第3节 脊柱肿瘤的外科分期与评分系统
近年来，脊柱转移性肿瘤发病率逐年升高，约70%的肿瘤患者发生脊柱转移，其中约10%的患者伴有脊髓压迫。脊柱转移性肿瘤常引起剧烈疼痛和神经功能障碍，晚期严重影响患者的生存质量。由于晚期肿瘤患者一般状况较差，对手术及其相关并发症的耐受性较差，脊柱转移性肿瘤评分及其分期具有重要的临床意义，可以指导手术适应证的判断及治疗方案的制定。Enneking外科分期系统用于肢体肿瘤目前已得到公认，但脊椎有其解剖复杂的特点，因此骨肿瘤外科分期方法不完全适用于脊柱肿瘤。故难以直接将Enneking系统应用于脊柱病变，但可借鉴Enneking关于肢体肿瘤的肿瘤学分期。
目前国际上应用较多的WBB分期系统及Tomita系统是专用于脊椎肿瘤的外科分期系统，利于手术的规范、手术彻底性评估、资料的比较及评价。除了WBB分期系统及Tomita系统，在本节我们对脊柱肿瘤领域各类评分系统和外科分期进行梳理，虽然很多分类已经弃之不用，但这些分类系统指明了为脊柱转移性肿瘤患者选择最佳治疗时医师必须要考虑的关键因素。
绝大多数的评分系统和分期都是从以下3个角度进行归纳分类：① 基于患者神经功能；② 基于局部解剖结构和脊柱稳定性；③ 基于患者预后分析。
一、 基于患者神经功能的分类
早在1965年，Brice和McKissock将椎管转移瘤患者神经功能从轻度损害到完全损害分为4级。
轻度损害：轻度无力，尚能行走。
中度损害：可以活动双腿，但不能对抗重力。
重度损害：保留有微弱的运动和感觉功能，深部痛觉保留。
完全损害：病变节段以下运动、感觉或括约肌功能丧失。
在Brice与McKissock合作的研究中，他们发现术前患者的神经功能保留得越好，术后患者行走能力和括约肌功能就保留得越好。但是遗憾的是，虽然他们发现了原发灶的组织学类型和预后密切相关，但并未将其纳入分类中。
二、 基于局部解剖结构和脊柱稳定性的评分系统及分类
（一） Harrington分级
Harrington在1986年根据脊柱稳定性破坏程度和神经功能状况对脊柱转移性肿瘤进行了分级。
Ⅰ级：无神经功能受累。
Ⅱ级：骨结构受累但无压缩性骨折及脊柱不稳。
Ⅲ级：明显的神经功能障碍，但无骨结构破坏。
Ⅳ级：椎体塌陷伴疼痛或脊柱不稳，但无神经功能障碍。
Ⅴ级：椎体塌陷伴疼痛或脊柱不稳且有神经功能障碍。
Harrington认为，Ⅰ、Ⅱ级可采用化疗、放疗等非手术治疗；Ⅲ级可根据具体情况，选择内科或外科治疗；Ⅳ、Ⅴ级建议手术治疗。但是该分级过于简单，同一级别的患者的预后差异会很大。而且囿于当时的外科技术水平，治疗方面较大程度地依赖于内科治疗；对于放、化疗不敏感肿瘤，外科治疗的重要性并未突出，临床指导意义较低，现已经很少使用。
（二） 世界脊柱肿瘤研究小组脊柱肿瘤不稳定性评分
世界脊柱肿瘤研究小组（Global Spine Tumour Study Group, GSTSG）根据肿瘤位置、局部疼痛、骨溶解程度、脊柱力线、椎体塌陷程度及脊柱后外侧受累情况等造成脊柱不稳定的相关因素对脊柱肿瘤进行了分类（表4-4），总分0～6分为脊柱稳定，7～12分为脊柱潜在不稳定，13～18分为脊柱不稳定；总分超过7分即需要手术治疗。脊柱肿瘤不稳定评分（spine instability neoplastic score, SINS）系统具有一定的临床意义，已有相关临床研究验证其有效性。GSTSG对SINS系统进行可信度及有效性分析，认为其预测准确性较好，灵敏度和特异度分别为95.7%和79.5%。但SINS系统仅针对病灶局部稳定性进行评价，并未考虑患者全身情况，仅能用于制定局部治疗方案，无法评估患者预后。
（三） Weinstein-Boriani-Biagini分期
