第4节 术后并发症的预防与处理
一、 颈深部血肿
1. 病因 由于伤及血管丰富的颈长肌而止血不彻底，以及骨质创面易渗血等原因，均可引起术后颈深部血肿的形成。
2. 临床表现 多见于术后12～24小时内，患者主诉呼吸费力、胸闷、气促、憋气，颈部有压迫感。查体可见患者颈部增粗、伤口周围张力大、引流液量少，挤压引流管未见血性液流出。监测生命体征可见患者呼吸频率加快、血氧饱和度下降，可伴有发音改变、口唇发绀、鼻翼翕动等呼吸困难症状。此外患者同时会出现四肢感觉、运动功能障碍或进行性加重。
3. 预防护理与处理措施
（1） 密切观察患者的呼吸情况。注意呼吸的频率、深浅度，以及血氧饱和度的变化。
（2） 严密观察患者四肢感觉运动情况，准确评估患者肌力，并进行手术前后肌力变化的对比。
（3） 保持伤口引流管通畅，观察颈部切口局部的情况，及时发现有无伤口渗出、颈部肿胀等情况发生。
（4） 床旁备气管切开包及负压吸引装置，一旦患者出现呼吸困难立即给予抢救。
（5） 颈前部血肿的处理：通知医生抢救并立即给予加大吸氧流量，去枕开放气道，准备好切开缝合包和负压吸引装置，配合医生进行床旁伤口拆线，去除颈深部血肿。同时给予心电监护监测生命体征、血氧饱和度，必要时给予简易呼吸器辅助呼吸。待呼吸情况改善后，完善术前准备送手术室进一步探查处理。前往手术室途中要备好急救物品，以备途中发生病情变化紧急抢救时使用。
（6） 颈后部血肿的处理：根据患者病情进展遵医嘱做术前准备。一般让其自行吸收，对症处理。但如果出现四肢麻木、肌力下降，则应紧急向医生汇报，同时观察负压引流是否通畅。必要时完善术前准备，送手术室进一步探查处理。
二、 喉头水肿、气管痉挛
1. 病因 多见于颈椎前路手术患者，与术前气管、食管推移训练不到位，以及术中气管插管和对食管、气管的过度牵拉有关。颈部粗短、肥胖的患者是高危险人群。术后24小时内为发生气管痉挛的高风险期。
2. 临床表现 轻者表现为咽喉疼痛，伴有声音嘶哑、吞咽困难，3～5天后自行消失。严重的喉头水肿与痉挛虽不多见，但一旦发生可引起窒息甚至死亡。
3. 预防护理与处理措施
（1） 观察呼吸情况，保持呼吸道通畅。床旁备气管切开包，一旦出现呼吸困难立即实施抢救。
（2） 遵医嘱给予雾化吸入，一般每日2～4次，建议雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，如布地奈德（每次2～3 mg）、硫酸特布他林（每次5 mg）雾化吸入。
（3） 术后3～5天可酌情给予冷流食，以减轻咽喉部的水肿与充血。
三、 喉返神经、喉上神经损伤
1. 病因 多见于颈前路手术后，由于术中钳夹、牵拉过度、牵开器长时间的压迫或术中切断等引起。
2. 临床表现 喉上神经内支损伤引起术后进食尤其是食用流质食物或饮水时出现呛咳，外支损伤致环甲肌麻痹、声带松弛，使声调变低；喉返神经损伤可引起声带麻痹，表现为声音嘶哑、发音不清、憋气。牵拉性损伤多为暂时性的，伤后1～3个月内可以恢复。切断性损伤如果仅为一侧，经过数月后可逐步由对侧代偿；如是双侧损伤，则会严重影响发音或出现呼吸困难等表现。
3. 预防护理与处理措施 术后立即诱导患者大声讲话，以了解声音有无异常。声音嘶哑者鼓励患者进行发音训练，饮水呛咳者在恢复前可给予半固体类饮食。
四、 食管损伤
1. 原因 颈椎前路手术术中牵拉操作过度，长时间压迫而影响食管血运，或使用的牵开器较锐利，易刺破食管。
2. 临床表现 患者出现颈部伤口肿胀、疼痛、发热、咽痛等症状。进食时出现呛咳，吸痰时或伤口引流管内有食物残渣，换药时伤口处有食物残渣渗出。给予口服亚甲蓝可见引流管内引出蓝色液体，或行食管钡餐、食管镜等检查可确诊。此种并发症不多见，但易引起纵隔感染导致死亡。术后及时发现并报告医生，行手术修补和伤口灌洗术。
3. 预防护理与处理措施
（1） 做好引流管的充分引流，密切观察伤口引流管的引流液色、性质与量，发现异常及时汇报给医生。
