第1节 术前管理
术前管理是围手术期管理的重要组成部分，细致周密的术前准备是手术得以成功的重要前提和保证。术前管理主要包括：对患者进行详细而全面的病史采集、体格检查以对患者病情有所了解；完善生化、影像学等检查对患者的疾病做出较为明确的诊断；对患者的各系统功能状态进行客观的评价；对患者的机能状态进行调整，以消除各种对手术的不利因素、增强机体对手术的耐受力；对患者进行必要的思想指导，使其在心理上对疾病有所了解、对手术有足够的思想准备；医生对手术所需器械进行准备等。
一、 术前一般准备
（一） 病史的采集和体格检查
1. 病史采集 这是医师对患者进行诊治的最初步骤，主要包括：
（1） 患者的年龄、性别、职业及生活习惯：根据肿瘤的流行病学特点，对于不同年龄阶段和性别可以初步确立肿瘤的大体性质。职业的不同和不良的生活习惯可使患者对某些肿瘤的易感性增高，有长期吸烟的患者，如脊柱继发肿瘤首先考虑肺癌的转移。
（2） 症状出现的时间，病情的演变：脊柱肿瘤的症状通常首先表现为脊柱的局部痛，最初为持续性隐痛，后逐渐加重；疼痛多有夜间加重的特性。如果肿瘤影响到脊髓或神经根，则可出现相应的脊髓或神经症状，表现出肢体的感觉和（或）运动 障碍。
（3） 既往的治疗方法及疗效：通过既往治疗情况，为我们对疾病的诊断和治疗提供重要的信息，提高诊治效率、避免一些不必要的重复检查，尤其是曾进行细胞学或组织学检查患者。
（4） 患者的全身情况：对于一些恶性肿瘤患者，主诉乏力、消瘦等表现，但这些表现通常不具有特异性，需要和局部症状相结合加以考虑，但良性肿瘤患者全身情况改变通常并不明显。
（5） 既往病史：通过对既往史的了解，可以获得疾病的相关信息，排除一些疾病等。在采集病史的过程中应全面翔实。
2. 体格检查 此为病史收集的一个方面。任何患者入院后均应进行全面的体格检查，一个细致的专科体检可以对脊柱肿瘤的部位、范围、神经及脊髓损伤的程度及预后做出初步判断与评价。脊柱肿瘤的体格检查主要包括：全身一般状况，局部及全身淋巴结有无肿大，肢体的感觉、运动、反射情况，大小便功能及自主神经功能状态，肿瘤所在的部位、大小、质地与周围组织的关系等。
（二） 影像学检查
1. X线片检查 所有脊柱肿瘤患者均需常规摄正、侧位片，必要时还需要拍摄特殊体位的X线片，以明确病变的部位、范围，肿瘤病灶数量、密度（单发或多发、成骨性或溶骨性改变等）、与周围组织的关系等基本信息。对于椎管内外的脊柱肿瘤，还需要拍左右斜位片，以便明确椎间孔的受累情况。此外，胸部X线片除了可以初步了解肺部基本情况外，还可以了解有无肺部肿瘤的存在。
2. CT检查 CT检查较X线检查具有更高的分辨率，能对脊柱肿瘤的横断面进行扫描。其对脊柱肿瘤软组织侵犯范围的显示不如MRI灵敏，但对脊柱骨性结构的改变、成骨性肿瘤的表现以及一些钙化灶的显示具有明显的优势。增强CT能较好地显示肿瘤的血运，以及肿瘤与主要血管的关系。
3. MRI检查 能很好地显示脊柱肿瘤的大小、范围、组织的对比及与周围组织的关系等情况。增强后的MRI能更好地显示肿瘤组织中心血供情况，并与肿瘤周围的水肿反应区形成对比，故已成为评价脊柱及周围软组织肿瘤的首选方法。为获得较为全面的资料，所有脊柱肿瘤的MRI检查应包括三维图像，即横切面、矢状面及冠状面，三者缺一 不可。
4. 放射性核素骨扫描 可以发现较小、较深的病变，了解孤立或多发性骨病灶的部位和范围，是脊柱肿瘤早期发现的一种重要手段，临床上常用的核素标记物为锝-99m-亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）。
