第3节 术后管理
一、 术后常规治疗
（一） 抗感染
脊柱肿瘤手术一般为限期的Ⅱ类手术，术后感染的概率相对较小。但由于脊柱肿瘤手术创伤较大、时间长，且肿瘤患者尤其是接受过放疗、化疗的患者免疫力低下，发生感染的可能性相对增高，同时一旦出现感染常常就比较严重。因此术后应常规应用抗生素以预防感染。通常情况下采用头孢二代预防性抗感染治疗，对一些特殊体质或疑有感染的患者，术后应根据具体情况选择合适的抗生素。
（二） 止血
脊柱肿瘤患者的血液通常是处于高凝状态，长时间的手术创伤、骨水泥的使用等，使患者术后容易形成血栓，血栓导致的并发症比渗血来得更严重，故脊柱肿瘤手术后不主张使用止血药。止血药只有在明确的D-二聚体不高、肝脏功能欠佳、凝血因子减少、创面渗出较多情况下适量使用。使用的药物主要有：
1. 维生素K 促进肝脏合成凝血酶原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而达到止血作用。常用法为维生素K130～40 mg静脉滴注，1次/日。
2. 酚磺乙胺（止血敏） 能增强毛细血管抵抗力，减少毛细血管渗透性，促使血小板数量增加，增强血小板聚集和黏附能力，促进凝血活性物质释放，缩短凝血时间和出血时间，加速血管收缩。
该药作用迅速，静脉注射后1小时血液中就达最高浓度，维持有效时间4～6小时。成人每日2.5～5.0 g，儿童每日50 mg，加入5%葡萄糖注射液或生理盐水中静脉滴注。酚磺乙酸为促进凝血因子活性的止血药，且作用较弱，无抗纤维蛋白溶解作用。因此，在临床上常和氨甲苯酸（止血芳酸）共同使用，两者可有协同作用。酚磺乙酸与其他类型的止血剂混合没有配伍禁忌。
3. 氨甲苯酸 能抑制纤维蛋白酶原的激活因子，使纤维蛋白溶解酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，对因局部或全身纤维蛋白溶酶活性增高引起的纤维蛋白溶解有明显的抑制作用，从而达到止血的目的，减少因手术所致纤溶亢进，继发性出血。
用法：成人，0.25～0.5 g，1～2次/日，加入5%葡萄糖注射液或生理盐水稀释后缓慢静脉滴注；儿童，0.1 g，2～3次/日。静脉滴注有效浓度可维持3～5小时。常规使用氨甲苯酸不易形成血栓，但用量过大可促进血栓形成，故有血栓形成倾向或有血栓栓塞史者禁用或慎用。
（三） 应用激素
术后激素的使用与术中的使用原则上基本相似，以抑制其继发的脊髓、神经根水肿反应。地塞米松为糖皮质激素，具有很强的抗炎作用，对各种因素引起的炎症反应均有明显的抑制作用。其用法为：一般为每日20～40 mg，加于葡萄糖注射液中静脉滴注。由于手术刺激所导致的继发性脊髓损害在48～72小时达到高峰，故在术后3日左右减量。为避免地塞米松产生不良反应，使用5日左右即可停药。现在更多的是使用不良反应更小的甲泼尼龙，时程同样为5日左右。
（四） 应用脱水剂
呋塞米为非渗透性利尿剂，通过细胞膜离子传递作用于肾脏产生快速强力利尿作用，亦能抑制脉络丛分泌脑脊液。临床上呋塞米在防治脑、脊髓创伤性水肿方面取得了良好的效果。目前，国内外越来越多的人主张将呋塞米作为治疗继发性脊髓水肿的首选药物。其用法为：一般为20～40 mg，1～2次/日，加入液体中静脉滴注，使用3～5天即可停药。使用过程中应注意防止低钾血症。
（五） 雾化吸入和使用祛痰剂
脊柱肿瘤手术均采用全身麻醉、气管插管，这样在插管过程中将会对咽喉以及气管产生刺激作用，部分结构异常的患者气道黏膜可能会出现损伤。为避免拔管后出现呼吸道感染，促进支气管内分泌物能够排出，减少肺部并发症，术后应常规进行雾化吸入。超声雾化形成直径0.8～1 μm的微粒，可有效地将雾化物送达肺泡。雾化液中主要为庆大霉素（16万单位）、α-糜蛋白酶（5 mg）；对部分喉头水肿比较明显的患者可在雾化液中加入麻黄碱30 mg。雾化吸入一般2～3次/日，持续使用3～5日。为减少痰液的聚集，可适当使用祛痰剂，目前临床上多用的祛痰剂有氨溴索（沐舒坦）等。
（六） 应用止酸剂
脊柱肿瘤手术创伤较大且术中通常使用激素类药物，易诱发应激性溃疡的发生。为此，术后应常规使用止酸剂，以抑制由此导致的应激性溃疡。在止酸剂中以雷尼替丁作用持久且相对较强而首选使用，它通过阻断胃壁细胞组胺H2受体而抑制胃酸的分泌。使用方法为每日1次300 mg静脉滴注，持续使用5～7日。仅仅在雷尼替丁效果欠佳的情况下才使用强效的制酸剂-奥美拉唑。
二、 体位和切口的处理
（一） 术后体位
合适的术后体位应能减少压迫，减少患者的痛苦，促进创面的愈合；利于术后创面渗液的引流；可以改善呼吸、循环功能，减少术后并发症的发生。因此，对术后体位的重要性以及潜在危险应有足够的认识。
1. 颈椎肿瘤术后体位 颈椎椎体及附件肿瘤手术，术中行内固定后能使脊柱肿瘤术后获得较为坚强的稳定，手术对术后体位要求相对较少。术后采取仰卧位、半卧位，在颈托的保护下可以早期下床活动。
2. 胸椎肿瘤术后体位 对于未经胸的胸椎肿瘤手术患者，一般情况下要求采用平卧位（仰卧、侧卧均可）。经胸腔入路的胸椎肿瘤手术，术后要求采取45°～60°的半卧位，鼓励患者进行咳嗽及吹气瓶等措施，以保持闭式引流通畅，防止肺部不张、肺部感染等。
3. 腰椎肿瘤术后体位 除了部分对腰椎稳定性影响较小的短节段椎管内肿瘤手术外，其他腰椎肿瘤手术（无论是前路还是后路肿瘤切除手术）均需要进行腰椎的稳定性重建。对于这样的患者，术后仅要求采用平卧位，在腰围或支具的保护下可下床活动。
4. 骶尾部肿瘤术后体位 对于高位骶骨肿瘤，由于手术将影响骶髂关节的稳定性，术中虽进行了骶髂关节的稳定性重建，但是为使植入骨块得到较好的融合，一般要求持续卧床休息6周后才能下床活动。对于低位骶骨或尾骨肿瘤，由于手术对脊柱的稳定性影响较小，如果创面恢复较好，卧床1～2周后即可下床活动。
（二） 切口处理
1. 术后引流 脊柱肿瘤手术后为避免因创面渗血、渗液积聚所导致的感染或脊髓、气管等组织结构形成的压迫，通常在术后要常规放置引流，在没有脑脊液漏的情况下应以负压引流为妥。引流管放置的时间应以引流量为准，一般在24小时引流量小于30 ml时可以考虑拔除引流管。创面较大、渗血较多而引流量大的手术，持续负压引流不利于血液的凝固，此时可以去除负压而采取正压引流。
经胸手术或胸椎后路手术壁层胸膜破裂较大的手术，术后常规放置胸腔闭式引流，引流瓶中的引流量和水柱波动情况要连续观察；注意挤压胸管，以保持引流管通畅和胸腔积液、积气的排出。拔管条件是：患者无明显胸闷，24小时胸腔闭式引流量在20～30 ml，引流出的液体清淡，胸片证实无明显胸腔积气、积液和肺部不张。
2. 术后换药 脊柱肿瘤术后早期，由于创面未愈合以及引流管的存在，细菌可沿着引流管、切口及缝线等通道侵入创面，且创面的渗液是细菌生长的良好培养基，细菌可以很快在这上面生长、繁殖。研究显示，在切口的每克组织中细菌数达到105个以上时即可发生切口感染，因此手术创面的换药、保持切口清洁是术后处理的一项重要部分。全身抗生素的使用不能代替局部创面的处理已经是所有外科医师的共识，脊柱肿瘤手术也不例外。由于脊柱肿瘤手术患者引流管放置的时间相对较长且患者的免疫力相对较差，对创面的换药要求可能更高。一般要求：遵循严格的无菌操作原则，换药的次数依创面渗出物的多少情况而定，以覆盖敷料不湿透为度，及时更换；换药时手法要轻柔，尽量减少患者的痛苦；放置时间较长的引流管要保证每天消毒以保持清洁。
三、 创面并发症的处理
1. 渗血 脊柱肿瘤患者手术由于创面较大，如果术后负压引流持续较多，则需考虑为创面出血，多可能为术中止血不彻底、残腔较大渗血较多所致。应暂时将引流的负压改为正压引流。如果是凝血因子的缺乏所致，则需对应补充或适当给予新鲜血浆或红细胞悬液。如止血效果不满意，甚至出现血压不稳，则应在必要时需再次手术，以进行彻底的 止血。