1994年，3个国际性的肿瘤机构（Rizzoli Institute, Mayo Clinic和University of Iowa Hospital）根据术前 脊柱肿瘤三维影像学资料来描述肿瘤侵犯的范围，从而确定肿瘤切除边界的一种新的分类方法，以Weinstein-Boriani-Biagini 3位作者名命名的WBB脊柱 原发肿瘤分期系统已常在文献中出现。这种分期系统根据术前脊柱肿瘤三维影像学资料来描述肿瘤的侵袭范围，进而制定合理的肿瘤切除边界（图4-1）。目前该系统包括三方面内容： ① 脊柱横断面上按顺时针方向分12个扇形区域，其中4～9区为前部结构，1～3区和10～12区为后部结构。② 组织层次从椎旁到椎管共分成A～E 5个：A为骨外软组织，B为浅层骨性结构，C为深层骨性结构，D为椎管内硬膜外部分，E为椎管内硬膜内部分。③ 肿瘤纵向累及的节段。对于每例患者都要记录肿瘤的扇形位置、侵犯组织层次和受累椎体。WBB分期对于手术方案制定的指导意义在于兼顾脊柱肿瘤总体切除的同时，力求保留脊髓这一重要结构。WBB分期的应用和推广，使国际学术交流有了一个相对统一的标准。该分期能够确定肿瘤的空间位置和范围，以及受累节段的毗邻关系，根据肿瘤空间位置和毗邻关系制定手术方案。
表4-4 GSTSG脊柱肿瘤不稳定性评分（SINS）
WBB分期系统的基本概念是以受累节段的脊髓或马尾为纵轴由12个扇区构成的表盘为基础，这对于行整块切除时的手术计划是非常重要的。为了将肿瘤和脊髓（或马尾）分开，手术医生必须按计划切除扇区。相反，如果肿瘤位于偏心的位置，手术医生也常必须先去除肿瘤对侧的椎骨，将硬膜囊移开，然后用骨刀或其他合适的工具将受肿瘤累及的部分作扇形切除。这个分期系统已经过多个临床研究的检验与评估。在原手术分期基础上，Boriani又进一步细分了肿瘤侵及范围及相关手术切除方法（图4-2）。
图4-1 WBB分期示意图
图4-2 肿瘤侵及范围与相关手术切除方法示意
A. 肿瘤侵及5～8区，及A、B层而不侵及C层，可采用单一前方入路切除
图4-2（续）
图4-2（续）(https://www.daowen.com)
三、 基于预后分析的评分系统及分类
（一） Tomita评分系统和分类
Tomita根据肿瘤恶性程度、脏器转移及骨转移情况，制定了评分系统（表4-5），进行预后评价。总分为2～10分。根据不同评分指导选择不同治疗方案：2～3分，推荐广泛或边缘切除以达到长期局部控制；4～5分，建议行边缘切除或病灶内切除以达到中长期局部控制；6～7分，建议行姑息性手术以达到短期局部控制；8～10分，建议行临终支持治疗。值得注意的是，该评分系统并不包括患者的全身功能状态或神经功能。
另外，Tomita还根据肿瘤侵袭范围对脊柱转移性肿瘤进行分期，以指导手术方案选择。在1988年，Magerl等提出单一后路切口进行全脊椎切除，虽然实现了脊髓的有效减压，但不是整块切除，而是分块切除。因为脊柱手术显露困难，毗邻结构复杂，邻近大血管和内脏器官，既往所行手术大部分是刮除、囊内切除或是分块切除。为尽可能避免手术造成的瘤细胞污染，以及由此进一步造成的预后不良，Tomita设计出了一种更积极的手术方式：单一后路的全脊椎整块切除。为此而将脊柱解剖学分类为5区：椎体区（1区），椎弓根区（2区），椎板、横突和棘突区（3区），椎管内硬膜外区（4区），椎旁区（5区）。根据肿瘤侵犯的区域将肿瘤分为3类7型（根据Enneking外科分期系统改进，图4-3）。第一类：局限型（间室内），包括：1型，单纯前部或后部的原位病灶（1或2或3区）；2型，前部或后部病灶累及椎弓根（1+2区或3+2区）；3型，前部、后部及椎弓根均受累（1+2+3区）。第二类：侵蚀型（间室外），包括：4型，累及蛛网膜下隙（任何部位+4区）；5型，累及椎旁（任何部位+5区）；6型，累及相邻脊椎。第三类：跳跃型（多节段），包括：7型，多发或跳跃性 病灶。
表4-5 Tomita评分系统
图4-3 Tomita分型（3类7型）
