第2节 管理与监测
一、 术前准备
手术前应对患者的病情和全身情况有全面的了解和评估，特别重视心、肺、肝、肾等重要器官的检查。术前骨科医师应和麻醉医师以及各相关科室医师共同会诊，及时掌握患者的全面情况，明确手术指征，做好全面必要的检查，不断完善术前准备。
（一） 心血管系统准备
（1） 高血压病为老年脊柱肿瘤患者常见的并存病，术前须加以控制，并对心功能做出估计，必要时检查肾和眼底，以了解高血压的严重程度。抗高血压药与麻醉药之间存在协同作用，但目前多数主张应继续使用至手术日晨，术前停药有可能促使血压反跳而引发脑卒中或心衰。在此，有一个药物需要特别指出：利血平，它是儿茶酚胺耗竭剂，是目前常用的性价比较高的口服降压药，如果术前长期服用含有利舍平成分的降压药，则很容易导致术中低血压。因此，目前主张术前停药2周，换用其他种类的抗高血压药物。
（2） 房室传导阻滞和病态窦房结综合征比较少见，特别是对老年患者应详细询问病史和做心电图检查。Ⅱ度以上房室传导阻滞者，手术麻醉有较大的危险性，宜安放心脏临时起搏器后再行麻醉。室性期前收缩（早搏）常见于老年患者，术前应用利多卡因治疗，待其消失后再手术。束支传导阻滞也常见，左束支传导阻滞多数为病理性，须加注意；右束支传导阻滞一般为非器质性改变，须结合临床症状评估心脏功能。
（3） 术前有心肌梗死史者手术危险大，须认真考虑利弊，慎重决定手术。心肌梗死病史越久者，再梗死复发率越小。术前须做心功能测定，并给予β受体阻滞剂和血管扩张药，以维护心功能，减少心肌耗氧，预防复发。选择影响最小的麻醉方法和麻醉药，术中监测心功能，做好急救准备。
（二） 呼吸系统准备
（1） 有无呼吸道解剖畸形。颈椎肿瘤患者应注意有无颈椎强直，张口困难，颈部活动受限。判断有无气管插管困难，是否行表面麻醉下清醒经鼻盲探插管或行纤维支气管镜引导插管，必要时行气管切开。
（2） 有无慢性肺疾患和呼吸功能障碍，对老年人，长期卧床或肿瘤转移至肺部的患者有必要行术前肺功能检查和胸部X线或CT检查。
（三） 肝、肾功能和电解质监测
（1） 对曾患肝脏疾病的患者，目前虽肝功能正常，仍应提高警惕。脊柱肿瘤化疗后可出现肝损害，肝病患者对麻醉和手术耐受性降低，术后肝功能可进一步受损。术前应对肝功能异常患者行保肝治疗，待肝功能正常后再手术，术后仍然要注意肝功能保护。
（2） 血尿素氮、酚红排泄试验是检查肾功能常用的方法。血清肌酐浓度反映肾小球滤过率。肌酐为肌肉代谢的产物，含量维持恒定，当肾小球滤过率下降时，血清肌酐含量即增高。一般血清肌酐含量增加1倍，肾小球滤过率下降50%。
（3） 电解质的检查除钾、钠、氯外，此类患者还应查血钙。骨髓瘤、骨癌因甲状旁腺功能亢进均有血钙升高，术中应在监测下维持稳定。
（4） 恶性脊柱肿瘤患者多呈慢性消耗性改变，常伴低蛋白血症和贫血，术前应积极给予支持疗法，如补充蛋白质、电解质、糖和维生素。
（四） 内分泌系统准备
脊柱肿瘤患者术前须了解肾上腺皮质功能，以防术中出现肾上腺皮质功能不足。麻醉术前用药咪达唑仑（咪唑安定）不抑制肾上腺皮质功能；戊巴比妥和地西泮（安定）均引起血浆皮质醇浓度降低，但促肾上腺皮质激素（ACTH）不变；吗啡可抑制下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）分泌，从而影响垂体ACTH分泌。吸入麻醉药中安氟醚可引起血浆皮质醇浓度轻度降低，ACTH不增加。有研究发现，以纯氧加0.5～1MAC的安氟醚或异氟醚吸入麻醉时，血浆皮质醇均降低，若与一氧化二氮（笑气）合用则血浆皮质醇升高，提示目前常用的挥发性吸入麻醉药对肾上腺皮质功能均有抑制作用。而肌松药目前研究表明不影响肾上腺皮质激素的分泌。静脉麻醉药中，硫喷妥钠麻醉后45分钟，血浆皮质醇即有降低，但不抑制手术刺激引起的血浆皮质醇升高；依托咪酯可导致皮质类固醇减少，在重危患者镇静治疗中危险性很大；氯胺酮与γ-羟丁酸钠可使血浆皮质醇和ACTH浓度升高；大剂量芬太尼对下丘脑有抑制作用；而异丙酚在对肾上腺皮质功能影响方面的安全性优于硫喷妥钠和依托咪酯。
