第2节 术中管理
手术治疗是脊柱肿瘤外科的中心环节，一切术前准备、术后处理都是为了保证手术治疗成功。术中管理是围手术期最为重要的组成部分。
一、 术中体位
为了能够使术野充分暴露，便于手术操作，尽量减小对呼吸、循环等系统的影响，保证患者的生命安全，手术之前需要根据手术的具体要求将患者安置于特定的体位。这是手术前的常规准备步骤。脊柱肿瘤患者手术体位的放置将依据患者肿瘤的部位及手术方式而定。
（一） 颈椎肿瘤手术体位
一般情况下的颈椎肿瘤患者的体位要求与颈椎病的手术体位要求基本相似。前路手术采用仰卧位，只是颈椎肿瘤手术暴露较广，后仰可能会更大一些。后路手术则采用俯卧位，俯卧位时应在头架或在石膏床上进行。
（二） 胸椎肿瘤手术体位
胸椎附件肿瘤和（或）椎管内肿瘤一般采取后路手术，常规采用俯卧位，胸部放置“八”字垫；对于椎体肿瘤，则根据手术医师的习惯及椎体水平不同而采取不同的体位。第1、2胸椎体肿瘤切除术可采用低位颈椎前路或经胸骨柄入路，患者取仰卧位；第3～12胸椎体等前方肿瘤手术可采用侧前方入路，术中采用侧卧位。由于手术操作技术的进步，现在对椎体前方的肿瘤，采用单一后外侧入路基本能够做到肿瘤的整体切除。
（三） 腰椎肿瘤手术体位
腰椎椎体、附件及椎管内肿瘤一般采取后路手术。常规采用俯卧位，下方不必采用弓形架，而以“八”字垫为好，以避免腹部压力的增高而增加术中的出血。腰椎前方肿瘤巨大或与前方组织有粘连时，则需要采用前方入路，此时需要采用仰卧位。部分需要采取侧前方入路手术的患者则应采用侧卧位。
（四） 骶椎肿瘤手术体位
骶骨肿瘤手术由于其位置深、出血量较大而增加了手术的难度。体积较小、位于椎体前方的肿瘤，前路手术就可以完成肿瘤的切除，仰卧位即可。既往对于体积较大的骶骨肿瘤，通常需要采用前后联合入路的手术方式，则需要仰卧位和俯卧位交替进行。现在由于DSA和腹主动脉球囊阻断技术的应用，单一后路完全可以达到肿瘤切除的目的，即采用单一俯卧位即可。
二、 术中重要监测指标的掌握和处理
（一） 心率和心律
心率和心律是术中反映心脏功能及循环状态方面的重要指标。患者的心率在手术过程中可出现一定的波动，这是身体的一种适应性代偿反应，是由于术中麻醉等药物的使用、血容量的改变及手术刺激等因素作用的结果。但这种波动要有限度，一般情况下心率应小于120次/分，如大于120次/分甚至达到160次/分将会给血液循环产生明显影响。心律的异常改变多见于一些年龄较大和（或）既往心脏功能存在不同程度异常的患者，尤其多见于手术中输液过多、过快或药物使用量较大的情况下。对于这类患者，手术之前一定要关注心脏功能，术中要避免过快、过多输液。术中一旦出现异常情况应及时进行相关的处理，纠正心率和（或）心律 失常。
（二） 血压
血压的变化是血容量、血管状态及心脏功能等因素的综合表现。术中血压的监测包括无创和有创监测两种方式。无创血压往往不够精确，有创血压相对直接而精确。目前在脊柱肿瘤手术过程中一般同时采用这两种监测以相互补充。肿瘤手术过程中，血容量的变化和由此而导致的血压改变通常是能够预计的，术中可以通过输血、输液和药物应用，维持相对合适的血压。血压过低和过高均需要避免，过低的血压有导致脑梗死的风险。
值得注意的是，在手术过程中一旦出现不明原因的血压下降，同时输血、输液效果不明显时，应考虑到过敏性休克的可能性。由于在过敏状态下，患者全身的毛细血管处于扩张状态，组织液渗出量较大，患者可以很快出现休克、死亡。患者的典型表现之一是常出现皮肤片状斑丘疹。过敏性休克处理上主要是采用补液，给予肾上腺素、糖皮质激素等进行抗过敏治疗。(https://www.daowen.com)
（三） 氧饱和度