2. 感染 脊柱肿瘤手术切口处理适当，其发生感染的概率是很低的。术后感染主要见于年龄较大、全身情况差、手术时间长、暴露范围广或伴有糖尿病的脊柱肿瘤患者。切口感染一般出现在术后1周左右，表现为：早期患者感觉切口有疼痛并有跳痛感，查体可见切口周围红肿、有压痛，创面可有少量分泌物；有时能触及肿块，有波动感，创面出现淡黄色的渗出物。处理原则：早期要加强创面换药，严密监测血象变化（血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原等）及体温等，及时调整抗生素的使用，同时要加强全身支持治疗；脓肿形成后要及时进行彻底的清创，放置引流管，必要时放置对口冲洗引流，对创面进行全面的细菌培养及药敏试验，根据检验结果及时选择敏感抗生素，且抗生素的使用要及时、足量、足疗程。
3. 脑脊液漏 脊柱肿瘤手术过程中，由于部分椎管内肿瘤要求切开硬脊膜，或硬脊膜与肿瘤组织有粘连，或肿瘤组织侵及硬脊膜，术中可能会伤及硬脊膜和造成硬脊膜缺损等，或者硬脊膜缝合不严密，术后会出现脑脊液漏。其主要表现是术后创口渗出或引流出大量淡红色稀薄液体，增加负压时更明显。处理原则：① 加强创面换药和抗感染治疗。② 引流管常规放置致创面基本愈合后再拔除。③ 拔除引流管之前要将引流管周围严格消毒、拔除后深部缝合闭合管道口。④ 如脑脊液漏影响切口愈合、引流管不宜久放，则需要放置腰大池引流，以减轻脑脊液压力，促进创面愈合。⑤ 极少数患者需进行局部缝合或修补硬脊膜处理。
4. 脂肪液化 脂肪液化主要见于体型较为肥胖、皮下脂肪较厚的患者。脂肪液化主要表现为切口有淡黄色稀薄的液体流出，但切口周围无明显红肿及跳痛感，液化后流出的液体通常多不含细菌。其预防措施为术中尽可能避免使用电刀切割脂肪。处理上：如液化流出的液体少，可加强创面换药，保持创面清洁，一般不作特殊的处理；液化如范围较大且流出的液体较多，则需将创面适当敞开，以促进创面引流，同时加强抗感染处理以防感染的 发生。
5. 创面延迟愈合或不愈合 这多见于以下几种情况：① 患者的营养状况差，手术创面得不到足够的营养支持。② 手术切口区域接受过放疗，局部的组织发生变性、血供欠佳。③ 多次手术以后切口及其周围为瘢痕组织所覆盖，局部软组织缺损，术后血供差。如果切除肿瘤组织范围较大，创面不能完全覆盖且血供差，术后可能出现切口不愈合，局部皮瓣、肌皮瓣转移等手术可能是闭合创面的唯一 选择。
创面并发症的预防：① 术前改善患者的全身情况，纠正贫血、维生素缺乏、低蛋白血症等不良情况。② 术中严格无菌操作，谨慎操作，彻底止血，仔细缝合并放置合适的引流。③ 术后纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，加强营养支持等。
四、 营养和支持治疗
脊柱肿瘤患者能否安全度过手术难关，营养支持疗法是非常重要的手段。肿瘤术后患者处于高代谢状态，良好的营养支持除了能够满足高代谢需要外，尚可维持或增强机体抗感染的能力，促进术后创面的恢复。
1. 热量支持 一般情况下，正常成人每日平均消耗的热量为83.8～117.2 kJ/kg。术后患者处于应激状态，分解代谢增强，易出现负氮平衡，能量的供应可能达到正常状态下的200%～300%水平。以补充葡萄糖和脂肪乳剂为主，适度增加蛋白质的 供给。
2. 脂肪乳剂 脂肪乳剂释放的热量约为葡萄糖、蛋白质的2倍，用量为每日1～1.5 g/kg。
3. 葡萄糖 葡萄糖是机体的主要能量来源，能够被脑、肝脏等组织直接利用而释放能量，一般每日供给200 g左右。
4. 蛋白质 由于术后高分解代谢的存在，机体的蛋白质大量被分解，尿素氮排出增加，且在手术的应激状态下，氮的丢失是持续存在的，不因葡萄糖的供给而受到抑制。因此，增加蛋白质的补充是必需的。蛋白质的补充以氨基酸为主，每天为1.0～1.5 g/kg。在低蛋白血症时，可输注人血清蛋白及新鲜血浆，且以新鲜血浆为好，它在补充蛋白质的同时尚可补充多种凝血因子。
5. 维生素及微量元素 维生素及微量元素是人体保持良好功能状态的必需成分，它们在体内各自有其特有的功能。对于危重或肿瘤术后患者，术后初期患者不能正常饮食，微量元素和维生素的补充是不可忽视的。
危重患者的能量及维生素等物质的补给有胃肠道内和胃肠道外两种途径。如患者病程较短，不能进食时间在1周左右，可以通过胃肠道外静脉途径给予；如果禁食时间较长，则可通过胃管鼻饲供给，这样一方面可以维持消化道的功能，另一方面可以减少因静脉给予所带来的并发症。
五、 脊柱肿瘤术后的监测和处理
脊柱肿瘤术后病情的监护是非常重要的，尤其是年龄较大，术前有高血压、心脏病及呼吸功能欠佳等的患者。通过术后的监护可以及时发现体内的各种变化，并及时得到纠正和处理，可避免严重后果的发生。
（一） 生命体征的监测和处理
术后顺利康复，必须使用适当的手段和方式对生命体征进行监测，以随时了解患者的病情变化并及时作出反应，将一切不利因素在早期得到发现和处理。
1. 心电监护 颈椎、胸椎肿瘤患者术后应常规进行心电监护，尤其是对于年龄较大、术前心肺功能不全、术中发现有心电活动异常的患者。现在使用的心电监测仪均是24小时连续监测，可以显示心率、心律，及时发现心肌缺血、各种心律失常和传导障碍等。一般情况下患者术后24小时内心电活动变化较大，应密切观察。
手术以后患者的理想心率是保持在60～100次/ 分，如超过100次/分或低于60次/分则可能导致血流动力学的改变，故需对过高或过低的心率进行认真分析。术后心率增快常见于血容量不足、低血钾、心功能不全、高热、药物作用或其他原因引起的缺氧等；心率减慢常见于结性心律、电解质紊乱及传导阻滞等。对于这些心电异常，需及时作出调整和处理。
2. 血压的监测 血压是反映心脏后负荷、心肌氧耗以及周围循环的重要指标之一，它与心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液黏度等因素有关。动脉压的观测方法有有创测量法（动脉穿刺插管直接测压法）和无创测量法（袖套测压法和自动化无创动脉测压法）。在脊柱肿瘤的手术中除部分危重患者及复杂有大量出血的大手术采用有创测量法外，通常采用自动化无创动脉测压法，它具有无创、简便、重复性好的优点。
3. 呼吸功能监测 呼吸功能监测包括呼吸监测和血气分析。呼吸监测主要是对呼吸频率、幅度及其状态的监测，必要时进行肺部听诊及X线检查等。定时观察呼吸频率、缺氧体征（鼻翼翕动、发绀等），肺部听诊，为评估呼吸功能简单有效的敏感指标之一。血气分析可以体现呼吸系统在内呼吸中的实际功效以及内环境中气体的含量变化。
一般情况下，术后患者的呼吸频率应为16～22次/分，肺部听诊呼吸音清晰。呼吸过快、过慢或肺部出现啰音，均为异常表现，一旦出现均应予以重视。术后呼吸频率过高（＞30次/分）常见于：胸、腹部切口疼痛；呼吸道不畅（分泌物潴留或部分肺不张）；肺部炎症；肺功能不全；过度的气道刺激（如吸痰时间过长，次数过多）；输液过多，引起肺间质水肿等。呼吸频率过低（＜12次/分）常见于：呼吸性碱中毒；药物抑制，如应用吗啡等；神经系统并发症等。对不同的具体情况要具体分析，并及时作出相应的处理。
无创伤性动脉血氧饱和度监测已成为常规监测的项目，可连续监测血氧饱和度的动态变化，能正确反映机体动脉血氧合情况。动脉血气分析在呼吸监测中有特殊重要性，用以直接测定动脉血氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）。PaCO2直接反映肺泡通气状态，PaO2反映动脉血氧合程度。在治疗过程中参照血酸碱度（pH）、碱剩余（BE）等项目，可了解体内是否存在酸碱失衡，从而指导进一步治疗措施的实施。
