第1节 麻醉的特点
一、 脊柱肿瘤患者的病理生理特点
脊柱肿瘤可发生在各个年龄段，男女比例无明显差异。从发生的脊柱节段可分为：颈椎肿瘤、胸椎肿瘤、腰椎肿瘤、骶尾部肿瘤。从病理学上可分为良性肿瘤和恶性肿瘤，良性肿瘤包括骨样骨瘤、血管瘤、软骨瘤等，恶性肿瘤包括骨髓瘤、骨肉瘤、骨纤维肉瘤、脊索瘤、转移性骨肿瘤等。
恶性脊柱肿瘤往往发展较快，许多患者术前一般情况差，常合并低血容量、低蛋白血症、抗肿瘤药物引起的肝功能不全以及因肿瘤液化及毒素吸收而出现的全身中毒症状。原发于肺或出现肺部转移可明显影响肺功能。脊柱肿瘤压迫脊髓可出现感觉、运动障碍甚至截瘫，由此导致的长期卧床严重影响心、肺正常功能，降低围手术期麻醉耐受能力。骶尾部肿瘤向盆腔发展可压迫直肠或膀胱，出现大、小便障碍。上述情况均对术中麻醉呼吸、循环管理带来诸多困难。脊柱肿瘤麻醉容易出现严重低血压、心律失常、循环衰竭以及术毕苏醒延迟，部分颈椎肿瘤的患者术后不能及时拔管等。另外由于脊柱肿瘤手术出血量大，大量输血可导致低体温、电解质紊乱、酸碱失衡、枸橼酸中毒、凝血功能障碍和变态反应。
二、 脊柱肿瘤手术麻醉管理特点
脊柱肿瘤手术与胸腹和颅脑手术相比，对重要脏器的影响相对较小，但由于脊柱肿瘤手术自身的复杂性以及术中可能出现的困难较多，使其麻醉管理具有特殊性。
1. 脊柱肿瘤手术的切口 由于脊柱肿瘤入路较为复杂，术中常需要充分显露瘤体，因此手术切口常较大，有时需多个手术切口联合应用。麻醉医生应对各种手术的入路有充分了解，并对该入路中可能引起的重要脏器损伤和患者应激状态的变化有充分的预见，并以此为依据制定完善的麻醉方案，既保证麻醉的安全，又有利于手术的顺利进行。
2. 脊柱肿瘤手术的体位 脊柱肿瘤手术对体位有其特殊而又严格的要求，如平卧位、侧卧位、俯卧位等。有时在手术中根据术中的情况还要变换体位，这给麻醉管理带来一定的困难，尤其应注意气管导管的入路、固定方法，动静脉通路建立的位置选择等。摆放任何体位必须做到：① 垫妥骨突出部位，防止软组织受压、神经压迫、牵拉损伤。特别在俯卧位时要防止眼球受压迫而导致失明。② 尽可能不干扰呼吸、循环，特别在术中或术毕变换体位时，须避免血流动力学发生急剧变化，因严重时可引起心跳骤停。
3. 肌肉松弛 脊柱肿瘤手术需要良好的肌肉松弛，如开胸脊柱肿瘤切除术，经腹膜后脊柱肿瘤切除术等，以便清晰暴露手术野，顺利完成手术。
4. 脊柱肿瘤手术时间长、创伤大、出血多 麻醉管理者应注意到一些部位脊柱肿瘤血供相对更为丰富，如胸椎、腰椎、骶尾部肿瘤。术中大量出血及手术耗时延长，将使机体在长时间内处于过高的应激状态，导致凝血系统、神经内分泌系统和循环系统的严重失调，进而在术中或术后引发一系列并发症。
脊柱肿瘤血供丰富，术中出血特点为总量大而且迅速，特别是在暴露完毕分块切除肿瘤的时候，经常短时间（5分钟内）出血量达2 000 ml以上。如果麻醉准备时没有进行完备的监测、充分的血液制品准备、足够的静脉通路，将不能及时快速补充血容量，可导致全身脏器灌注不足，引起多脏器功能损害甚至衰竭。