氧饱和度显示了血液中氧合血红蛋白的含量，反应肺部的换气功能状况。足够的氧饱和度是满足身体重要脏器代谢的基本条件，术中需要加以注意。术中出现氧饱和度的持续下降需要特别加以注意。其病理生理多为肺间质水肿，肺部弥散功能异常，顺应性下降，气管的气道阻力增加。术中氧饱和度下降的主要原因常是手术过程中输血、输液过多，或出现过敏性休克等。其中过敏性休克尤为危险。输血、输液过多时可以进行利尿、限制入量等加以纠正。
（四） 尿量
尿量是反映肾功能和血容量变化的重要指标，尿量的减少意味着术中血容量不足，需要适当补充。
三、 术中出血的处理
脊柱肿瘤手术术中出血相对较多，其原因为：① 大多数瘤体组织血供丰富。② 手术暴露的范围大、时间较长。③ 肿瘤患者一般存在不同程度的凝血功能障碍等因素。
术中出血的控制是肿瘤手术能否成功的一个关键因素。根据临床工作经验，在肿瘤的切除手术过程中需要注意：① 脊柱肿瘤手术应从周围正常组织及正常节段向肿瘤节段分离，不要在周围条件未准备好的情况下就开始进行肿瘤切除。② 肿瘤的切除过程中要注意及时止血，最为常用的是止血棉、止血纱布，同时配合双极电凝的使用。③ 控制性降压，术中将收缩压降低到80～90 mmHg时可以明显减少术中的出血及渗血，但应注意术中控制性降压不能降得太低，否则会影响重要脏器的血供。有研究表明，抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸（TXA）的应用可以降低创伤及外科手术出血量，减少输血率，降低因出血导致的死亡率。
（一） 术中输血的管理
术中输血的管理通常是由麻醉师来完成。但在术中出血量较大的情况下，手术医师应协同麻醉师共同进行输血的管理，正确掌握输血时机和成分。
一般而言，脊柱肿瘤手术在手术入路的显露阶段出血量通常是较少的。主要的术中出血出现在脊柱肿瘤的切除过程中，通常要达到1 000 ml以上，部分甚至可以达到3 000 ml以上，此时需要通过输血来补充血容量。手术医师应在切除肿瘤之前通知麻醉医师做好一切必要的准备工作。输血应做到红细胞悬液和血浆搭配使用，由于新鲜血浆能够提供多种凝血因子，肿瘤手术中血浆的使用量可能相对较大；红细胞悬液的使用只要保持患者的血细胞比容不低于30%即可。为避免低钙血症的发生，在输血过程中应适当补充葡萄碳酸钙。
（二） 溶血反应
溶血反应是输入血型不符的血液所致的严重并发症，其表现为手术中出现无诱因的血压下降、手术区广泛渗血以及出现血红蛋白尿。其处理原则为：立即停止输血，重新核对血型，将剩余的血液送血库重新作血型鉴定和交叉配合试验。一旦证实为溶血反应，即停止手术，迅速纠正休克，加速游离血红蛋白排出，维护肾功能。血压偏低时，可输注小量多巴胺；输注5%碳酸氢钠以碱化尿液，维持尿液pH在8.0左右，尽可能避免血红蛋白在尿液中结晶；在充分补液的基础上，静脉输注甘露醇或呋塞米（速尿），以大量利尿。对有严重溶血反应的患者，可采取换血疗法。
四、 激素的使用
激素在脊柱肿瘤手术中使用的目的是减轻手术操作对脊髓、神经根的干扰或刺激，防止继发性脊髓损害。手术中使用激素的时机一般为脊髓减压开始的时候。现在最多使用的激素是甲泼尼龙，这个药物的不良反应小、代谢周期短，易于控制。但在使用该药之前要使用奥美拉唑（洛赛克）等胃黏膜保护剂，以防止应激性溃疡的发生，尤其是既往有胃溃疡病史的患者。
五、 术中化疗药物的应用
一些恶性程度相对较高的脊柱原发性或转移性肿瘤的手术中，为了减少手术中肿瘤细胞脱落对手术野的污染、减少手术区域肿瘤细胞的残存，通常在手术切口关闭之前用蒸馏水、化疗药浸泡手术野，利用蒸馏水的低张力使肿瘤细胞破坏。有文献报道，蒸馏水浸泡3～5分钟后可以杀灭大部分肿瘤细胞。局部使用化疗药，可以更直接使抗肿瘤药物与肿瘤细胞接触，发挥良好的疗效。常用的药物为：环磷酰胺、氨甲蝶呤、顺铂及多柔比星等，其中在脊柱肿瘤中以顺铂更为常用。