4. 尿液监测 尿液是调节液体平衡、排出体内毒素等的重要途径，也是临床补液与电解质补充的一个重要参考依据，对它的监测主要包括尿量、尿相对密度（比重）与pH。
尿量多少与肾小球滤过压、肾血流量及肾小管重吸收状况有关，任何影响这三方面的因素均可导致尿量改变。正常情况下，人体形成、排出的尿液平均应＞35 ml/h。尿量过多需注意诱因和电解质紊乱，及早补充电解质（K+、Na+、Cl-等）；尿量＜30 ml/h时应查明原因，包括肾前性因素（血容量不足、心功能不全等）、肾性因素（急性肾功能衰竭或功能不全等）。脊柱肿瘤患者的尿液异常以肾前性因素更为常见。
尿相对密度的高低主要决定于肾脏的浓缩功能，尿少、相对密度高提示肾功能基本正常但液体摄入过少，需要增加液体的补充；尿少而相对密度固定于l.010±0.003呈等渗状态，则提示肾实质严重损害，丧失浓缩与稀释功能。正常尿相对密度为1.015～1.025。尿量持续性减少或无尿，且呈等渗状态，则急性肾功能衰竭可确立。
尿pH决定于肾小管分泌氢离子（H+）的多少以及体内的离子成分。尿pH测定对纠正代谢性酸中毒时作为碱性药物应用的监测指标，有着重要的临床意义，但不能代替血pH的测定。
5. 体温监测 体温变化是机体对各种物理、化学或生物刺激的防御反应，对它的监测可以反映病情的转归。脊柱肿瘤术后，由于创伤的反应和渗出物的重吸收，可以导致体内炎性介质的释放而出现体温升高。这样的体温升高，一般在38℃左右，不超过38.5℃，且无寒战反应，体温在3～5天后可以恢复正常。如患者出现寒战，体温高达40℃左右，创面出现红肿、跳痛感，则提示感染的存在，应加以控制。体温的过高将影响机体的免疫能力，对病情恢复不利，应采用物理或药物降温。现在常规使用的体温测量方法仍然是传统的体温计测量法，这种方法简便、可靠。电子温度计尚未得到广泛使用。
（二） 常规监测和处理
1. 血常规的监测与处理 由于患者的慢性消耗、营养状态欠佳以及术中、术后出血等因素，患者术后均会有不同程度的贫血。贫血的存在将会降低组织氧的供应，影响患者术后的恢复，因此应定期复查血常规，以及时纠正贫血。由于患者体质一般相对较差，自身修复能力不强，手术又相对较大，在术后发现血红蛋白＜100 g/L、血细胞比容小于35%时就应予以纠正，输入红细胞悬液结合血浆来纠正贫血，可少量多次输血。
血中白细胞计数可以反映体内的应激和感染等情况。在术后早期，患者血液中的白细胞含量通常要升高，这是由于手术的应激作用使得骨髓储备池中的白细胞释放入血液中的结果，这种作用在术后48～72小时达到高峰，此时血液中的白细胞将会达到12×109/L，以后会逐渐下降至1×109/L以内。同时可以通过血常规来辅助鉴别是否有感染的存在及抗感染治疗的效果，其依据通常为：感染通常发生在术后1周左右；感染患者血液中中性粒细胞的比例通常大于0.80并有核左移（最为有价值的指标），甚至其比例可以达到0.90以上。
血小板计数可以部分反应术后机体的凝血状况。除非患者手术之前的检查就发现有血小板减少，术后血小板的减少相对较小，故因血小板的消耗而导致的凝血功能异常并不太明显。而因凝血因子消耗导致的凝血功能异常可能更为常见，应注意血浆或凝血因子的补充。
2. 肝功能的监测与处理 肝脏是体内一个重要器官，具有多种代谢功能，几乎没有一种体内生化反应肝脏不能完成，它合成人体40%的蛋白质、75%以上的脂肪，是糖、脂肪、蛋白质同化、储存和异化的重要场所，具有解毒和对胆红素代谢和排泄等重要作用。因此，肝脏的功能状态对脊柱肿瘤患者病情的恢复是非常重要的。通常情况下，对肝脏功能产生影响的因素主要为：病毒感染、酒精刺激、药物损伤、缺血与缺氧和营养不良等。手术创伤较大、术中大量输血及药物等的应用都会增加肝脏的负担，出现肝功能异常。对这种情况在早期不能发现并加以处理可能会导致严重的后果。
肝功能的监测主要从症状、体征和辅助检查三个方面着手，其中以辅助检查为主要参考，如果等到症状、体征都比较明显时通常已较晚。而对肝功能异常的处理关键在于早期诊断。早期诊断的主要依据是：进行性全身乏力、食欲减退、厌油；出现黄疸，并呈进行性加重；胆红素＞24 μmol/L；转氨酶升高（现在临床上常用的为丙氨酸氨基转移酶＞50 U/L）等。部分严重者可能会出现皮肤、黏膜出血，肝臭，昏迷等。
处理原则主要是加强支持治疗。术后保证每天有足够的热量和多种维生素摄入，如适量的维生素K、C和B；适量补充新鲜血、新鲜血浆、清蛋白等；应用肝细胞活性药物，如ATP、辅酶A、细胞色素C等；适当限制水分的摄入；预防感染。
3. 肾功能的监测与处理 肾脏是人体的重要调节器官，它的主要功能是通过尿的生成以排除废物并保留有用的物质，调节水、电解质、细胞外液量、渗透压和酸碱平衡，从而保持机体内环境的相对稳定，并生成肾素、促红细胞生成素等调节人体血压、内分泌和造血等功能。
患者术后出现的肾功能异常通常为肾前性或肾性因素。肾前性因素主要为有效血容量不足及休克，此时全身血液重新分配，肾血流量可以比正常减少50%～70%，肾小管上皮细胞可因缺血、缺氧而坏死，导致肾功能损坏。肾性因素主要为：药物的应用及感染等对肾脏产生影响。其主要表现为：进行性少尿或无尿（部分患者可以无此表现），肾功能检查显示血清尿素氮、肌酐升高；尿肌酐/血肌酐＜ 20；肌酐清除率下降等。
处理原则：去除病因，保护肾功能。术后要求严格限制水分的摄入，做到出入平衡；调节电解质平衡；保证能量供给，供应高生物价蛋白；避免使用肾毒性药物及含镁药物；病情严重的患者可以使用透析治疗（指征有：血清钾＞6.5 mmol/L；水潴留导致容量负荷过度引起充血性心理衰竭、严重高血压或肺水肿；代谢性酸中毒，血pH＜7.20；出现尿毒症症状；血清尿素氮＞28.7 mmol/L或肌酐＞530.4 μmol/L）。
4. 水、电解质和酸碱平衡监测与处理 水、电解质成分是构成人体内环境的重要组成部分，以其动态平衡来维持机体内环境的稳定。而内环境的稳定是细胞正常代谢、维持脏器功能的必需条件。在病情危重的高龄脊柱肿瘤患者，术后易出现水、电解质、酸碱平衡被破坏，从而引发相应的脏器和组织的功能发生障碍，严重者将危及生命。
（1） 水的平衡：水是人体内营养物质的运输、代谢产物的排泄、电解质交换及一些重要物质溶解的媒介，约占体重的60%。这个比例的维持是一个动态的过程，一旦丢失量过多或含量过高都会对人体产生损害。
水平衡失调通常可分为：① 容量不足。脊柱肿瘤患者常常是细胞外液的减少，多继发于利尿药的使用、严重腹泻、胃肠外营养时的渗透性利尿等而未能及时补充足够的液体。其表现为，轻者可无症状但尿液减少；重者则可出现尿量明显减少，精神萎靡，皮肤干燥，低血压甚至昏迷等表现。处理上是根据体内失水的程度及时补充水分。② 容量过多。除非患者术前就存在明显的肾功能异常，通常情况下脊柱肿瘤患者术后发生的细胞外液增多是医源性的补液过多所至。其表现为，轻者无明显症状；重者可出现肢体水肿，甚至发生急性肺水肿、充血性心力衰竭等。处理上为减少水分的输入、加速液体的排出等。
（2） 电解质平衡：机体的体液中包含着多种电解质成分，它们在维持生命的过程中起着各自重要的作用，其中K+、Na+、Ca2+、
、Cl-等的作用最为突出，直接对机体的能量代谢及神经活动产生影响。电解质平衡失调是危重患者死亡的重要原因。脊柱肿瘤手术损伤相对较大，应加强这方面的监测并及时调整。