Tomita分类系统中1～3型为局限性病灶，手术切除可以获得一个较宽的肿瘤“外科切缘”，至少也可以获得肿瘤的边缘性切除；而4～6型的病灶则为侵犯性病灶，除非肿瘤被一层纤维反应膜包绕，一般不易获得明确的手术外科缘，但有时可以从肿瘤周围的正常组织处行扩大切除；7型为跳跃性病灶。根据上述分型，Tomita制定出手术计划：对于3型、4型和5型主张采用全脊椎整块切除术（total en bloc spondylectomy, TES），以最大程度地降低脊柱肿瘤的复发率，并明显提高生存率；1、2、6型属于TES的相对适应证，同时1型和2型适合使用放疗、化疗、单纯椎体切除或半椎体切除术；7型属于禁忌证，全身支持或临终关怀可能是这些患者的首选方案。依据这一分期不仅可以对脊柱肿瘤本身的生长状况作出详细和客观的判断，而且根据分类参考可以决定是否手术以及外科手术策略，最大程度地做到肿瘤学意义上的治疗。目前这种分类系统受到广泛应用。
（二） Tokuhashi修正评分系统
Tokuhashi等于1990年提出脊柱转移性肿瘤评分系统，并于2005年对原有的评分系统进行了修正，强调原发肿瘤类型对患者预后的重要影响，前瞻性地对246例脊柱转移性肿瘤患者进行分析，认为预后相关因素包括患者一般状况（Karnofsky评分）、脊柱转移数目、脊柱外骨转移灶数目、脏器转移情况、原发肿瘤类型及患者神经功能状态（Frankel分级）等6项（表4-6），最高分值为15分，评分为0～8、9～11、12～15分患者的预后生存时间分别为6个月以下、6个月至1年、1年以上，并建议分别行保守治疗、姑息性手术治疗及肿瘤切除术，其中评分为9～11分但仅有孤立的脊柱转移病灶且不伴有重要脏器转移的患者，也可行肿瘤切除术。有研究认为，Tokuhashi修正评分系统对于短期预后的判断较为准确，而Tomita评分系统则更适于长期预后结果的推测。
表4-6 Tokuhashi修正评分
（三） Bauer评分系统
Bauer等对241例骨转移性肿瘤患者（其中脊柱转移88例）进行回顾性分析并总结制定预后评分系统。评分项目包括：无脏器转移，无病理性骨折，孤立的骨转移灶，原发肿瘤不是肺癌，原发肿瘤为乳腺癌、肾癌、淋巴瘤、骨髓瘤等，每项1分。评分4～5分术后1年生存率可达50%，建议行前后联合入路手术；2～3分术后1年生存率可达25%，建议行单纯后路手术；0～1分患者术后生存期在6个月以内，建议非手术治疗。
Bauer评分系统中，仅四肢转移性肿瘤患者病理性骨折对预后产生影响，因此Leithner等对其进行了修订，删除了病理性骨折因素，预后总分0～4分。
（四） 其他评分系统和分类
van der Linden根据前瞻性随机对照研究制定了一套评分系统。该评分系统对Harrington Ⅰ、Ⅱ级患者进行再评价，包括Karnofsky评分、原发肿瘤及脏器受累情况；将总分0～3、4～5及6分患者分为A、B、C 3组，中位生存时间分别为3、9及18.7个月，仅建议C组患者行手术治疗。尽管有研究证实了该评分系统的有效性，但因其过于局限，大多数需要手术治疗的患者不仅存在局部疼痛，还伴有神经功能障碍、脊柱不稳定等（Harrington Ⅲ～Ⅴ级），因此不适用于外科治疗的术前评价。
除以上评分系统及分类外，尚有大量关于脊柱肿瘤预后相关因素的研究，多种多样的分类系统已经用于指导脊柱肿瘤患者的治疗。但这些系统无一是完美无缺或面面俱到的，应根据患者特点，选择适当的评分系统和分类。尤其重要的是，应综合考虑预后评估与脊柱局部不稳定评价，决定是否施行手术治疗，同时结合基于局部解剖结构的分类，制定合适的手术方案。更为重要的是，医师在评估脊柱肿瘤患者的时候能够认识到这些系统所强调的关键因素。在制定治疗计划时必须要考虑到肿瘤的组织学、病变范围、前期治疗情况、患者功能状态、神经功能以及脊柱稳定性，每一个病例都应作出个体化评价。并且，这样的系统应该是动态的，对治疗前景的预测应随着新的化疗、放疗、分子靶向诊疗和外科新技术的出现而作出变化。
（王臻 万维）
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