5. 凝血功能障碍 脊柱肿瘤手术中易出现凝血功能障碍和弥散性血管内凝血（DIC），造成大范围的组织细胞缺血、缺氧性损害。DIC不仅是术中严重的并发症，而且是多器官功能衰竭的重要发病环节，必须引起麻醉医师的高度重视。(https://www.daowen.com)
（1） 肿瘤所致的凝血功能障碍：肿瘤患者术前血液常处于高凝状态。主要原因为：① 多数肿瘤细胞内含有大量类似组织凝血活酶物质，术前当受到放疗、化疗以及前期手术的影响时，破坏的细胞内此类物质可释放入血，激活内源性凝血系统； ② 肿瘤晚期往往并发继发性感染，严重的感染可诱发DIC；③ 肿瘤细胞侵犯血管系统可引起血管内皮细胞损伤。因此术前必须进行凝血功能检查，筛选出此类患者以便做好充分的术前准备。
（2） 手术创伤所致的凝血功能异常：脊柱肿瘤手术易致患者处于高凝状态，主要原因为：① 手术本身造成大量的肌肉和血管严重损伤，从而导致广泛的血管内皮损伤，使得大量组织凝血活酶释放入血激活凝血系统；② 手术时机体出现反应性血小板增多和多种凝血因子含量增加，血液呈暂时性高凝状态。这种高凝状态尤其于术后1～3天为甚，而且手术创伤越大，所引起的血液内环境失衡越严重。因此，麻醉医师必须尽可能注意凝血功能监测，保证围手术期血液内环境稳定，减少术中凝血因子的消耗，及时纠正凝血功能失常。
（3） 大量失血、输血造成的凝血功能异常：在脊柱肿瘤手术过程中，导致急性凝血功能异常的主要因素为短时大量出血。大量失血导致大量凝血因子丧失，同时术中大量输注晶体液和库存血引起血中凝血因子稀释性减少，同时血小板数量急剧减少，促使广泛而严重的出血倾向的发生。
6. 大量输血与体液补充 脊柱肿瘤手术中的一大特点是短时间内的大量失血，失血后机体的代偿过程造成细胞外液的转移和丢失。中等失血时细胞外液以每10分钟500 ml的速度转移到血管内以维持有效循环血量而不产生低血压休克症状，而脊柱肿瘤手术的大面积组织创伤使大量的功能性细胞外液转移到“第三间隙”，成为非功能性细胞外液。由于细胞外液是毛细血管和细胞间运输氧气和营养的载体，所以在大量输血的同时必须大量补充细胞外液。尤其在长时间低血容量时，应大量补充功能性细胞外液来保证细胞的功能。因此，在脊柱肿瘤手术急性大量失血时，应在全面的循环功能监测下有选择地输入平衡液和浓缩红细胞，或输入平衡液、胶体液和浓缩红细胞，使机体循环功能保持基本稳定。
在输血的问题上，需注意到输血可能引起的肿瘤恶变复发问题。近来的研究表明，输血对受血者特异性及非特异性免疫均有明显的抑制作用。同种输血可引起白细胞介素-10（IL-10）和白细胞介素-4（IL-4）分泌增加，拮抗白细胞介素-2（IL-2）作用，产生负向调节细胞免疫，影响防御肿瘤的功能，同时，自然杀伤细胞（NK细胞）活性明显下降。在输入一定量的库血后，库血的微聚物可使刺激白细胞脱颗粒的纤维蛋白水平下降，巨噬细胞移行功能受损。研究表明，含白细胞成分的血液及血浆对肿瘤生长的促进作用比红细胞明显，这是因为输全血后可致可溶性IL-2（SIL-2）显著增高，而去白细胞没有显著的变化。