1） 钠平衡失调：血清钠正常值为135～ 145 mmol/L。其监测主要包括临床症状、体征和辅助检查（血清电解质浓度，尿中钠、钾的含量，血浆胶体渗透压等）。低于135 mmol/L时为低钠血症，根据钠减低的程度不同，常见有头晕、视觉模糊、脉搏细速，严重时可出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射亢进等表现；高于145 mmol/L时称为高钠血症，随钠增高的程度不同，可出现口渴、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷，甚至烦躁、昏迷等表现。治疗上，去除病因并分别增加和降低钠的供给，对高钠血症可加速钠的排出。
2） 钾平衡失调：血清钾正常值为3.5～ 5.5 mmol/L。其监测主要包括临床症状、体征、心电图变化及辅助检查（血清钾的浓度等）。低于3.5 mmol/L为低钾血症，其最早表现为肌无力，后出现心脏传导和节律异常；治疗上根据不同的程度加以补充，如从静脉补充则其速度不宜＞20 mmol/h，每日补钾量不宜＞100 mmol/L，补钾时应在尿量超过40 ml的情况下给予。高于5.5 mmol/L为高钾血症，最初无特殊表现，严重时有皮肤苍白、发冷、低血压等微循环障碍表现。治疗上，因有心跳骤停的危险，应尽快处理，要求避免钾的摄入，促进K+的细胞转移或排出，必要时用10%葡萄糖酸钙20 ml静脉注射防治心律失常。
3） 钙平衡失调：血清钙正常值为2.2～ 2.7 mmol/L，其监测主要包括临床表现、血钙值。当血钙＜2.0 mmol/L为低钙血症，易引起口周和指尖麻木、手足抽搐、腱反射亢进等表现；治疗上，应用10%葡萄糖酸钙20 ml或5%氯化钙10 ml作静脉注射，如有碱中毒应同时纠正以提高血中钙离子浓度。高钙血症多见于甲状旁腺功能亢进及骨转移性肿瘤患者，对其治疗主要在于原发病的处理。
4） 镁平衡失调：血清镁正常值为0.70～ 1.20 mmol/L。镁缺乏患者可出现记忆力减退、神志不清、烦躁不安，甚至癫痫发作。在低钾血症患者低钾纠正后及抽搐患者补充钙剂后情况无改善的应考虑为镁缺乏，镁负荷试验有助于诊断。治疗上，一般按每日0.25 mmol/kg的剂量补给，补镁应维持1～3周。镁过多患者主要表现有疲倦、腱反射消失、血压下降，甚至呼吸抑制、心跳骤停；治疗上，除停止给镁外，应从静脉缓慢给予2.5～5 mmol葡萄糖酸钙或氯化钙，必要时使用透析疗法。
（3） 酸碱平衡失常：酸碱平衡是维持人体内环境稳定的一个重要组成部分，其主要成分为H+、
、Pr-（蛋白质阴离子）等，酸碱度的水平主要是前两者的比例状况。临床上对其监测通常采用动脉血进行血气分析（表14-3）。
表14—3 临床血气分析的常用指标
危重患者由于呼吸、循环障碍，温度变化和代谢改变，以及人工机械通气和抗酸、碱药物应用等因素的影响，可以出现各种类型的酸碱失衡，甚至复合型的酸碱失衡，其表现如表14-4所示。
对于各型酸碱失衡，由于人体内有一定的代偿能力，在血气检查的结果中如果变化较小，则无须处理，如超过一定的限度就必须处理，以免导致严重的后果。
1） 代谢性酸中毒：当BE负值超过-5 mmol/L或SB低于16 mmol/L时，表示有明显的酸中毒，需用碱性药物以中和过多的酸，应用最多的是NaHCO3。根据Astrup公式：0.3 mmol NaHCO3/kg可提高全血的［BB］1 mmol/L。在纠正酸中毒的过程中应避免纠正过快及钙离子的补充。
2） 代谢性碱中毒：血浆中
增加，BE＞ 4 mmol/L或SB＞30 mmol/L，或BB＞50 mmol/L，都
表14—4 内环境酸碱失衡的不同表现
注：↑为上升，↓为下降，-为正常。表示代谢性碱中毒的存在，需纠正。轻者经输入生理盐水即可纠正，严重者（pH＞7.65，
＞45 mmol/L）需用盐酸的稀释液来迅速排除过多的 
。
3） 呼吸性酸中毒：当通气不足时，则PaCO2＞6.67 kPa时，应采用人工过度换气的方法以增加CO2的排出，使PaCO2降低。
4） 呼吸性碱中毒：系因过度换气使PaCO2降低至4.0 kPa所致。处理为：① 使吸入气体中的CO2的浓度增加，达到5%的水平。② 增加解剖死腔，用呼吸纸囊袋或适当加长气管插管的管道长度。③ 使用麻醉机或呼吸机时，减少潮气量及呼吸频率以降低肺泡有效通气量。
（三） 特殊监测和管理
1. 漂浮导管（Swan-Ganz导管） 是一种头端带小气囊的血流导向性心导管，可以经皮、经锁骨下静脉或颈内静脉插入。四腔的漂浮导管可以同时测定肺动脉及肺毛细血管楔压、中心静脉压和心输出量，以估计左、右心室功能，作为休克、心力衰竭和呼吸衰竭时的监护手段，可以鉴别心源性和非心源性肺水肿以及指导心血管的治疗，还可以抽取混合静脉血标本和经导管给药等。对心脏情况不稳定的脊柱肿瘤患者，可借以取得调节液体和血液输注速度的有用资料，有助于分析处于心脏指数边缘状态患者的心脏状况。
2. 中心静脉插管 其放置是通过上、下腔静脉分支插入导管，直至导管的尖端达上、下腔静脉的根部。中心静脉插管可用来测量中心静脉压，对重危和较大的脊柱肿瘤术后患者进行监测，同时经中心静脉导管可输入高营养液［全肠外营养（TPN）］。在有常规监测手段的情况下后者更为常用。但由于插管及全肠外营养的应用，也会带来并发症（血胸、气胸、纵隔血肿、血栓性静脉炎、静脉血栓形成、感染、空气栓塞等）。因此，必须精心护理，严密监测，及时处理可能产生的并发症，以免酿成严重 后果。
3. 气管切开 是对呼吸功能欠佳患者进行的一种重要的呼吸道管理方法，它具有护理方便、便于抢救的优点。
（1） 适应证：就脊柱肿瘤手术而言，其主要适应证为：① 上颈椎肿瘤术后，呼吸功能欠佳者； ② 脊柱肿瘤手术患者伴肺气肿等疾病导致呼吸功能不全，术后需要较长时间辅助呼吸者；③ 对于部分体质较差的脊柱肿瘤手术患者，估计术后呼吸功能欠佳，咳嗽、咳痰乏力，可施行预防性气管切开，以便术后管理。
（2） 气管切开术后要求：① 床旁备有无菌换药盘（内放气管扩张器、同型气管套管、无菌敷料及洗套管用品）及吸引器、氧气等；② 保持套管通畅，应在无菌操作下及时清除自套管内咯出的痰液，每日清洗内管，防止管内分泌物结痂阻塞；③ 保持下呼吸道通畅，每日作雾化吸入以稀释痰液，如痰液黏稠可定时经套管滴入抗生素、生理盐水、4%碳酸氢钠或糜蛋白酶溶液等；④ 每日创口敷料更换1～2次，保持周围皮肤清洁等。
（3） 拔管条件：喉阻塞或下呼吸道阻塞确已解除，持续堵管24～48小时呼吸通畅，即可拔去 套管。
4. 呼吸机的应用和管理 机械通气是对肺功能进行支持的一种重要手段，能缓解威胁患者生命的严重缺氧和二氧化碳潴留，为其他治疗措施争得时间发挥作用。其工作原理是采用经呼吸机气道直接加压、减压，借助胸廓和肺弹性使气体进出肺泡形成呼吸。在脊柱肿瘤手术患者中，呼吸机的使用亦相对常用。
呼吸机根据呼吸节律控制的方式可分为完全控制型和同步呼吸型；根据导致呼与吸转换的条件可分为定压型、定量型和定时型。目前先进呼吸机各因素互相糅合，既可同步亦可非同步，自动转换，即通过微电脑控制的多功能型呼吸机，具备各种通气方式、监测系统，并借以计算多项肺功能参数，甚至配有自检系统来调整其功能。此外，高频通气已在国内广泛使用。
（1） 适应证 ① 由于手术等原因所致急性呼吸衰竭、哮喘发作、急性肺水肿等；② 高位颈髓损伤、呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹等；③ 镇静药、麻醉药过量所致呼吸抑制，虽提高吸入气氧浓度，病情仍恶化等。