5. PET-CT 这是一种全身性的检查方法，利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂，通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化，从而为临床提供疾病的生物代谢信息，既可以准确地进行解剖定位，又不受肿瘤位置、大小等信息的影响，能够比较准确地评估检查结果，为临床检查肿瘤的治疗效果，判断是否出现复发和转移提供了有力 依据。
6. DSA 一种有创检查方法，是将插管、造影及计算机技术三者相结合，能清晰地显示肿瘤供应血管的分布情况，有助于初步判断肿瘤的性质。在手术之前，通过DSA对肿瘤的主要供应血管进行栓塞，可以有效减少手术过程中的出血，降低手术风险。
7. 超声检查 是一种相当普及的、可重复的、无创检查方法。通过对肿瘤部位的超声检查，可以初步了解脊柱软组织部位肿瘤的大小和质地。但对于骨性结构肿瘤，超声检查显像欠佳。在术前的超声检查项目上，所有患者除常规的肝、胆、脾、胰、肾、膀胱外，还应包括甲状腺，男性患者还应检查前列腺，女性患者应包括乳腺、子宫及其附件等，可以发现一些原发和转移病灶。
（三） 实验室检查
1. 三大常规检查 包括血、尿、粪常规检查。这是了解人体身体状况最为基本的检查项目，是必不可少的。在血的检查项目中，现在还常规包括血型（ABO血型、Rh血型等）的鉴定。
2. 血的生化检测 通过生化检查，可了解脊柱肿瘤患者内环境的维持情况，血液中Na+、K+、Ca2+、Cl-、HCO-3等离子浓度是维持人体神经电生理的基础，这些离子浓度在术前发现异常，须及时纠正。
3. 肝功能及肝炎免疫学检查 了解肝脏转氨酶、清蛋白（白蛋白）、球蛋白含量及比值、胆红素含量等代谢情况，对于异常指标必需术前进行相应调整和纠正。肝炎病毒的检测，可检出肝炎存在与否及其传染性，以便于术前行保肝措施、手术顺序的安排、器械的消毒和术后的处理。
4. 肾功能 常规检测血中的尿素氮、肌酐，肾脏病史患者应行内生肌酐清除率的检测。
5. 肺功能、血气分析 这两项检查可以反映脊柱肿瘤患者肺部通气功能和气道阻力状态、内环境的变化，是判断手术耐受能力的重要指标。对于年龄较大（＞60岁）、身体肥胖或消瘦、肺部转移瘤、体能状态较差及体形特殊（如侏儒、发育畸形等）的患者应术前常规进行检查。
6. 凝血功能检查 肿瘤患者手术之前通常呈现出血液的高凝状态，但在一些体能消耗明显的患者却表现低凝状态。因此在术前应常规检查以便进行适当调整，主要包括：D-二聚体的含量、血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶时间（TT），有其他疾病或有出血倾向者还应作其他相应的特殊检查。
7. 蛋白电泳 通过蛋白电泳可以了解体内血清中的蛋白组成，其中M蛋白的电泳鉴定对浆细胞瘤的诊断具有重要意义。
（四） 心电图及心脏彩超检查
术前的心电图是不可缺少的，通过对心脏各个导联的描计可以了解心脏的电生理活动状态。对于老年人，尤其是心电图有异常患者，应常规行心脏彩超检查，了解心肌供血和瓣膜功能状态，为术中、术后的管理提供指导。
（五） 特殊检查
1. 细胞及组织学检查 采用穿刺抽吸的细胞学检查，对脊柱骨髓源性肿瘤、转移癌、恶性淋巴瘤及细胞成分相对丰富的肿瘤检查阳性率较高，对于纤维瘤等质地较韧的实质性肿瘤阳性率较低，而对于这部分患者，必要时可进行切开活检的组织学检查。通过该项检查，可以指导临床制定规范的手术设计和相应的治疗方案。
