第4节 脊柱肿瘤的危害及转归
一、 脊柱肿瘤的局部危害
脊柱是人体的中轴骨，起着支撑躯干的重要作用，更是神经中枢、循环中心与外周联系的骨性桥梁。脊柱的中轴作用及其毗邻结构在解剖上的特殊性决定了脊柱肿瘤局部危害的特殊性。
（一） 致压效应
脊柱肿瘤具有向最小阻力方向生长的特性。由于椎旁、椎管内相对于脊柱的骨性结构阻力较小，即使是良性病灶也可以突入椎旁、椎管内造成压迫，出现各种临床症状。椎旁压迫的危害依脊柱邻近结构而异，如位于颈椎的肿瘤可压迫椎旁的食管而出现食管异物感、吞咽困难，压迫气管导致呼吸困难等上呼吸道阻塞症状，压迫刺激椎旁的颈交感神经链出现霍纳综合征、心悸等症状，椎动脉受压可出现头晕等椎动脉缺血症状；位于中下胸段（T4～T10）的脊柱肿瘤如压迫胸髓的主要供应血管（脊髓前动脉），则可出现脊髓缺血性损害，这种损害即使在手术解除压迫后也很难恢复，预后相对较差。椎管内压迫是脊柱肿瘤较为常见且严重的危害，常造成肢体的运动、感觉功能和括约肌功能障碍，甚至截瘫；位于上颈椎的肿瘤压迫延髓和上颈髓更可造成致命的呼吸、循环中枢抑制；位于腰椎、骶尾部的肿瘤可压迫圆锥、马尾神经或神经根造成腰腿痛、大小便功能及性功能障碍而严重影响生活 质量。
（二） 侵蚀效应
侵蚀效应是局部危害特殊性的另一体现。脊柱椎体及附件的肿瘤可通过瘤体向外不断扩张与内部的破骨细胞或瘤细胞直接破坏导致骨质吸收而使骨性结构改变。临床统计资料表明，脊柱肿瘤以溶骨性或混合性改变居多。软组织恶性肿瘤也可通过直接侵袭而造成脊柱骨性结构破坏。脊柱肿瘤对脊柱骨性结构的破坏是椎体塌陷的常见原因，是否导致病理性骨折取决于肿瘤的位置、大小和缺损周围组织的反应类型。在负荷状态，应力常集中于骨皮质，低负荷的骨松质更易发生骨折；不成熟骨或无反应骨的肿瘤灶比具有厚的骨皮质反应壳者更易发生骨折。椎体及附件的溶骨性破坏还可造成脊柱节段性不稳，而导致继发性脊髓、马尾、神经根压迫。对于椎体破坏，颈椎达正常椎体体积的35%～45%、胸椎达50%、腰椎达35%即可造成椎体塌陷、病理性压缩性骨折、后突畸形及椎节 不稳。
脊柱恶性肿瘤还可侵袭破坏椎旁重要结构而产生严重危害。位于胸椎、腰椎的脊柱恶性肿瘤侵袭胸主动脉、腹主动脉、下腔静脉等大血管，这些大血管一旦发生穿孔可造成致命性的大出血。
二、 脊柱肿瘤的全身转移
脊柱肿瘤主要经血行转移。多数高度恶性病灶在血管内有瘤栓形成，有些在间室内扩散，形成跳跃灶；有些被人体免疫系统清除；有的到达远处脏器如肺部。与其他癌不同，脊柱肿瘤局部转移至淋巴结比远处转移至肺部要少得多。脊柱无淋巴系统，由大静脉窦替代淋巴系统的造血功能，其引流不经区域淋巴结-胸导管-中央静脉系统途径，而是直接引流至周围静脉系统。这种解剖差异使脊柱肿瘤很少累及淋巴结。若出现局部淋巴结转移，通常是由病灶穿通骨皮质进入间室外侵袭软组织所致。脊柱回流血液直接流入腔静脉系统、右心室，然后至肺部，而不涉及门静脉系统，所以也很少有肝脏 转移。
局部浸润是脊柱肿瘤转移的另一途径。与其他恶性肿瘤相似，脊柱恶性肿瘤不能形成完整的真包囊，可破坏屏障而向周围浸润。低度恶性肿瘤虽然有时可局限于解剖间室内一个阶段，但最终会破坏包裹组织，并经血管、神经通道呈隐匿性显微扩散。高度恶性肿瘤的破坏速度更快，通过反应区内的“卫星灶”扩散和邻近组织深处的反应性渗透，逐渐浸润正常组织及邻近脏器。脊柱肿瘤也可浸润椎旁的胸、腹、盆腔脏器，如位于胸段的肿瘤可浸润肋骨、胸膜，骶骨肿瘤可浸润邻近的髂骨、骶髂关节等。值得注意的是，脊柱肿瘤很少侵袭椎间盘、硬膜和椎体的上下终板。其可能原因为：椎间盘由致密的纤维组织构成，硬膜为致密的结缔组织，椎体终板为致密的骨皮质，三者耐受缺血能力均较强，且有一定的对抗生物酶的能力。
淋巴转移对于原发脊柱肿瘤是非常罕见的，只有约13%的软组织肉瘤和7%的骨肉瘤患者在初次就诊时会有这种情况，其预后也与肉瘤发生远处转移相似。而脊柱转移瘤基于原发肿瘤特点而各有特点，比如乳腺癌较容易发生淋巴转移，而肺癌则以血行转移为主。
三、 脊柱肿瘤的转归
（一） 脊柱肿瘤的局部复发
有条件行手术切除的脊柱肿瘤，由于脊柱及其毗邻结构在解剖上的特殊性，增大了脊柱肿瘤手术切除的难度，客观上造成了较高的复发率。通常所说的局部复发是指因肿瘤没有被完全切除，在原来进行手术切除的部位病灶重新生长，或在伤口近侧又出现肿瘤。应注意与局部再发相区别。复发率肯定与治疗的恰当与否有关。
肿瘤被部分切除后，残余的肿瘤对抗伤口内非瘤性的修复性细胞，在伤口修复早期，修复细胞处于主导地位。当伤口的修复高潮下降后，肿瘤细胞会繁殖、替代软组织和骨的修复。对迟发性良性病灶，伤口修复有时会破坏肿瘤再生长，使肿瘤消失。但在多数情况下，残留的肿瘤细胞会恢复其侵袭性。这与炎性反应、坏死、缺氧和侵袭性修复有关。一般在3个月后，可见肿瘤出现。脊柱肿瘤局部复发的危险高峰期是在手术后1年内，以后的2年才出现下降，据此可制定合理的随访计划。
（二） 脊柱肿瘤的远处转移
脊柱肿瘤术后也可能通过血行播散、局部跳跃转移、淋巴转移等途径发生转移。肺部是脊柱肿瘤远处转移的最常见部位，90%以上肉瘤的第一转移部位是肺。到达肺部的微灶，开始接受渗出液的营养，之后出现源于支气管血管的新生血管增殖。这种“显微转移”可以维持很久时间。从隐匿性肺部的显微转移至出现症状一般需24个月左右，多数是在原发病灶切除后6～18个月出现肺转移的相关症状。这可能是由于手术本身导致个体免疫防御功能下降所致。术后定期随访仍然是监测远处转移的重要手段。
（杨兴海 钱明）
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