呼吸机使用时机应根据病者具体情况（临床表现以及呼吸机设备和应用经验等）进行综合判断而定。通常是早用比等到全身情况已衰竭用好，而血气分析资料特别是动态观察结果是重要的参考指标。其使用指征为：① 急性呼吸衰竭时PaCO2在 8.0 kPa（60 mmHg）以上；② 慢性呼吸衰竭时PaCO2＞ 9.3 kPa（70 mmHg），pH＜7.25；③ 当吸入氧浓度＞ 60%而PaO2仍＜8.0 kPa（60 mmHg）。
（2） 监护：呼吸机的使用过程中需要密切监护，使用不当可以导致严重的后果。其监护包括：① 一般情况与神志状况；② 呼吸频率、幅度、节律，胸腹呼吸动度，有无与呼吸机发生对抗，听诊呼吸音是否对称，有无出现气胸等；③ 观察心率、心律、血压、肢体末梢循环及尿量等情况，当输入压过高可致血压下降，表浅静脉充盈或怒张表示静脉压增加，应调整吸/呼时间；④ 定期复查血气指标等。(https://www.daowen.com)
（3） 机械通气对机体各系统生理功能的影响：正常呼吸时因胸廓运动和肺弹性回缩造成胸腔内负压维持气体进出肺，并且有利于静脉血回流入心脏，防止肺弹性回缩，保持肺膨胀。而机械通气时均为正压，因而对机体各系统均产生一定影响。
1） 呼吸系统：① 使肺内气体分布不均。正常呼吸胸腔为负压，靠近胸肌和肺的边缘区域的通气量较靠近纵隔和肺中央区好，血流量亦较大。而机械呼吸时刚好相反，则加重气体分布不均。② 增加弥散功能。用呼吸器后使肺泡内压升高，抵消肺泡毛细血管渗漏，减轻水肿，促使渗液吸收。此外，使有效换气面积增加，因而机械通气增加弥散功能。
2） 心血管系统：① 静脉回流减少和心排血量下降。正压吸气使胸腔内压增加，回心血量减少，心排血量下降。此种效应与吸气压力及吸气持续时间有关。加压时间越长呼气时间越短越明显。若调节呼气时间＞吸气时间，并减慢呼吸频率，使肺内平均压减低可极大地减轻这种不利影响。当心功能良好且血容量充足时，可以通过神经反射和内分泌调节，使血液重新分配，周围静脉收缩，恢复周围静脉与中心静脉压差而代偿。② 肺血容量减少。肺血容量随胸内压变化而改变，正压通气使肺血容量减少。若血容量不足、缺氧、酸中毒等，可使肺小血管痉挛。正压呼吸将产生十分不利的影响。
3） 泌尿系统：机体缺氧及CO2潴留可使肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，肾小管回吸收
增加，致Na+、H2O排出减少而形成水肿。当机械通气配合给O2，使PaO2上升和PaCO2下降，肾功能亦得到改善，使尿量增加，水肿消失。值得注意的是：① PaO2＞16.7 kPa（125 mmHg）时，反使肾功能受损，尿量减少。② 如下腔静脉压上升，致肾淤血，心排血量下降，最终使肾血流量重新分布，和肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，以致肾小球滤过率下降，肾小管重吸收增加，又再致水、钠潴留而水肿。③ 大血管腔内和心房内压力变化，亦可反射性引起抗利尿激素（ADH）分泌增加，心房肽分泌减少，进一步加重水、钠潴留。综上所述，使用呼吸机后必须注意尿量、尿相对密度的变化，以及时调整呼吸机各参数。
4） 神经系统：用机得当，缺O2及CO2潴留逐渐缓解，有利于意识恢复，但调节不当亦可产生：① 吸气负压或平均胸内压增加，阻碍头部静脉回流而使颅内压增加。② 血压下降使脑供血减少。 ③ PaCO2下降过快可致代偿过剩性碱中毒，并导致脑血管痉挛，血流量减少，出现头痛、意识障碍、抽搐等。
（4） 脱机时机：病情控制好转，无严重肺部和全身合并症，如自主呼吸恢复并且呼吸频率＜25次/分，最大吸气压＞1.96～2.45 kPa（20～ 25 cmH2O）、潮气量＞5 ml/kg、每分通气量＞10 L，PaO2（FiO2 0.4）＞8.0 kPa，P（A-a）DO2（FiO2 1.0） ＜46.6 kPa，即可考虑停用呼吸机。
通常脱机前可先予适当减少通气量，减少或停止用氧，或间断用机逐渐延长停机时间，最后完全脱机。
（5） 并发症
1） 插管套管阻塞与脱管：可因湿化不足，分泌物黏稠、干结，未经常吸取分泌物所致。因此应注意湿化，定时吸取分泌物，并取出内管予清洁处理。脱管偶可发生，常因固定不牢，固定带太松，或过于肥胖引起，可脱出体外或皮下，或仅脱出气管。遇有患者呼吸困难加重，甚至窒息，应想到此可能，并进行检查重新插管。
2） 气管或气道黏膜损伤：其原因有：① 插管套囊充气过多，压迫气管壁致缺血、坏死性溃疡，严重者可累及环状软骨甚至侵蚀大血管，日后可致瘢痕、狭窄。② 固定不牢、位置不正、时间过久等原因形成物理摩擦。近年应用低压套囊，这些并发症已明显减少。③ 气压伤，其发生主要与气道峰压和肺组织病变有关，一旦发生可致肺间质、胸膜腔、纵隔气肿、皮下气肿。严重者应进行插管引流，但主要在于预防。
3） 通气不足或通气过度：此种情况多为用机后观察监护不够所致。通气不足或过度将导致呼吸性酸中毒或碱中毒以及代偿过剩性碱中毒，故强调用机后应严格临床观察及定时血气监测，并随时调整各参数。
4） 肺部感染：用机后原有的肺部感染是否得到控制以及新发生的感染常是决定治疗成败和致死的重要问题。原有感染可因用机后气道湿化不足，分泌物引流不畅，用机不当或营养支持不足，体力下降使病情加重，最终导致死亡。此外用机后又可因呼吸机管道消毒处理不足或气管切开处插管，口咽分泌物沿气囊松脱处流入气道等，而发生新致病菌感染，且多为机会菌或耐药菌（杆菌、假单胞菌等）所致。因此应用呼吸机时，有关操作的无菌技术、严格的消毒和护理措施、营养支持和抗感染治疗均不容忽视。
六、 术后常见并发症的预防和处理
脊柱肿瘤手术对机体造成的损伤较大，会对呼吸、循环系统，胃肠道及肝、肾功能等带来一定的影响，这样在术中、术后的治疗中难免会出现一些并发症。一般情况下，如果术前准备充分、术中、术后处理适当，有些并发症是可以避免的；即使出现一些并发症，只要能及时发现并做出妥当处理，通常是可以得到控制的。对于那些难以避免的并发症，手术之前应有充分的考虑和准备，以免术后出现纠纷。一些并发症（如切口感染、水电解质平衡紊乱、肝肾功能异常等）在前面已经做了介绍，在此主要针对的是一些其他方面并发症的预防与处理。
（一） 应激性溃疡
应激性溃疡是指由于手术创伤等因素而导致的以消化系统出血为表现的一系列临床症状。
1. 发病机制 对脊柱肿瘤手术患者来讲，其发病机制主要包括：
（1） 胃肠黏膜缺血：脊柱肿瘤手术的创伤可以导致患者交感-肾上腺髓质系统兴奋，胃肠血管收缩；术中失血形成低血容量性休克，胃肠血流减少等。在供血、供氧不足的情况下，胃黏膜细胞中糖原储备迅速耗尽，导致细胞的死亡和解体，黏膜发生糜烂、溃疡、出血。
（2） 胃黏液分泌减少：手术创伤等因素往往导致胃肠血流量减少，使胃黏膜分泌黏液减少。尽管一般在应激性情况下胃酸的分泌并不增高，但黏膜的屏障功能减弱，由胃腔向黏膜内逆向弥散的H+增多，从而发生黏膜的糜烂和溃疡。
（3） 胆汁反流：脊柱肿瘤手术患者，在麻醉的作用下或者肿瘤位置较高并对脊髓形成损伤，术后易并发肠麻痹，胆汁易于反流入胃，在胃黏膜缺血时的情况下，胆盐可破坏胃黏膜屏障，使H+逆向弥散增加，造成黏膜损害。
（4） 糖皮质激素的应用：在脊柱肿瘤手术中，为减轻手术中对脊髓的刺激而导致的进一步炎性反应，一般情况下，术中、术后要常规使用一定剂量的糖皮质激素，同时，手术创伤的刺激亦使体内形成较多的糖皮质激素。但是，糖皮质激素的存在可以导致胃肠黏膜溃疡、出血。
（5） 非甾体类消炎药物等的应用：现在临床上使用的非甾体类消炎、镇痛药物绝大部分是通过抑制前列腺素的合成来达到消炎、镇痛的疗效。这类药同时也会对胃肠道黏膜产生损害，诱发胃肠黏膜溃疡、出血。