2. 酶免疫学检查 它是利用抗原、抗体的特异性反应的特点进行检测的一种手段，可以对肿瘤的性质、来源进行一定程度的了解，相对特异性较高。同时在脊柱肿瘤中碱性磷酸酶（ALP）、乳酸脱氢酶（LDH）的血清水平可以作为评估患者对治疗的反应和预后的重要指标。
二、 术前的全身准备
脊柱肿瘤手术的特点是创伤相对较大、技术复杂、持续时间长，术中、术后对患者的身体机能状况必将产生一定的影响。因此，在术前作全面的检查和准备是必需的。对于一些机能状态欠佳、手术耐受性较差的患者应进行必要的调整，以使其能耐受手术，减少或避免术中、术后并发症的发生。
（一） 改善营养状况
脊柱肿瘤患者中，除早期发现的原发性肿瘤外，转移性肿瘤或症状明显的中晚期恶性肿瘤患者均存在程度不等的营养不良。其主要原因在于：① 肿瘤患者的能量代谢加快，消耗增加。② 由于疼痛或原发疾病等因素而摄入能量减少，出现摄入量少、消耗量增加的氮负平衡状态。营养不良的患者，对麻醉、失血、低血压等的耐受能力将会降低，血浆蛋白低时患者的抗感染能力低下，创面愈合慢，易出现创面或全身感染等。术前应增加蛋白质、糖等的摄入量，纠正氮负平衡，使患者的机能、营养状态得到改善，待具有良好的耐受性后再实施手术。
（二） 维护心脏功能
心脏的功能状态是手术前最需要考虑的因素之一。据统计：心脏病患者施行手术的死亡率是无心脏病患者的2.8倍，心肌梗死的病死率不低于25%（3个月内手术者再发率＞25%，6个月后手术再发率≤6%），不稳定型心绞痛的手术危险性同心肌梗死，任何瓣膜病变产生充血性心力衰竭的危险性＞20%。同时，心功能不全患者手术风险也较大，心律失常的患者除窦性或房性期前收缩外，凡室性期前收缩＞5次/分者，均可增加围手术期心源性死亡的危险性。
术前准备：
（1） 心肌梗死发作在6个月以内且心电图呈现不稳定性缺血改变的患者应尽可能不施行脊柱肿瘤的择期手术；发作在6个月以上者，只要没有心绞痛发作，可以在监护下施行手术。
（2） 心功能不全的患者术前应纠正水、电解质失调及酸碱平衡，纠正贫血以改善机体的携氧能力。
（3） 纠正和处理心律失常：偶发房性、室性期前收缩，仅需密切观察病情而不需作特殊处理；室性心动过速、频发室性期前收缩及短阵室性心动过速首选利多卡因控制室率；室上性心动过速首选维拉帕米（异搏定）或普萘洛尔（心得安）；心房纤颤伴有心率增快在100次/分以上者，用西地兰或普萘洛尔，将心率尽可能控制在100次/分以下；Ⅰ度房室传导阻滞（或伴）右束支传导阻滞一般不影响手术；老年冠心病患者，心率在50次/分钟以下，术前可皮下注射阿托品以提高心率。对于阿托品试验阳性患者，最好在手术前放置心脏临时起搏器，以防止术中出现心跳骤停等情况。
（三） 呼吸系统准备
脊柱肿瘤手术一般均采用气管插管全身麻醉，手术创伤大且时间长，部分胸椎肿瘤患者需要开胸进行手术，故对呼吸系统状态有较高的要求。对于年龄较大、身体肥胖或极为消瘦、肺部转移、体形特殊等患者应术前常规进行肺功能测定及血气分析，以了解患者的呼吸功能及代偿储备能力，根据监测指标可以对肺功能状态作出客观的评价（表14-1），判断其能否承受手术创伤，有助于预测术后肺部并发症的发生，减少因肺部并发症而导致的死亡。
表14—1 肺功能测定的指标及肺功能不全的分级
VC：肺活量；FEV1：1秒钟内气体呼出量；MVV：最大通气量；SaO2：氧饱和度；PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉血二氧化碳分压
肺功能不全患者的手术耐受性要根据具体手术方式等来决定。通常情况下，MVV为预计值70%以上时手术可以正常进行；50%～69%时应严格考虑手术的实施，尽量选择保守的方法；在＜50%时不宜手术，可视为手术的禁忌证。
