第2节 肌肉骨骼系统肿瘤外科分期及在脊柱肿瘤中的应用
近年来，在肌肉骨骼肿瘤的治疗过程中，随着人们对肿瘤认识的不断深入，在选择手术时机和范围时，一个统一的标准有助于在选择相应的手术方法和比较治疗结果时有一个共同的依据，使结论较准确合理。Enneking根据骨及软组织间叶肉瘤的组织学类型和生物学行为，提出了肌肉骨骼系统肿瘤的外科分期，即GTM外科分级系统（表4-2）。G表示病理分级；T表示肿瘤与解剖学间隔的关系；M表示淋巴结受到侵犯及远隔转移。
Enneking等介绍了一种较好的良、恶性骨骼、软组织肿瘤分期系统（表4-3），它能帮助确定治疗方案，还利于对不同治疗方法进行比较。良性肿瘤的分期以阿拉伯数字标记，恶性肿瘤的分期以罗马数字标记。
表4-2 GTM外科分级
注：间隔是指骨内、筋膜下、肌间隔及骨膜内或骨旁间隔及潜在的间隔。(https://www.daowen.com)
表4-3 肌肉骨骼系统良、恶性肿瘤的Enneking分期系统
良性肿瘤的分期为：1期，潜隐性；2期，活动性；3期，侵袭性。1期肿瘤为囊内病变，通常无症状，常偶然被发现。X线片示周边有一圈较厚的反应骨，边界清楚、完好，无骨皮质破坏或膨胀。此肿瘤因不影响骨的强度，不需治疗，症状常自行消失。如非骨化性纤维瘤，病灶小，常无症状，常在诊断其他创伤时于X线片上偶然发现之。2期肿瘤也为囊内病变，但生长活跃，因而出现症状或导致病理性骨折。其边界较清楚，但有骨皮质膨胀、变薄。通常病灶周边反应骨圈非常薄。需行扩大的刮除术治疗。3期肿瘤为囊外病变，无论在X线片还是在临床上均表现出明显的侵袭性，常穿破周边反应骨甚至骨皮质。MRI上可出现软组织包块。高达5%的此类患者还会出现转移灶。其治疗包括扩大刮除术、边缘切除术甚至广泛切除术，常出现局部复发。
对于脊柱肿瘤，骨肿瘤外科分期的基本观点也适用。脊柱肿瘤的组织分级和部位分级与四肢肿瘤的分级类似，骨皮质及骨膜、软骨终板、椎间盘、关节突软骨包绕而成的脊柱可以看作是一个间室，骨或椎旁软组织内的有包膜的良性肿瘤均为T0；椎体或后部椎弓根内的囊外肿瘤为间室内或T1；从椎体突出到椎旁软组织肿瘤，为间室外或T2；直接来源于椎旁软组织的肿瘤为间室外或T2；来源于椎体内的肿瘤向椎管内扩散，于硬膜外的为T1，穿透硬膜的肿瘤为间室外或T2；穿透椎体终板进入，不穿过纤维环及后纵韧带，为间室内或T1。全脊椎切除是治疗原发性间室内肿瘤的最佳治疗方案。对于肿瘤侵及骨松质、肌肉、脂肪组织及椎旁组织，应行扩大切除。