2. 临床表现和诊断 本病最突出的表现为无痛性上消化道出血，表现为呕血和（或）黑便。若已放置胃管，则可在胃管内抽出鲜血或咖啡样液体。部分患者有上腹部不适主诉。此时胃镜检查不但可明确诊断，且可查明出血的部位和范围。对于有胃溃疡穿孔者，X线检查可发现气腹的存在。
3. 预防 应激性溃疡是一种可以导致死亡的严重并发症，对于它的出现，预防比治疗更为重要。其原则为：去除病因，纠正血容量不足和低氧血症，避免使用对胃肠黏膜有损伤的药物，适当应用胃黏膜保护剂。根据笔者的经验，手术以后常规使用雷尼替丁5～7天可以很好地抑制应激性溃疡的发生。
4. 治疗 应激性溃疡一旦出现，早发现、早诊断、早治疗是其关键，主要措施在于：
（1） 消除病因、补充血容量：这是治疗最基本的措施。在病因未能得到处理的情况下，任何治疗都是暂时的、不彻底的。对不同的患者要区别对待，认真分析。一般有消化道出血表现的患者出血量通常已经较多，补充足够的血容量是非常重要的手段。
（2） 胃肠减压：一旦发现有消化道出血的表现，应尽早进行胃肠减压，这样可以排出胃内和返流的胆汁；可以及时观察胃黏膜的出血状况；可以通过胃肠减压给药，注入冰生理盐水、肾上腺素及凝血酶原；及时吸出胃内液体而避免气管误吸等。
（3） 抗酸剂和H2受体阻滞剂的应用：这两种药物的应用都可减少胃内H+的浓度。抗酸药的主要成分是硫糖铝，现在常用的为铝碳酸镁（胃达喜）（0.5 g， 3次/日，口服）。H2受体阻滞药是通过阻滞壁细胞上H2受体，减少胃酸分泌。在有应激性溃疡表现的患者，奥美拉唑（洛赛克）是最常用和首选的药物，雷尼替丁只是在预防性治疗或溃疡控制后使用。
（4） 止血药物的应用：应激性溃疡时使用的止血药物可分为口服用药和肌肉、静脉给药。口服用药主要是指凝血酶原等，用生理盐水溶解后经过口服或胃管送入胃内而达到局部止血的效果；酚磺乙酸、氨甲环酸（止血环酸）、巴曲酶（立止血）、维生素K等需要通过非消化道给入才能止血。
（5） 冰盐水加去甲肾上腺素液灌注：用冷却的盐水冲洗胃腔，去除血凝块和胃液，再注入含去甲肾上腺素的冷盐水使黏膜血管收缩，促进止血，同时能减少胃液分泌。这种方式通常在一般治疗效果欠佳的情况下使用。
（6） 手术治疗：对应激性溃疡患者需进行手术治疗是非常少见的，仅仅在各种保守治疗无效、患者情况危险，为挽救生命的情况下才使用。因为患者难以承受脊柱肿瘤手术后短期内再接受胃部手术。
（二） 急性肺水肿
急性肺水肿是指各种原因引起肺组织血管外液体积聚过多，肺泡充满液体，严重影响气体交换。其表现为：急性呼吸困难，两肺布满湿啰音，甚至从气道涌出大量泡沫样痰，有发绀等。
1. 病因与机制 临床上导致急性肺水肿的原因有许多种，而就脊柱肿瘤手术患者而言，导致急性肺水肿的原因主要在于：
（1） 心源性因素：手术之前，患有左心室心肌病变、高血压、心瓣膜病变等的患者，术后任何原因使心动过速和静脉血回流量增加时，皆可发生左心衰竭，使肺毛细血管压急剧上升。当左心室舒张末压＞1.6 kPa（12 mmHg）、平均毛细血管压＞4.7 kPa（35 mmHg）或平均肺静脉压＞4.0 kPa （30 mmHg）时，肺毛细血管静水压超过血管内胶体渗透压及肺间质静水压，就可导致急性肺水肿。
（2） 液体负荷过重：术后输血、补液过快或逾量，可使右心负荷过重，可导致肺组织间隙水肿。大量输晶体液，使血管内渗透压下降，增加液体从血管滤出，聚集到肺组织间隙中，有心、肾功能不全，静脉压高，或淋巴循环障碍的患者，更易导致肺水肿的出现。
（3） 误吸：术后因呕吐或胃内容物反流，可引起吸入性肺炎和支气管痉挛、肺表面活性物质灭活和肺毛细血管内皮细胞受损，从而使液体渗出至肺组织间隙内，发生肺水肿。
（4） 麻醉药过量：多见于吗啡、巴比妥盐等，其发病机制目前尚不清楚，可能与呼吸中枢抑制引起缺氧，使肺毛细血管通透性增加和血液重新分配；患者的易感性高和变态反应等有关。
（5） 呼吸道梗阻：麻醉药物的刺激、解剖异常和气管插管困难时可以导致气管痉挛，形成上呼吸道梗阻，用力吸气时造成胸腔负压增加，使血管内液进入肺组织间隙。呼吸道梗阻致缺氧和交感神经兴奋时肺小血管痉挛，肺毛细血管通透性增加；缺氧致酸中毒，将抑制心脏功能等，加速肺水肿的发生。
（6） 低蛋白血症：血浆蛋白减少，尤其是清蛋白，以致血浆胶体渗透压下降，是导致肺水肿的另一重要因素。
（7） 体型特殊患者：如小儿、侏儒、严重脊柱畸形等的患者，他们的自身心、肺功能代偿欠佳，在术中、术后输液相对较快，超过其承受能力时则易出现肺水肿。
2. 临床表现 一般发病早期，都先为肺间质性水肿，此时患者常感胸闷、咳嗽，有呼吸困难，呼吸频率增快，颈静脉怒张，听诊可闻及哮鸣音和少量湿啰音。若不及时发现和治疗，则发展为肺泡性肺水肿，患者表现为呼吸窘迫，有发绀，咯出大量粉红色泡沫样痰，可带血色或血丝，两肺听诊布满湿啰音。如患者全麻后未醒，气管内插管尚未拔除，则可发现呼吸阻力增大及发绀，经气管导管可喷出或涌出粉红色泡沫痰。
3. 辅助检查 X线表现，早期肺上部血管扩张和淤血，肺纹理显著增加；间质性肺水肿时，肺血管纹理模糊，肺门阴影不清，肺小叶间隔加宽，形成Kerley A线和B线，肺纹理增加更加明显，间质内积液，肺野密度普遍增高。至肺泡性肺水肿时，出现肺泡状致密阴影，形状大小不一，可融合成片状，弥漫分布或局限于一叶，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成“蝴蝶状”典型表现。值得指出的是，虽然肺水肿多为双侧性，但单侧性肺水肿也不罕见。血气分析显示，肺间质水肿时，PaCO2下降，pH增高，呈呼吸性碱中毒；肺泡性肺水肿时，PaCO2升高和（或）PaO2下降，pH下降，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒。
4. 诊断 由于发病早期患者都先为肺间质性水肿，在未及时发现和治疗时才继续发展为肺泡性肺水肿，从而加重心肺功能紊乱，故应注意肺水肿的早期诊断和治疗。肺水肿的诊断注意依据症状、体征和X线表现。进行肺毛细血管楔压和血浆胶体渗透压的监测有助于早期诊断。
5. 预防和治疗 脊柱肿瘤患者的肺水肿预防主要在于：完善术前准备，合理的术中、术后补液、输血，密切监测心肺功能并及时调整各种异常。
（1） 去除病因：病因的去除是缓解和根本消除肺水肿的最基本措施。对心、肺功能不全的患者，术前一定要得到很好的纠正，并避免使用患者过敏或导致气管痉挛的药物等。
（2） 保持气道通畅、充分供氧：轻度缺氧患者可以用鼻导管吸氧，重度缺氧者可行气管插管并进行机械通气。
（3） 降低肺毛细血管静水压：采用强心、利尿和扩血管药物以增强心肌收缩力、减少血容量和减少回心血量。
（4） 镇静和防治感染：镇静可以减少患者的焦虑，将急促无效的呼吸调整为均匀有效的呼吸，减少呼吸作功，常用药物为丙泊酚（异丙酚）、咪达唑仑（咪唑安定）等药物。防治感染可以避免细菌感染导致的肺水肿。
（三） 肺不张
术后肺不张是胸部并发症中较为常见的并发症。而就脊柱肿瘤手术而言，出现肺不张主要是在胸椎肿瘤开胸手术的患者中多见，其中老年人、有长期吸烟史及原有呼吸道疾病患者，肺不张更容易发生。
1. 病因与机制 导致肺不张的原因可分为阻塞性和非阻塞性两种。阻塞性肺不张患者在支气管阻塞后，肺泡内的气体被组织间液及血液吸收，肺泡内压力减低，肺泡萎陷，形成肺不张，其阻塞物多为支气管内过多的分泌物、积血或呕吐物误吸等。非阻塞性肺不张患者可由于疼痛等因素使肺活量减小，肺膨胀不足，肺泡变小以致萎陷；或低血压等原因使肺泡表面活性物质减少，而使肺泡容易萎陷；甚至也可因麻醉剂、止痛剂的应用抑制了咳嗽反射，使痰液不能排出，堵塞了支气管。