注意事项：① 术前患有支气管炎、支气管痉挛及哮喘的患者，应通过给予抗生素、雾化吸入、袪痰及支持治疗，达到相对满意的呼吸功能状态后再进行手术，一般需要在手术2周前进行准备。② 戒烟。术前2～3周戒烟能减少气道分泌物、改善通气量。③ 经常有哮喘发作的患者，可给予地塞米松以减轻支气管黏膜水肿。④ 慢性肺气肿、呼吸功能障碍者，鼓励患者作咳嗽和深呼吸练习，以增加其肺通气量。
（四） 糖尿病患者的准备
糖尿病患者一般对手术的耐受力均较差，机体免疫力低下，手术创面发生感染的概率较大且创面愈合慢。这类患者，术中、术后由于交感神经系统兴奋，胰腺α受体兴奋性增加，胰岛素分泌减少，同时由于创伤的应激反应，导致肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素和皮质醇等分泌增高，使糖异生加速，蛋白质分解加快，脂肪动员增加等因素，导致术后血糖增高，诱发酮症酸中毒等多种严重并发症，故术前应适当控制血糖，将血糖维持在5.6～11.2 mmol/L，纠正水、电解质代谢紊乱和酸中毒，改善营养状况。糖尿病患者对低血糖的耐受性降低，极易出现低血糖反应，出现心慌、胸闷、乏力等表现，故应同时注意糖尿病患者的血糖水平不能过低。(https://www.daowen.com)
糖尿病患者的术中、术后血糖控制均应采用胰岛素，连续监测血糖、尿糖水平。根据经验，术后尿糖水平如为++++、+++、++分别给予15、10、 5 U的胰岛素，尿液酮体阳性时胰岛素用量增加5 U。在进行能量的补充时，一般葡萄糖与胰岛素的使用比例为（4～6） ∶ 1。
（五） 肝脏疾病患者的准备
肝脏是人体能量代谢最为重要的脏器，人体内的生物合成、分解、解毒等机能主要是在肝脏进行。术中用药、手术应激的高代谢状态、大量输血等必然增加肝脏的负担。另外，低氧血症、循环衰竭等可引起肝功能的进一步损害，严重者可以导致爆发性肝衰竭，这种情况下病死率将达到70%～90%。因此，术前应对肝脏功能进行检查，通过监测指标来判断其手术耐受力。
临床上，肝脏功能的轻度损害，一般不影响脊柱肿瘤手术的耐受力；肝功能损害较严重或失代偿者，手术耐受力会明显降低，必须经过较长时间的保肝治疗，使肝糖原的储备量增加，全身情况改善，方可施行择期手术；有明显的腹腔积液、黄疸、营养不良者，应视为手术的禁忌证。对于肝功能欠佳的患者，术中、术后应避免使用损害肝功能的药物。
处理上要注意：① 补充足够的热量和多种维生素、微量元素。② 适量补充新鲜全血、新鲜血浆、清蛋白及凝血因子。③ 采用一些肝细胞活性药物，以促进肝细胞的再生。④ 有腹腔积液、胸腔积液的患者，应注意低盐饮食，限制水分摄入，必要时可适当应用利尿剂或醛固酮等，以减轻水肿和减少稀释性低钠血症的发生等。
（六） 肾脏疾病患者的准备
肾脏是调节人体水盐代谢的重要脏器，也是药物排泄的重要通道。在脊柱肿瘤手术应激条件下，交感神经兴奋，激活肾素-血管紧张素系统，使肾小球出球小动脉扩张等，引起肾小球滤过率下降；以及肾血流灌注不足及肾毒性损害使肾功能迅速下降，易导致急性肾功能衰竭。因此，凡需进行手术的患者，术前均应进行肾功能的检查，以明确肾功能状态以及肾功能损害的程度。24小时内生肌酐清除率和血尿素氮、肌酐的测定值是临床上用来作为肾脏功能状况的常用判断指标（表14-2）。轻度肾功能损害者，一般均能耐受脊柱肿瘤的手术治疗；中度肾功能损害，经过适当的内科治疗后，亦能较好地耐受一般的脊柱肿瘤手术；重度损害者，在有效的透析治疗的保护下，仍能相当安全地耐受手术，但在缺乏有效的透析治疗条件情况下，手术应尽可能避免进行。