输血可使网状内皮系统的负荷过重，血清铁蛋白明显增高。而铁蛋白增高可引起肿瘤恶变、复发，其原因为：① 铁是细胞增殖的必需因子，对DNA合成原料核糖的合成起关键作用；② 铁促进活性氧的产生，使染色质折叠收缩成有丝分裂期的染色体，促使胞质成分进入有丝分裂增殖状态；③ 铁增高破坏机体对恶性细胞的免疫监视；④ 铁增高拮抗锌、维生素E、维生素C等抗癌因素。
因此在围手术期除最小限度的输血外，尤其应重视血液稀释、控制性降压、自体血回输和成分输血的合理运用。
7. 骨水泥 在脊柱肿瘤手术中，常常要用骨水泥填入骨髓腔中。骨水泥为高分子聚合物，包括聚甲基丙烯酸甲脂粉剂和甲基丙烯酸甲脂液态单体两种成分，使用时临时混合置入骨髓腔自凝成固体。在混合过程中可产生热，同时髓腔内压急剧上升，使髓腔内容物包括脂肪、空气、骨髓颗粒被挤入静脉而抵达肺循环。可造成肺栓塞、动静脉收缩、肺内分流增加、心排血量减少和低氧血症，从而引起严重的心血管反应，甚至心搏骤停。所以术中应用时为避免低血压发生，可预防性应用升压药，补充血容量，充分给氧。应注意的是，在高血压患者和血容量不足的患者应用骨水泥时更易出现严重的循环反应。另外，骨水泥中加入抗生素使用时并未发现有肌松药延迟现象，可能与抗生素吸收入血的剂量小有关。
8. 术前放疗和化疗对机体的影响 部分脊柱肿瘤患者术前或二次术前均要行放疗和（或）化疗。放疗可使血小板生成减少，特别骨髓组织遭受照射后影响更甚。同时，放疗也可使照射野内的组织形成放射性损伤，产生纤维性粘连、毛细血管增生和组织脆性增加，导致手术时出血量增加、止血困难，同时可出现术后伤口延迟愈合。胸椎肿瘤的放射治疗往往导致急性放射性肺损伤，引起肺间质血管内皮细胞通透性改变，肺储备功能低下，术中易出现低氧血症、肺间质水肿，术后易发生肺部感染。
化疗药物的影响可表现在：① 心脏毒性。可出现心律失常、急性和慢性心肌病变而导致的充血性心力衰竭。术中应注意心功能的保护，选用对心功能抑制小的麻醉药和肌松药。② 肝、肾毒性。所有化疗药物均经肝脏代谢和肾脏排泄，部分药物（如环磷酰胺）需经肝脏转化后才具有抗癌活性，长时间服用对肝、肾产生不同程度的影响，因而出现对麻醉药或镇静镇痛药的特殊敏感，所以术前和术中用药要减量。③ 骨髓抑制。几乎所有化疗药物均具有骨髓抑制作用。一般而言，化疗后多于4～6天白细胞减少达峰值，6～7天出现血小板减少达峰值。④ 另可出现其他化疗并发症，如消化道反应、进行性肺纤维化改变、血清胆碱酯酶活性降低等。
9. 深静脉血栓的防治 脊柱肿瘤患者常常由于运动、感觉障碍和手术后需要而长期卧床，长时间缺乏必要的运动。同时部分肿瘤患者的凝血系统处于高凝状态。因此，脊柱肿瘤患者术后常易形成深静脉血栓。通常起源于下肢，也可起源于骨盆静脉、肾静脉、上肢静脉或右心室。多数栓子起源于腓肠足底静脉近瓣膜尖或分叉处。腓肠静脉血栓可自行溶解，很少引起肺栓塞。有20%～30%的血栓扩展到腘静脉、股静脉或髂静脉。另有10%～20%的各类深静脉血栓不涉及腓肠静脉而直接起源于股部静脉。因此，围手术期必须增加患者允许范围内的运动，适当使用弹力袜和加压靴。对高危患者可选择性使用抗凝治疗或术前安放腔静脉、下肢静脉过滤器。