2. 临床表现 肺不张通常发生在术后2天内，少数发生在术后2～5天。手术后2天内发生高热的患者，基本上可归因于肺部因素，其中肺不张是主要原因。其症状和体征因阻塞支气管的大小和范围而异。小范围的肺不张可仅表现为咳嗽、呼吸浅快、体温升高，患部出现浊音，呼吸音减弱或为管状呼吸音；大范围肺不张时可出现纵隔移位、膈肌升高、呼吸困难和发绀等。
3. 辅助检查 实验室检查见白细胞和中性粒细胞计数均增高；氧分压降低。X线摄片可有肺实变区和纵隔移位等变化。
4. 预防和治疗 肺不张的预防很重要，如果预防准备充分，大部分患者的肺不张是可以避免的。就脊柱肿瘤患者而言，其预防主要在于：① 开胸手术患者闭合切口要紧密，引流要充分，胸带不能太紧。② 切开膈肌的手术肋膈角的处理要谨慎，千万不可闭合不全。③ 术毕吸尽痰液，待患者完全清醒后送回病房。④ 避免腹带绑扎过紧。⑤ 术前充分处理肺部疾病，术后鼓励患者作深呼吸及有效咳嗽。⑥ 做好床边护理，防止呕吐物吸入等。
肺不张一旦产生必须及早处理，持续3天以上时将不可避免地发生肺部感染甚至导致肺脓肿形成，严重者可以出现呼吸衰竭、死亡。其处理原则是：去除病因，解除气道堵塞使肺复张，增加肺活量，控制感染等。主要措施在于：① 促进排痰，超声雾化吸入或口服（静脉）使用祛痰药，使痰液变稀，易于咳出。② 纤维支气管吸痰，在排痰效果欠佳的情况下，纤维支气管镜直视下吸痰、冲洗、注药（0.5%～1%麻黄素液）及供氧可能是最为简便、有效的方法。③ 气管切开，可以便于将痰液吸出，解除阻塞，同时在肺活量较小的患者可以使用呼吸机，改善肺功能。考虑患者情况欠佳，预防性气管切开可为以后处理提供便利。④ 防止感染，可用抗生素作雾化吸入及全身给药，用药时注意革兰阴性菌及厌氧菌的处理。⑤ 对一些手术处理不善患者，在保守处理效果欠佳时，将不得不重新进行手术处理，但这样做风险极大。⑥ 加强支持，注意蛋白质、维生素等的供给和输血、输血浆等。
（四） 心律失常
由于脊柱肿瘤手术导致的创伤较大，一些患者在术后会出现不同程度的心律失常。但这种情况下的心律失常一般并不太严重，且持续的时间并不太长，大多不超过6小时，可以不作特别处理，但需要保持严密的监测。对严重的心律失常则必须及时处理。
1. 病因与机制 手术以后出现心律失常除患者本身心脏功能原因外，主要与手术创伤及内环境变化有关。① 缺氧和二氧化碳潴留：是术后发生心律失常的主要原因之一，与吸入气体中氧浓度偏低、气道不畅、支气管痉挛、肺不张、通气不足或生理性分流增加、肺水肿、贫血或血液过分稀释、心排血量下降等有关。② 血压：血压升高时可增加心脏后负荷，低血压时可使组织灌注不足，产生代谢性酸中毒。③ 外科手术创伤：使机体的代谢增加和内分泌机能失调。④ 体温的变化：体温降低可使心肌传导和复极有减慢现象，体温升高使心脏及全身代谢增加，心脏负荷加重。⑤ 电解质、酸碱失衡：术后钾、镁浓度失常，代解性酸中毒或呼吸性碱中毒是易出现的内环境紊乱，这些紊乱将导致心脏及机体的生物电生理活动改变。⑥ 药物：治疗心律失常的药物，如钙拮抗剂、洋地黄等，使用不当时同样也可以导致心律失常等。
2. 临床表现 较轻的心律失常通常并无明显的表现，或有轻度的不适；较为严重的心律失常可出现头晕、心慌、胸闷、血压不稳等。心电图和心电监护是发现和观察其变化简便而有效的手段。
3. 预防和治疗 心律失常的预防在于：详细而认真的术前心功能检查，调整心脏功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；及时调整水、电解质、酸碱平衡；维持稳定的血压；控制感染和合理使用药物等。
在治疗上，心律失常是一个较为复杂的内科问题，通常需要比较有经验的心内科医师才能做到较好的处理，治疗时需要考虑：① 心律失常发生和持续的时间；② 心律失常对血流动力学扰乱的严重程度；③ 心脏病变的严重程度等。对于发生较早、持续时间长、对血流动力学产生明显影响及有严重心血管病变及心功能减退者，宜及早处理。具体治疗措施和方法应在心血管内科医师的指导下共同完成，即使是最为常见的心律失常，如窦性心动过速、室性期前收缩等的处理也应是如此。
（五） 多系统器官衰竭
同时或先后发生2个或2个以上脏器功能不全称为多系统器官衰竭（MSOF）。这是一种严重的并发症，任何单一器官系统持续衰竭24小时以上的病死率约40%，2个器官系统持续衰竭的病死率为60%，3个器官系统持续衰竭超过72小时以上者病死率几达100%。
1. 病因与机制 多系统器官衰竭的病因可分为原发性和继发性两种。原发性多系统器官衰竭可缘于胸部创伤和横纹肌分解等导致的肾功能障碍以及缺血再灌注损伤。继发性多系统器官衰竭常继发于重大手术、创伤和休克等，其中以感染和休克最为常见。这些病因通过细胞因子的激活和介质释放（如肿瘤坏死因子、白介素、血小板活化因子、补体等）、缺血再灌注损伤、氧化剂的氧化作用、一氧化碳的合成障碍、缺氧或氧供与氧耗失衡、细胞凋亡等机制对多系统器官衰竭的形成和发展产生影响。
2. 临床表现 多系统器官衰竭的临床表现随着病情的不同发展阶段、不同器官而各不相同。为便于对多系统器官衰竭进行区别，现将其分为4期，见表14-5。
表14—5 多系统器官衰竭不同阶段的临床表现
为观察和了解多系统器官衰竭的严重程度和病情变化，通常需要对患者进行全面的监测。
3. 预防和治疗 多系统器官衰竭的发生不仅治疗复杂，且病死率高。一旦出现器官功能损害，即使经过治疗仍然会残留某种程度的功能障碍。故重在预防，并做到早发现、早处理。应避免和及时纠正休克，纠正贫血，有效地控制感染和加强营养支持等。治疗原则：治疗原发病和解除诱因；维持和改善组织供氧；支持呼吸和心血管功能；保护肝、肾功能，合理使用抗生素；充分的营养支持和特异性治疗等。
（六） 感染
1. 肺部感染
（1） 病因与机制：颈、胸椎肿瘤术后出现肺部感染的机会是相当高的，其主要原因在于：肿瘤患者本身的机体抵抗力低下，再经过手术的打击，更加使患者的免疫力下降；手术以后糖皮质激素的应用；气管插管的全麻技术广泛使用以及误吸等。即使如此，如果处理得当肺部感染通常是可以避免的。肺部感染一旦形成，一般就相对较为严重，它直接影响患者的通气及换气功能，同时对全身的代谢和其他器官产生较大的影响。因此要及早发现并及时处理，否则有导致死亡的危险。
（2） 临床表现：手术以后出现的肺炎通常多为支气管肺炎。炎症最初仅局限于小支气管，以后才向别处扩散，表现出发热、咳嗽、咳痰（痰液由黏稠痰逐渐转为脓痰），甚至呼吸困难。胸部出浊音区，可闻及湿啰音。检验显示白细胞和中性粒细 胞增多。X线和痰液细菌学检查对确定诊断有重要意义。
（3） 治疗原则：促进痰液排出、控制感染、加强支持等。在具体治疗措施上，在痰培养及药敏试验未报告之前，要考虑手术后肺炎的致病菌最常见的是革兰阴性杆菌，其次是革兰阳性球菌（金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等），在使用抗生素时要同时使用针对这两类细菌的药，在痰培养及药敏试验报告之后再根据结果进行用药调整。
需要注意的是，痰液的排出是最基本、也是最为重要的步骤，如果痰液不能排出，一切治疗将是徒劳的。抗生素的使用一定要足量且针对性强，避免滥用药物。
2. 泌尿系感染 脊柱肿瘤手术患者，由于较长时间的卧床，脊髓损伤后膀胱功能障碍或排尿无力、尿潴留增加，术中、术后反复多次和（或）长期放置导尿管等，均大大增加了尿路感染的概率，如不能给予适当的处理，可以导致肾功能损害和败血症，危及生命。部分患者形成慢性感染而反复发作，影响生活和工作。