表14—2 肾功能损害程度标准
对肾功能有损害患者，术前处理上应注意： ① 不能使用有肾损害的药物，尽可能避免使用经肾排泄的药物。② 对重度肾功能损坏者，应给予低蛋白饮食，蛋白质以动物蛋白为主。③ 纠正水、电解质平衡失调。④ 纠正血容量，改善微循环等。
（七） 血液性系统准备
脊柱肿瘤患者血液系统有不同程度功能变化，况且有些脊柱肿瘤本身就来源于血液系统的病变，尤其术前已经接受了放疗和化疗的患者，出现血液系统的改变将不可避免。术前应对血液系统的情况进行细致的检查，对血液成分的任何改变及凝血功能均应有所了解。
由于肿瘤因子的存在、组织因子的改变及肿瘤侵犯血管系统，均可引起内皮损伤，激活内源性凝血系统等因素作用，部分患者的血液呈现出高凝状态。对于这类患者，手术之前加以注意即可，不必做特殊的处理（除非有DIC的表现出现）。但在某些慢性体能消耗严重的患者，由于凝血因子的消耗及血小板生成的减少等而呈现出低凝状态，术前应补充适量的新鲜血浆，必要时需补充凝血因子或血小板悬液；有出血征象者可给予止血剂控制。先天性凝血因子缺乏的患者，特异性的对症处理是必不可少的。
由于肿瘤的消耗和营养摄入的减少，贫血是肿瘤患者常见的伴发症状。贫血直接关系到创面的恢复和氧分的运输，术前的少量、多次输血是较为合适的处理方法。对于因放疗或其他原因而导致的白细胞减少，术前需提高白细胞数量，尽可能将白细胞升到合适的水准［（5～7）×1012/L］，这样可以减少术后发生感染的机会。
（八） 高血压的处理
部分中老年脊柱肿瘤患者常合并高血压病，而高血压将不同程度地增加手术的风险性。对原发性高血压患者，血压＜160/95 mmHg，且无心、脑、肾等并发症的，其对手术造成的损害相对较小，不必进行特殊的处理。但在术前、术中避免使用升压药，进行术前常规准备时不宜使用阿托品这一类的药物。对于血压在160/95 mmHg以上的患者，应进行必要的降压处理，将血压控制在140/90 mmHg以下，但不必强求将血压控制过低，否则患者会出现脑供血不足的临床表现。对于发现患者为继发性高血压者，则需要针对原发疾病进行相应的处理（如心源性、肾源性或肾上腺源性等），通常情况下在原发病处理后血压均可以得到控制。对于所有高血压患者，在进行手术之前，既往所进行的降压治疗应常规进行，一直保持到手术当天。
三、 心理反应和准备
脊柱肿瘤手术是一个较为特殊的外科领域，具有高难度、高风险的特点。术前患者及其家属需要考虑治疗的风险、经济费用及预后等情况，主管医师对患者的病情、术前准备、手术设计、术中与术后管理以及手术器械的使用等都要有足够的思想准备，尽可能避免由于术前准备不足而导致的不必要的后果和纠纷。这就意味着在围手术期过程中，医师、患者及其家属（医疗行为中的两大主体）均需要经过一系列复杂的心理反应并作出相应的选择。
（一） 术前的心理反应
手术是为解除患者的病痛而进行，但手术同样会给患者带来一些痛苦，尤其是脊柱肿瘤手术。所以，在手术之前，患者及其家属往往会产生一系列心理反应，主要包括：
1. 对手术风险的担心 任何手术都有一定的风险，只是产生风险的概率和程度不同而已。脊柱肿瘤手术由于要尽可能将肿瘤切除，手术的范围将较常规脊柱手术明显扩大，手术的难度明显增加，风险系数亦增加。多年来脊柱肿瘤一直是骨科手术的相对禁区，正因为如此，出于对手术风险的考虑，术前患者及其家属都会产生较为复杂的心理反应。瘫痪是所有手术患者最为担心的，而脊柱肿瘤正是在中枢神经-脊髓周围手术，术中的机械操作及血液供应的影响均可能导致脊髓损伤。鉴于此，术前的风险担心是正常的，作为医生，应加以疏导。