（五） 足够的备血、血制品及静脉通路
除椎管内肿瘤出血相对较少外，绝大多数脊柱肿瘤，尤其是转移性肿瘤术中出血量大，所以术前必须首先建立足够的静脉通路。胸、腰、骶尾部肿瘤可选单侧或双侧颈内静脉和贵要、肘正中静脉置管，颈椎肿瘤可选单、双侧股静脉置管。笔者医院曾有一例胸椎肿瘤手术术中输血、输液通路达8路。同时行有创动脉压监测，必要时放置漂浮导管和Vigileo监测。准备足够的库血，但大量输注库存血可引起不良反应，应穿插输入新鲜血，或采用血液稀释、自体血回输。另外还应准备血小板、新鲜冷冻血浆、纤维蛋白原以及凝血酶原复合物，以防凝血功能障碍，出现DIC。
（六） 麻醉有关器具准备
脊柱肿瘤手术前，除准备常规的麻醉器械、监护仪器、各种抢救药品，如血管活性药物、激素、止血剂，还应准备微量泵、加压输血装置、血液预加热装置、动脉血气分析仪。对于复杂大手术应准备肺动脉漂浮导管，对于出血量大、高龄以及全身应激反应能力低下有可能发生心跳骤停的患者，还应做好心肺脑复苏的准备。
二、 麻醉前用药
成人术前用药与其他全麻患者基本一致。但须注意两点：① 对于转移癌的患者，机体对术前用药的耐受性降低，因此，术前用药应适当减量。② 对术前长时间服用麻醉性镇痛药和巴比妥类成瘾的患者应给予充分的麻醉前用药，防止术中和术后立即出现戒断症状。值得注意的是，部分患者和儿童，术前常常会体温升高，这可能是因为：① 肿瘤坏死、液化以及癌细胞释放毒性物质；② 儿童下丘脑体温调节中枢功能紊乱。因而术前不宜用阿托品，可给予东莨菪碱。
三、 麻醉方法选择
脊柱肿瘤手术绝大多数采用全身麻醉。
1. 麻醉诱导 脊柱肿瘤患者的麻醉诱导与一般类型手术的麻醉诱导无多大差异，但考虑到有些患者肿瘤转移或脊髓压迫而长期卧床，全身血管的交感神经张力下降，或剧烈疼痛使交感神经系统处于亢进状态和慢性消耗性血容量相对不足，因而在诱导时一定要选用对循环系统影响较小的静脉麻醉药，如咪达唑仑（0.05～0.1 mg/kg）、依托咪酯（0.15～0.3 mg/kg）等，在呼吸循环全面监测下少量、分次、缓慢给药，防止血液动力学变化太大。肌松药最好选用非去极化类肌松药，如阿曲库铵、维库溴铵或派库溴铵。应注意阿曲库铵的组胺释放作用，应缓慢给药，否则有可能引起血压剧降甚至心跳骤停。而对于因肿瘤疼痛不能平卧的患者，可先给予镇静、镇痛药，待其入睡后，再将患者放平进行麻醉诱导。儿童患者如果术前不配合输液，可以直接吸入高流量高浓度七氟烷进行诱导插管。
脊柱肿瘤手术平卧位患者（除上颈椎肿瘤手术）气管插管途径一般采用经口腔明视下气管插管。侧卧位、俯卧位、平卧位的上颈椎肿瘤手术及术中需要变换体位的手术，均采用经鼻腔明视气管插管。对于经术前评估存在先天性解剖畸形和后天性疾病而在明视下气管插管困难者，可采用充分表面麻醉，清醒状态下经鼻腔盲探气管插管或纤维支气管镜插管，如上述方法失败或情况紧急，则需气管切开。
