第3节 脊柱肿瘤活组织检查方法
脊柱肿瘤活检的组织获取方法主要有闭合活检、局部切开活检和大手术（根治）标本送检（本节主要介绍前两者）。
理想的活检组织是一个切除利落、未受挤压的楔形组织。它应该包含“正常”组织和肿瘤组织，特别是两者交界的部位。取材时就应避免仅取肿瘤的边缘、假包膜或中心已坏死区域。同时，无论是外科医师钳取活组织时，还是病理医师大体检查时，或者是技术人员包埋组织时，都应尽量避免造成组织挤压，挤压性人工假象常使活检标本的切片难以观察诊断。
一、 闭合活检
（一） 闭合活检在脊柱肿瘤诊治中的作用
闭合活检有助于在术前明确该部位病变诊断的大方向，例如它是属于肿瘤、瘤样病变还是炎症，从而有利于采取更周密的方案，包括充分的术前准备。若能于术前正确诊断出肿瘤的具体类型，则对于部分对放、化疗敏感的肿瘤而言就可以考虑行术前放、化疗，为后续手术创造更有利的条件，甚至改善预后。有研究表明，部分种类肿瘤的术前辅助化疗有助于消除患者体内的微转移病灶。
而对于一些在影像学上与肿瘤有类似表现的疾病，如结核，则可以进行系统有效的抗结核治疗，以避免不必要的手术。
（二） 闭合活检的优点
（1） 在术前快速、安全、经济和有效地获得病理诊断。
（2） 不切开肿瘤组织，极大降低根治性手术前医源性肿瘤播散的风险。
（3） 局部损伤小。
（三） 闭合活检的方法
1. 抽吸活检（aspiration biopsy） 常用细针抽吸。肿瘤细胞成分丰富的肿瘤，活检阳性率较高。但对于实质性的含纤维、骨或软骨的肿瘤，取材则相对较困难，能获取的标本细胞量较少，不易确诊。
2. 粗针活检（core needle biopsy） 相对抽吸活检而言，粗针活检能取得较大的组织块，利于脊柱肿瘤的确诊。
我们应当注意到，闭合活检不能在直视下取材，有时不容易准确穿刺到病变部位，即使在超声或X线引导下，也难以准确地到达肿瘤组织的核心部位；脊柱肿瘤部位深在，更增加了穿刺取材的难度。如取到周围正常或反应性组织或肿瘤内出血坏死组织，则会导致阴性病理结果。目前报道脊柱肿瘤闭合活检成功率为16%～92%。
（四） 闭合活检术前准备
1. 一般状况要求
（1） 全身情况能耐受。
（2） 血小板计数与凝血机制正常。
（3） 2周内无长期服用阿司匹林或类固醇类抗炎 药史。
（4） 活检处皮肤无红肿（软组织感染等）等 情况。
2. 选择合适的穿刺针 如粗针活检穿刺针，有Osty-Cut针、Ackerman针和Tru-Cut针等。
3. 优选穿刺入路 首先对病灶进行CT或MRI扫描，以明确病灶的确切部位、数量等情况。
（1） 多发病变者，多选择操作方便、危险性小、易取得标本的入路。
（2） 位于椎板的占位性病变或位于椎旁偏后侧的软组织肿块，可较为方便地在C臂X线机透视或CT监控下经棘旁后方入路取材。
（3） 病变位于腰椎椎体，如病变较大、累及软组织明显者，可选择经椎旁入路；病变处于早期、局限于椎体者，经椎旁入路较难穿入外侧皮质时可采用经椎弓根入路。
（4） 胸椎病灶可采用经椎旁入路，但并发症较多。Jelinek等认为，如CT显示横突与肋椎关节间凹槽较大，允许穿刺针进入椎体时可采用经肋椎关节入路；如横突与肋椎关节之间凹槽太小，不允许穿刺针进入，则可采用经椎弓根入路。
（5） 病灶位于C1～C3者，可行前路经咽后壁穿刺活检或行口外甲状腺上方穿刺。
（6） 病灶位于C7、T1侧方或后方者，也可选择胸锁乳突肌后缘穿刺。
4. 影像设备准备 准备好在高分辨率C型臂X线机透视或CT监控下进行，这样可显示穿刺针路径和病变组织周围血管与脏器的相对位置关系，以避免损伤。
5. 医师配合 应选由有经验的骨科医师与影像科医师配合施行。
（五） 闭合活检的穿刺方法
1. 体位 根据病变部位及计划入路灵活选择。