（1） 临床表现：泌尿系感染可分为上尿路感染和下尿路感染，二者既可以互相蔓延，又可以并存。
上尿路感染主要为肾盂肾炎。急性肾盂肾炎女性患者较多，可有畏寒、发热等全身症状及尿频、尿急等膀胱激惹症状，多数有患侧腰痛。尿液检查有大量脓细胞，少数红细胞，并可找到细菌；血液中常有白细胞计数升高。常伴有尿道炎和前列腺炎，严重者可发展为肾积脓和肾周围脓肿。急性肾盂肾炎经适当治疗，症状可以逐渐消失，但彻底治愈的机会很少，许多患者演变为慢性感染并反复急性 发作。
下尿路感染主要为膀胱炎。急性膀胱炎患者一般全身症状轻微，主要表现为尿频、尿急、尿痛和脓尿的局部刺激症状，有时可有少量终末血尿，也很少有白细胞计数增加。如有畏寒、发热，应考虑同时有上尿路感染或急性前列腺炎存在。
（2） 预防和治疗：手术后的尿路感染主要与尿潴留和导尿管应用有关，因此预防上将主要针对这两方面。即及时设法排尿，防止尿潴留的发生；尽量避免导尿，必须导尿时，要严格执行无菌操作，留置导尿管要连接到无菌的闭式引流系统并及早拔除导尿管。
治疗包括：① 多饮水以增加尿量，加强尿液的冲洗作用，促进细菌和炎性渗出物排出。② 服用碳酸氢钠以碱化尿液，减轻膀胱刺激症状。③ 控制感染，尿路感染的细菌通常为革兰阴性杆菌感染，在等待尿培养和药敏试验结果期间，可先用磺胺类药物以抗感染，在尿培养和药敏试验结果出来后再根据结果加以选择。对严重感染病例，可联合应用抗生素，一般以二联为宜。④ 加强支持措施，提高患者的免疫能力。
（七） 压疮（褥疮）
脊柱肿瘤手术后压疮通常发生于肿瘤侵犯脊髓形成截瘫或不全瘫的患者。这部分患者在体质较弱、营养状态欠佳、护理不当时极易出现压疮，其部位多见于骶尾部及足跟部，其他部位相对较少见。
1. 临床表现 局部皮肤先有红肿，继而出现水疱或表皮糜烂，最后皮肤坏死。若关节囊或韧带受累，可形成滑液囊样腔隙。当压疮继发感染后，组织坏死将更为加重，形成脓腔并扩展，造成巨大的皮下腔隙，还可向深部侵袭形成窦道，使脓液积聚，具有恶臭。在抵抗力十分低下的患者，可导致脓毒血症或败血症，危及生命。
2. 预防 定时变换体位；保持皮肤清洁、干燥；在易受压部位放置海绵垫、气圈等，减少受压，必要时可以使用气垫床等。
3. 治疗 主要在于加强创面处理和支持。在皮肤红肿阶段，应增加翻身和按摩次数，可用50%硫酸镁或75%酒精湿敷，以促进吸收；有水疱时可抽出疱内渗液，涂适当消毒剂后用无菌纱布覆盖；溃疡形成后须加强换药，有坏死组织时应随时用剪刀清除，以减少细菌繁殖，也可配合理疗，如红外线照射等以促进肉芽生长而愈合。支持治疗同样相当重要，压疮形成的创面，渗出和消耗的营养成分是相对较大的，应充分给予蛋白质和维生素，必要时予以清蛋白、输血等支持治疗。对于大面积压疮，必要时可考虑行肌皮瓣手术覆盖创面。
（魏海峰 姜东杰 李林）
【参考文献】
［ 1 ］ Bansal S, Ailawadhi P, Suri A, et al.Ten years’ experience in the management of spinal intramedullary tumors in a single institution [J]. J Clin Neurosci, 2013, 20(2): 292-298.
［ 2 ］ Kato S, Kawahara N, Murakami H, et al. Surgical management of aggressive vertebral hemangiomas causing spinal cord compression: long-term clinical follow-up of five cases [J]. J Orthop Sci, 2010, 15(3)： 350-356.
［ 3 ］ Woodworth G F, Chaichana K L, McGirt M J, et al. Predictors of ambulatory function after surgical resection of intramedullary spinal cord tumors [J]. Neurosurgery, 2007, 61(1): 99-105; discussion 105-106.
［ 4 ］ Schuchert M J, McCormick K N, Abbas G, et al. Anterior thoracic surgical approaches in the ?treatment of spinal infections and neoplasms [J]. Ann Thorac Surg, 2014, 97(5): 1750-1756; discussion 1756-1757.
［ 5 ］ Mehlman C T, Crawford A H, McMath J A. Pediatric vertebral and spinal cord tumors: a retrospective study of musculoskeletal aspects of presentation, treatment, and complications [J]. Orthopedics, 1999, 22(1): 49-55; discussion 55-56.
［ 6 ］ Dolan R T, Butler J S, wilson-macdonald J, et al. Quality of life and surgical outcomes after soft-tissue reconstruction of complex oncologic defects of the spine and sacrum [J]. J Bone Joint Surg Am, 2016, 98(2): 117-126.
［ 7 ］ Xiao J R, Huang W D, Yang X H, et al. En
bloc resection of primary malignant bone tumor in the cervical spine based on 3-dimensional printing Technology [J]. Orthop Surg, 2016, 8(2): 171-178.
［ 8 ］ Quraishi N A, Boriani S, Sabou S,et al. A multicenter cohort study of spinal osteoid osteomas: results of surgical treatment and analysis of local recurrence [J]. Spine J, 2017, 17(3): 401-408.
［ 9 ］ Butler J S, Burke J P, Dolan R T, et al. Risk analysis of blood transfusion requirements in emergency and elective spinal surgery [J]. Eur Spine J, 2011, 20(5): 753-758.
［10］ Abrahams J M, Torchia M B, McGarvey M, et al. Perioperative assessment of coagulability in neurosurgical patients using thromboelastography [J]. Surg Neurol, 2002, 58(1): 5-12.