无论是采用何种方法，气管插管后导管的固定十分重要，需防止术中气管导管滑脱。除平卧位手术气管导管常规稳妥固定外，笔者医院对所有侧卧位、俯卧位或需变换体位者均实施医用贴膜封贴法，使气管导管充分固定。经近万例特殊体位手术患者（包括其他手术）应用均未发生气管导管滑脱现象。同时，特殊体位手术患者要特别注意眼睛和舌的保护，特别是经鼻腔插管患者，口腔内均应放置牙垫或纱布，以防舌外露引起咬伤。而对于胸椎肿瘤需开胸进行手术的患者，气管插管常采用经口双腔气管导管插管，导管开口需准确定位，以便单肺通气时手术野清晰，有利于手术操作。
2. 麻醉维持 脊柱肿瘤手术中麻醉维持多采用静吸复合麻醉，即吸入麻醉的同时，辅以阿片类镇痛药、镇静催眠药和肌松药，减少每种麻醉药的用量，减轻麻醉药对心血管的抑制。术中保持患者内环境充分稳定，预防其他并发症的发生。同时，可预先给予激素治疗，如地塞米松10～20 mg，以预防术中可能发生的变态反应、脂肪栓塞、喉头水肿等。
四、 术中麻醉管理和监测
（一） 循环系统管理
对于中小脊柱肿瘤手术可采用一般监测：心电图、间接或直接动脉压测定、失血量及周围循环监测。对于较大而复杂的手术则还应采用中心静脉压监测、肺小动脉嵌压及食管超声等监测。为减少术中出血，脊柱肿瘤手术的循环管理具有一定特殊性，主要可采取以下措施：
1. 控制性降压 控制性降压是在全身麻醉状态下，利用血管扩张药或加深麻醉药（吸入性麻醉药）达到控制性降低血压的方法，通常将收缩压降至80～90 mmHg或将平均动脉压（MAP）降至50～65 mmHg。合理的控制性降压可以减少术中失血量，有人认为可以减少约50%，而且比血液稀释更为有效。常用血管扩张药有硝酸甘油、硝普钠、钙通道阻滞剂等。钙通道阻滞剂不但具有降压的功效，而且还具有脏器的保护作用，特别是对心、肾的保护。如尼卡地平，具有起效快（1～5 min）、疗效高（显效率100%）、作用时间短、便于调节、不良反应小的特点，静脉滴注开始剂量每分钟2～ 6 μg/kg，尤其对于术前有心、肾功能不全和术中可能发生失血性休克的患者更具有应用适应证。
高血压患者的降压幅度以收缩压不超过其基础的30%为准，同时应在全面的循环监测下来调整降压幅度，在满足手术要求的前提下维持适当水平的血压。为使机体有足够的调整适应过程，降压过程不宜过快，若在降压过程中心电图发现有心肌缺血迹象，应立即提升血压保证患者安全。必须强调的是，保证控制性降压可控性和平稳的前提是适当的麻醉深度和足够的血容量。
2. 血液稀释 血液稀释通过以下代偿机制改善机体循环功能：① 增加心排血量和心脏指数；② 降低血液黏稠度能增加灌注和氧合；③ 氧离曲线右移使血红蛋白与氧亲和力下降，使组织从微循环中摄取更多的氧。
血液稀释包括：① 急性等容量血液稀释。在麻醉诱导后，同时输入等效量胶体或3倍的晶体，采血总量（V）=估计血容量（EBV）×（H0-Hf）/Hav，Hav= （H0+Hf）/2，H0为术前的血细胞比容（HCT），Hf为目标HCT，HCT的目标值为28%。急性极度等容血液稀释可将HCT降至20%左右。② 急性高容量血液稀释。在麻醉诱导后，同时以每分钟10～ 20 ml/kg的胶体或晶体胶体混合液输入。心肺功能减退患者应慎用。③ 改良的急性高容量血液稀释。先从静脉或动脉取血400～600 ml，采血时不进行快速补液稀释，在全麻诱导同时快速输入2～2.5倍于采血量的等效量胶体或晶体液。回输自体血时应注意后采的先输，先采的后输。
3. 自体血回输 自体血回输是以体腔积血或手术野渗血作为血源，经回收、抗凝、过滤、离心和洗涤等处理后，去除其中的组织碎片、污染物、血浆和蛋白，最终得到浓缩的红细胞回输给患者的方法。但肿瘤患者术中自体血回输应用，是否存在潜在肿瘤细胞的转移，产生不良预后尚有异议。为了尝试能安全运用于肿瘤患者，不增加术后肿瘤的复发和转移，可使用白细胞过滤器，或将回收的肿瘤患者血液用50Gy剂量射线照射。