2. 麻醉 局麻为主，可配合镇静剂，并监测患者的血氧饱和度及血压等。
3. 皮肤穿刺点 应选在以后手术的预期切口上，以便将来手术时能把穿刺道上有可能被污染的组织一并切除。
4. 操作过程中的重要事项 以腰椎经椎弓根活检为例，Osty-Cut穿刺针首先可能先遇到后侧皮质并遇较大阻力；此时在影像学监控下正确定位椎弓根后，穿刺针将较容易刺入皮质，然后以顺时针方向旋转穿刺针向前推进；穿刺针应偏椎弓根上外侧而避免穿破下内侧皮质；可于术中反复行C型臂X线机透视或CT扫描以证实。一旦确认穿刺针已进入椎体病灶，则可移去套管针内芯，用20～22号取材针取材。移去套管针后发现标本量不够时还可在C臂X线机透视下找到原针道反复取材。
5. 活检后检查 闭合活检（尤其是行经椎弓根活检）后，应对患者行必要的体检以排除活检过程中神经根或脊髓损害。对于C型臂X线机透视下经椎弓根活检后应再次行X线片检查，以除外气胸和椎旁血肿等并发症。
6. 标本处理 穿刺获得的标本应立即放入固定液固定，后再行组织处理程序、切片、HE染色观察分析，以及结合免疫组织化学等其他病理技术手段。最常使用的固定液是10%缓冲中性福尔马林，固定液要浸没标本并且足量。对于含骨标本，取材前或后应予以脱钙，以保证能顺利切片（有硬切片及其染色设施的另当别论）。
（六） 闭合活检的并发症
1. 气胸 可发生于胸椎肿瘤经椎旁或椎弓根入路活检。一些学者报道胸椎肿瘤闭合活检气胸的发生率为2.2%～6.6%。
2. 气管损伤 可见于颈椎肿瘤闭合活检。
3. 血管损伤和血肿 小者应不少见，多无妨；如为大血管损伤（尤其是颈部大血管损伤）则应及时紧急处理。
4. 神经根及脊髓损伤 偶见。
5. 肿瘤播散 椎旁入路时更常见。相对于椎旁入路而言，经椎弓根入路活检通道位于椎骨内，可减少肿瘤椎旁播散的可能性。应尽量避免反复穿刺操作，以免增加肿瘤播散的可能性。(https://www.daowen.com)
二、 切开活检
由于能在直视下切取肿瘤组织，对于获得准确、可靠的病理诊断比闭合活检有更大的把握。但因为切开活检手术破坏肿瘤原有的屏障，可能使肿瘤污染周围邻近组织而更易于扩散，所以目前多优先考虑闭合活检。
（一） 脊柱肿瘤（样）病变切开活检适用证
（1） 闭合活检无法确诊时。
（2） 病变处解剖关系复杂，行闭合活检风险大（易损伤重要的血管、神经及脏器等），如颈胸椎处病变。
（二） 脊柱肿瘤（样）病变切开活检术的要求
（1） 手术较闭合活检复杂，应充分术前准备。
（2） 脊柱肿瘤（样）病变的切开活检作为未来脊柱肿瘤切除术的一部分，故最好由以后进行脊柱肿瘤切除术的医生亲自参与施行。
（3） 切口应沿纵轴进行（与以后做根治性的手术切口相符），以便二期手术可处理活检切口和通道。
（4） 切开操作要求直达肿瘤，锐性剥离（尽量少暴露正常组织），避免骨科常规手术的间隙入路。
（5） 通常应做好肿瘤的快速冷冻活检准备，请病理科做好准备、配合、及时跟进。
有学者认为，某些节段的脊柱肿瘤毗邻结构复杂且同时伴椎体塌陷引起畸形，导致单独行切开活检或闭合活检的手术难度较大，容易损伤重要的血管、神经及脏器。因此，建议可将这两种方法结合运用，以兼顾活检的准确性和安全性。例如，Fazzi等提出对于上胸椎（T1～T4）肿瘤可施行半开放针吸活检：患者俯卧位，透视定位后在患椎旁切一小口，显露相应节段的横突，切除横突内侧及下方肋骨头尾侧，用Craig针以45°经肋骨的关节面插入椎体进行取材，并进行透视以实时监测取材部位的准确性。用此法行5例上胸椎肿瘤半开放针吸活检的诊断阳性率与准确率均为100%。
（余宏宇 欧阳斌燊 李云园 王良哲）
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