。这种“卫星灶”不是从病灶至反应区的血管内转移，而是沿低阻力的方向呈显微延伸。最多见的是在软的疏松血管旁结缔组织内，沿小静脉而生长，并穿越包囊。有时可见肿瘤的“假足”挤越包囊，并有狭窄的肿瘤峡，与反应区内的肿瘤结节连接。这种布局往往给予一种印象，即这些“假足”会变成孤立性“卫星”病灶。这些“卫星灶”的生长将挤压外围的组织，形成波浪形纤维组织。这种“卫星灶”形态与那些不规则的囊外指状的侵袭性延伸有所不同。尽管有些像良性病灶，但“卫星灶”是所有肉瘤的标志；不论是低度或高度恶性的骨或软组织病灶，“卫星灶”是肉瘤的证据。
低度恶性病灶的反应区比良性病灶的厚，而且相对不成熟，间质成分仍占主要部分，但新生血管和炎性变化比良性病灶更明显。反应区和钻进囊内的残余组织以后会形成假囊。良性病灶的真囊是由被挤压的正常组织所构成，而恶性病灶的假囊则是由反应组织所构成。恶性病灶周围的反应区可像手指样向正常组织穿入数毫米，其边缘与正常组织分界不明。在肌肉内，它可以使肌纤维分离，产生暗红色的“反应性”肌肉区，处于假囊和周围正常肌肉之间。在筋膜面和血管旁区域，反应迅速播散。在骨内的反应性小梁，不会成熟形成皮质壳。在反应性小梁之间的髓腔内，很快会被“卫星灶”填塞。反应骨以外的髓腔充满新生血管。病灶缘邻近的内层反应骨常被破骨细胞所吸收。外层增加多少，内层也被吸收多少，因而病灶能慢慢地生长和延伸。在原来的延伸病灶缘，会包围反应区，并出现破坏早期的反应。
这种假囊形成本身即是病灶的一部分。若只在反应区内进行剥除，则意味着肿瘤未能彻底切除，仍保留在主体内。只有将反应区外围的正常组织一并剥离，方可认为是低度恶性肿瘤的完全切除。脊柱肿瘤外科医师应充分理解其危害本质，术中应识别穿透以前的反应区，才能正确进行切除手术。
（五） 高度恶性阶段
高度恶性阶段病灶是指自认识肿瘤性质至转移之间只有很短自然发展史的肿瘤。即使进行及时恰当的局部控制，转移的风险仍很高。高度恶性肿瘤带有严重的侵袭性，即使人体抵抗力试图将肿瘤包裹起来，在病灶边缘，仍然没有被挤压的正常组织。肿瘤不是跳越包囊，而是破坏包囊，很快地侵入反应区，形成一个假囊。肿瘤“卫星灶”在反应区内形成，而且比低度恶性病灶要更多些。反应区内的间质成分要比良性病灶更加不显著。相反地，反应区内的血管反应和炎性反应程度要比良性病灶更显著。巨大薄壁血管穿越反应组织而形成病灶的一个重要组成部分。炎性反应也可有不同表现，非特异性反应与肿瘤内的坏死和出血有关，程度很轻或很严重；但免疫刺激的特异性炎性结节可以不出现或广泛出现，从结节的组织学看不出是否有免疫反应过程。反应区往往较广泛，水肿很严重，并深入至正常组织。最显著的表现是“卫星灶”的延伸，超越反应区而至正常组织内。正常组织被肿瘤直接破坏。肿瘤灶侵入血管道，并可在反应区以外的正常组织内出现孤立的跳跃性肿瘤结节。
正常组织可被高度恶性肿瘤直接破坏，肿瘤细胞通过蛋白酶及其他酶的作用，破坏胶原和其他成分，也可直接破坏骨与肌肉，甚至筋膜和软骨，但这并不意味这种破坏都来自肿瘤本身。在同一病灶，可见反应性破骨细胞和肿瘤细胞的骨吸收。在良性和低度恶性病灶内，吸收主要是来自反应性破骨细胞，而不是起于肿瘤细胞。“卫星灶”生长迅速，破坏性反应组织可直接进入正常组织，不像低度恶性病灶的延伸是经过阻力最小的部位，经血管旁的疏松组织，沿神经与血管的路程而延伸，而是通过肿瘤内血管中的瘤栓。瘤栓见于反应区内大的新生血管道的薄壁内，其固定核心可以仅有几个细胞至几毫米大。这些新生血管可见于病灶内，也可见于反应区内，其内可以有或无血细胞，或仅有淋巴细胞。
在骨和软组织内，可见孤立性肿瘤结节，这种结节称为“跳跃性转移”。它可见于高度恶性肉瘤内，大小不等。“跳跃病灶”与“卫星灶”不同。前者一般在正常组织内，离反应区较远；而后者常见于反应性假囊内或从假囊内穿出，在血管外直接显微延伸。“跳跃病灶”实质是血管内的显微转移，多见于病灶的同一组织间室内。“跳跃病灶”一般很少见于局部延伸的自然屏障之外，所以仍属于间室内。其外科意义是：在高度恶性病灶中，含有“卫星灶”的反应性假囊不是唯一受到威胁的病灶部位，正常组织显然也会受到威胁，因为它有跳跃转移的特性。所以即使外围的正常组织已被移除，高度恶性病灶仍有局部复发可能。
综上所述，当肿瘤变得更加有侵袭性时，会激发更为复杂的特异性和非特异性反应，可以由包裹良好的良性病灶转换为带有“卫星灶”和“跳跃病灶”的恶性病灶。局部的反应受病灶的侵袭性所控制，而不是其组织的发生类型。当然，特异的组织发生类型可以显示其个别特性，提供特殊的手术选择。有些组织发生类型，如纤维肉瘤，可以显示有坚实的包囊，也可有渗透边缘和多处跳跃；而另一些类型，如骨肉瘤，则是单一形态，其局部反应是特定肿瘤侵袭的正确反映，比组织发生更明确，但也有一些病灶只能依赖组织发生来确认诊断。
另一种病灶与组织的关系不仅显示病灶的侵袭性，也显示患者的自身天然防御能力。外科医生和病理学家不应只着重于良性与恶性肿瘤的不同类型和组织发生的类型，而忽视患者的特异性。患者自身的免疫防御能力可能会更多地影响病灶的进程。所以组织发生类型和患者的防御能力也应予以考虑。