4. 维持血流动力学稳定 脊柱肿瘤手术创伤大、出血多，术中应根据创伤的大小、部位、出血量多少合理选择输血、输液以保持血流动力学的稳定。对失血量≤20%，HCT＞35%的患者，仅输入平衡液即可；若失血量≤20%，HCT＜35%的患者，可按1∶1输入平衡液和胶体；失血量＞30%的患者，在输入平衡液和胶体的同时，需输入浓缩红细胞和血浆，平衡液和失血量的比例为3∶1，输血后的纠正目标为HCT＞30%，血红蛋白＞80 g/L，以保证全身脏器和组织细胞氧供及功能正常。此外，围手术期必须注意“第三间隙”体液的补充，补液量为每小时8 ml/kg，以保证机体内环境的稳定。
（二） 呼吸系统管理(https://www.daowen.com)
脊柱肿瘤术中的呼吸管理十分重要，需要的监测项目包括气道压、潮气量、分钟通气量、呼吸次数、吸入氧浓度、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和麻醉气体浓度。在术中应密切注意患者的呼吸情况，正确掌握麻醉深度，合理追加肌松药，若发现呼吸异常应及时处理。特别是特殊体位的手术或术中需变换体位，或者需使用双腔气管导管的患者，术中的呼吸管理尤为重要。必须注意气管导管的保护以防脱出。只要有体位变动，就应立即听两侧的呼吸音，避免气管导管过深或过浅。双腔气管导管应正确判断双肺的隔离情况，及时调整以确保在实施单肺通气的情况下双肺隔离良好。
（三） 酸碱及电解质监测
术中血气分析尤其是血乳酸监测对于脊柱肿瘤患者十分重要。正常动脉血乳酸值为0.3～ 1.5 mmol/L，静脉血乳酸值为1.8 mmol/L。血气结果和血乳酸水平不但反映全身组织器官是否发生缺血性无氧代谢，还可结合心脏指数、混合静脉血氧饱和度来判断全身组织器官缺血、缺氧的原因，从而制定合理的治疗方案，并正确判断治疗效果。
电解质监测中，血钾和血钙最为常用。术中应根据电解质监测的结果及时纠正，防止高钾和低钙给患者带来的各种并发症。其中心肌功能障碍问题应引起重视。① 代谢性酸中毒：ACD保养液库存血期限为10～14天，此时其pH值可下降至6.77，主要系红细胞分解和红细胞代谢产生乳酸和丙酮酸所致。若长时间低血压加大量输入库存血，必将加重代谢性酸中毒。pH值下降直接影响心肌有效收缩，所以术中应根据血气分析及时纠正代谢性酸中毒。 ② 枸橼酸中毒：并不是枸橼酸本身引起的中毒，而是枸橼酸和血清中游离钙结合，使血钙浓度降低，出现低血钙症的体征。③ 高血钾症：脊柱肿瘤手术中急性大出血所致失血性休克可引起肾上腺皮质功能亢进，肝糖原分解增加，使钾离子从肝内释放，血钾增高。高血钾可加重低血钙对心肌的抑制，引起心律失常甚至心跳停搏。此时要严密监测血气、电解质及心电图的变化。并适当补充钙剂，以恢复血钾、钙的比例，必要时给予胰岛素-葡萄糖治疗。
（四） 凝血功能监测
血小板计数、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（KPTT）、血浆纤维蛋白原（FIB）、纤维蛋白降解产物（FDP）等为脊柱肿瘤术中常用的凝血功能监测指标。通过监测指标分析，可以准确判断凝血功能异常和诊断DIC，并指导治疗。
（五） 体温监测