2. 对手术效果的担忧 手术的目的是解除患者的病痛。任何手术都有好转（或治愈）、无明显变化及病情加重三种结局，患者及其家属都要坦然地面对这三种结局。而手术的效果不仅包括手术本身，还应包括手术以后的治疗效果。恶性肿瘤的生物学特性意味着术后病灶有较高复发率和转移的可能性，出于对疗效的考虑，患者及其家属术前常常会陷入进退维谷的境地。
（二） 心理准备
无论是患者及其家属，还是医师，手术之前出现各种心理反应是正常的，重要的是作为医护人员，要如何去正确引导和对待这些反应。根据笔者的经验，主要在于以下几个方面：
1. 病情的适当告知 患者的知情权在新的《医疗事故处理条例》中已有明确规定，就是要求医师要将患者的病情予以告知，并且将手术方式、预后的可能结果一并让患者及其家属知晓。这样一方面提高了对医师的要求，要求医师手术之前对病情进行认真的考虑，对可能出现的情况进行仔细分析；另一方面是病情的告知，增加了患者及其家属的心理承受负担。作为一种高难度、高风险的手术，发生意外的可能性相对较高，病情的告知更显得重要，但是这种告知一定要讲究方式，如果方式适当，不仅可以让患者愉快地接受手术，而且可以大大减少手术后的医疗纠纷。当然，对于心理承受能力相当脆弱的患者，在其委托代理人完全知晓病情并有文字记录的前提下，对患者本人病情善意的隐瞒是可以接受的。
2. 建立良好的医患关系 医患关系是指医生和患者双方之间的关系，这种关系是患者的疾病能否获得良好的诊治和医师能否顺利进行治疗的基础。一般来说，患者情绪较为悲观，心理上较为脆弱，医师的救治成了他生存的支柱，建立、获得良好的医患关系成了患者最迫切的需求。一个良好的医患关系可以使患者能够正视疾病、接受治疗、树立战胜疾病的勇气和信心，避免一些医疗纠纷的发生。当然，良好医患关系的建立需要医护人员尊重、理解患者，通过亲切和蔼的态度，礼貌的言行、举止等表现出对患者疾苦的同情、关心和体贴，对患者表现出来的反常情绪予以充分的理解并给予适当的心理疏导。
3. 充分的术前准备 术前医师同样承受着很大的心理负担，需要进行很多的心理准备。这不仅仅是医师害怕医疗事故的出现，更主要的是医师的职业道德迫使他去考虑如何为患者提供最好的医疗服务。医师术前准备的充分与否对手术的顺利进行是至关重要的，相当部分术中意外情况，从根本上讲是准备不充分的结果，对可能出现的情况没有给予足够的重视。充分的术前准备主要包括：① 对患者的病情资料作全面、细致的了解，认真加以分析、研究，选择较为合理、有效的治疗方案。② 对于术中、术后可能遇到的困难、并发症要有充分的考虑。③ 有条不紊地术前病情交代并完善术前的各种审批、签字手续。④ 对手术预后要有充分的 评估。
4. 良好的医师形象 这可以增加患者对医师的信任和信心。从某种程度上讲，良好的医师形象本身就是一种心理上的治疗。
肿瘤并非是局限性的疾病，而是全身性疾病，心理治疗在肿瘤治疗中所起的作用同样是非常重要的。因此，妥善的围手术期心理准备已成为外科治疗的一个重要环节，也是当今医学发展的一个不容忽视的领域。
四、 生理准备
（一） 排便训练
脊柱肿瘤术后患者常需要卧床，排大小便亦需在床上进行。排便一方面受腰骶部神经的支配，另一方面又受中枢神经系统-大脑的调节。在术前应进行床上排便的环境适应性训练。通常在手术前至少3天就应开始进行。
（二） 体位训练
不同节段脊柱肿瘤手术通常需要不同的体位，为避免体位对手术治疗产生不利的影响，术前需要进行特殊的体位适应性训练。如脊柱肿瘤后路手术患者通常需采用俯卧位，对体质相对正常的人来说，俯卧位并不能对他们的身体产生明显的不良影响，但对于体形肥胖，慢性支气管炎、肺气肿等肺部疾病，年龄较大等患者来说，俯卧位时将对肺部通气能力产生明显影响，形成机械性通气功能障碍，影响手术的进行。对于这些患者，术前必须加以锻炼以适应术中的体位要求。其锻炼方法为：在病床上取俯卧位，头偏向一侧，最初为20～30分钟/次，以后逐渐增加，直至能够达到2～3小时/次。对于枕颈部手术、颈椎肿瘤后路手术患者，应进行俯卧位石膏床训练。
（三） 气管推移训练
颈椎的气管推移训练是颈椎前路手术所必须进行的常规训练，对颈椎肿瘤患者，如果需要采取颈椎前路肿瘤切除术，气管推移训练同样重要。其目的为避免气管、食管在术中牵拉损伤，减轻术后患者咽喉部及食管的不适症状。气管推移训练一般在手术前3～5天开始进行，最初每次持续时间10～20分钟，6～8次/天，以后推移持续时间逐渐延长至每次40～60分钟，3～5次/天；如患者体形较胖、颈部粗短者，气管、食管推移训练应适当加强。为获得较好的推移训练效果，要求气管、食管的推移应越过颈部中线。
（四） 颅骨牵引
颈椎肿瘤，尤其是上颈椎肿瘤患者，由于肿瘤对颈椎骨性结构的破坏，颈椎继发不稳，出现斜颈或鹅颈畸形等情况下，术前给予适当重量的颅骨牵引是合适的，这样可以使颈部痉挛的肌肉放松，促进颈椎结构位置的纠正和恢复，维持颈椎相对稳定，防止继发性颈髓损害。其牵引的重量为1.5～3 kg，维持的时间为1周左右。
（五） 肠道准备
在胸腰段肿瘤、腰椎肿瘤及骶骨肿瘤等患者需要采取前方入路、侧前方入路或前后联合入路手术，患者需进行肠道准备。其主要目的是：① 避免肠道内积气或其他内容物对手术操作形成影响。② 降低术后腹胀和肠麻痹的发生率。
肠道准备的主要措施包括：手术前2日开始进流质，手术前1日晚进行灌肠，术晨再灌肠一次，尽可能做到清洁灌肠。
五、 特殊准备
脊柱肿瘤在进行常规的准备之外，通常还需要进行一些与肿瘤手术相关的特殊准备。
（一） 冷冻切片的联系
冷冻切片病理检查是通过快速冷冻切片的方法对肿瘤组织进行组织学鉴定。它具有快速的优点，且可以获得初步的结论，可以在肿瘤手术的过程中对所进行手术的脊柱肿瘤性质进行初步的鉴定，从而指导手术的下一步进行方法。现在，冷冻切片已成为脊柱肿瘤术中常规实施的项目。
（二） 术前抗肿瘤药物的应用
对于一些化疗敏感的脊柱恶性肿瘤（如骨肉瘤、Ewing肉瘤、恶性淋巴瘤等）患者，术前正规的辅助化疗可以缩小肿瘤的体积，杀灭微小的转移病灶，减少术中病灶转移和扩散蔓延的概率，便于术中病灶的切除。通常情况下，正规化疗2个疗程后观察肿瘤的大小、周围组织水肿反应带的改善 情况。
（三） 术前DSA栓塞及球囊导管的放置
血供丰富是脊柱恶性肿瘤的特点，为减少术中出血、缩短手术时间，手术之前通过DSA检查明确肿瘤的供血情况，并对供应血管进行栓塞已成为胸椎、腰椎及骶椎肿瘤的常规措施。临床研究证实，血管栓塞以后能够显著减少术中的出血。目前血管栓塞所使用的材料包括明胶海绵颗粒、PVA颗粒、无水乙醇及弹簧栓等，其中明胶海绵颗粒最为常用，但由于其具有可吸收的特性，栓塞72小时以后有血管再通的可能，故临床上要求栓塞后3日内手术，尽可能在手术前1日或当日使用。
通过DSA栓塞能够减少手术中的出血，但对于体积巨大、血供丰富的下腰椎及骶椎、骨盆肿瘤来说，这种方式还不能满足手术的需要；大血管的金属弹簧栓的栓塞易于产生较为严重的并发症。鉴于此，近年来临床上使用球囊导管暂时阻断腹主动脉技术已成为这类手术的重要措施，它能显著减少术中的出血量，且这种方法具有操作简单、安全可靠、创伤较小的优点。