术中体温的保持同样十分重要，尤其在手术时间长、出血量大的患者。手术创面长时间暴露，大量输入液体和冷藏库存血均可引起体温下降。当体温＜300C时，可出现心律失常、血压下降，甚至心跳骤停。低体温还促使氧离曲线左移，低血钙和酸中毒加重，对钾离子敏感性增加，更易诱发心律失常。因此，对于输入的液体和库存血应事先加温或经过加温装置加温，还可使用水床和加温毯等装备对患者直接加温，避免低体温的发生。
（六） 肾功能监测
脊柱肿瘤术中的尿量观察非常重要，它是反映肾血流灌注的直接指标，同时通过综合分析可判断其他重要生命器官血流灌注的情况。围手术期的尿量每小时不能少于1.0 ml/kg。若每小时尿量少于 0.5 ml/kg，则提示少尿，存在低血容量和低血压，且全身组织器官灌注不足。而对于术中已纠正低血压、低血容量但尿量仍少的患者，应首先检查导尿管导入是否正确，有无因体位原因受压或打折。若无上述情况，同时尿相对密度（比重）降低，此时可行输液利尿试验：3～5分钟内静脉输注甘露醇12.5～25 g，如果尿量增加到每小时400 ml以上，表明肾功能良好，属于肾前性少尿；若无反应，可继续静脉输注甘露醇25 g加呋塞米100 mg；若再无反应，则应考虑发生急性肾功能衰竭。
五、 术后镇痛
脊柱肿瘤手术创伤大、有时为多切口手术，伤害刺激大。术后肌肉损伤引起肌肉痉挛、患者变换体位或其他原因均可导致疼痛剧烈；疼痛可引起心血管、肺及泌尿系统的一系列并发症。故术后镇痛非常必要。完善的术后镇痛能使患者早期活动，减少下肢血栓和肺栓塞的发生，促进胃肠功能的早期恢复。目前，术后静脉应用镇痛药（如阿片类药）为镇痛的最快途径，方法分为单次注射、连续输注和患者自控镇痛（PCA）。PCA的镇痛效果可靠，更容易维持最低有效镇痛浓度（MEAC），并可有效减少个体差异造成的影响。PCA的技术参数包括负荷剂量、单次给药剂量、锁定时间、最大给药剂量和连续背景输注剂量。
常用的镇痛药如下：
（1） 芬太尼：起效时间为1～5分钟，镇痛强度为吗啡的75～125倍，作用时间约30分钟，不良反应为有时引起胸壁肌肉僵直而影响通气，可致呼吸频率和心率减慢。
（2） 吗啡：起效时间为10～15分钟，消除半衰期为2～3小时，有较显著的呼吸抑制，可使平滑肌张力增加而引起尿潴留、便秘等，在患有支气管哮喘、上呼吸道梗阻、严重肝功能障碍的患者及婴幼儿中不宜使用。
（3） 曲马多：为部分阿片受体激动剂，无成瘾趋势，镇痛作用较弱，对呼吸抑制较吗啡为轻，不良反应多为出汗、恶心、呕吐。
（4） 舒芬太尼：为芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受体。其亲脂性约为芬太尼的2倍，更易通过血脑屏障，与血浆蛋白结合率较芬太尼高，而分布容积较芬太尼小。虽然其消除半衰期较芬太尼短，但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，因而不仅镇痛强度更大，而且作用持续时间也更长（约为芬太尼的2倍）。
（5） 喷他佐辛：是κ受体激动剂，也是μ受体拮抗剂。成瘾性小。皮下、肌内注射吸收迅速，肌注30分钟内生效，静注15分钟内生效。本品5～10 mg 的镇痛效力相当于哌替啶50～100 mg。t1/2为2.2～2.8小时。在肝脏代谢，用药8小时内80%以上经尿排泄。用于术后痛、内脏及癌性疼痛。
术后镇痛的不良反应主要为呼吸抑制、恶心、呕吐及循环功能抑制等。因此，术后镇痛需在医护人员和患者家属的严密观察下进行，一旦发生不良反应，应及时停止术后镇痛治疗并对症处理，防止更严重并发症的发生。
（朱秋峰 李永华 傅海龙）
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