（2） 一旦怀疑损伤，立即给予禁饮、禁食，留置胃管，做好胃管护理与鼻饲护理。遵医嘱给予肠内、外高营养支持治疗。
（3） 遵医嘱给予抗生素，以预防、控制感染。
（4） 将创面敞开引流，加强局部换药等处理。
五、 脊髓及神经根损害
1. 病因 术中对脊髓及神经组织的牵拉、微循环的损伤，以及不可见性损伤等多因素，可引起术后脊髓及神经根损害加重。
2. 临床表现 与术前脊髓神经功能相比，患者在术后出现肢体感觉麻木、疼痛、活动障碍、大小便障碍等一系列神经症状加重的情况。
3. 预防护理与处理措施
（1） 术后24～72小时密切观察四肢感觉、运动及大小便异常等情况，准确评估四肢肌力并与术前进行对比。若有神经压迫症状并进行性加重，应及时汇报给医生。
（2） 如出现损害，遵医嘱应用20%甘露醇或呋塞米等消肿治疗，也可应用激素冲击疗法，以及营养神经的药物治疗。同时做好患者的心理护理，以疏导缓解其紧张恐惧心理。
六、 脑脊液漏
1. 病因 主要是在肿瘤侵蚀硬脊膜导致硬脊膜破损、肿瘤与硬脊膜粘连紧密需要将其切除、椎管内硬膜下肿瘤需要切开硬脊膜等因素下，手术切口愈合欠佳。
2. 临床表现 表现为伤口处引流液由血性变为淡红色或淡黄色液体，引流量增多，患者多有头晕、头痛等主诉，应警惕为脑脊液漏。一般于术后24～48小时发生。
3. 预防护理与处理措施
（1） 保持伤口敷料清洁、干燥。伤口处用厚敷料换药并局部加压包扎，以减少渗出，如有渗出要随时换药以防止感染。同时密切关注患者有无发热、头痛加重等情况，以防椎管内感染。
（2） 伤口引流由负压引流改为常压引流，并可提高引流袋的高度至床沿，或遵医嘱定时夹闭、开放引流管。密切观察引流液的色、性质和量，并做好相关记录。
（3） 体位护理：脑脊液漏患者多有头痛，给予绝对卧床。① 颈椎前路手术者可在伤口处用沙袋压迫，绝对卧床，可采取低枕平卧或头高足低位；经口前路上颈椎手术，术后患者面部朝上，使瘘口位于上方，有利于创面愈合。② 后路上颈椎手术患者，绝对卧床，可采取头高足低位、低枕平卧或侧卧位。③ 胸腰椎术后患者，可以考虑采用“头低脚高”体位。也可采取俯卧位，伤口处放沙袋压迫，但要注意观察患者的呼吸情况。
（4） 遵医嘱给予补液用药，如应用可通过血脑屏障的广谱抗菌药物，以及给予清蛋白、氨基酸、血浆等营养支持治疗。
（5） 指导患者进食高蛋白食物，维持水、电解质平衡。经口前路上颈椎手术中，如术中发现脑脊液渗漏，术后常规维持鼻饲饮食7天；如脑脊液渗漏仍未愈合，需延长至脑脊液渗漏明确愈合后方可拔除鼻饲管。
（6） 必要时医生根据患者病情给予放置腰大池引流管进行引流，引流至伤口愈合无脑脊液渗漏。护理人员做好相关导管的观察与护理。
（7） 指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、屏气及用力排便等增高腹压的动作，做好相应的对症处理。
七、 血气胸
1. 病因 由于胸椎肿瘤粘连胸膜，术中在进行分离肿瘤时会造成胸膜缺损，虽经修补但仍会有部分血液漏到胸腔挤压肺部，引起呼吸功能障碍。
2. 临床表现 胸椎后路伤口引流管引流液如果连续4小时大于100 ml/h，且为鲜红色血性液体，提示胸后路伤口内有活动性出血。患者若有憋气及胸口压迫感、呼吸急促，同时有心跳加快伴血氧饱和度下降，应立即警惕患者是否发生血气胸。(https://www.daowen.com)
3. 预防护理与处理措施
（1） 胸椎肿瘤术后患者全身麻醉清醒后抬高床头15°～30°，以改善通气。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。
（2） 术后密切监测患者血压、呼吸频率与节律、两肺呼吸音、血氧饱和度，每小时监测1次。
（3） 一旦怀疑发生血气胸，立即给予有效的高浓度吸氧，引流管给予加大负压引流，以减轻胸腔压迫，并通知医生。
（4） 遵医嘱联系床旁X线片和床旁B超检查。协助医生行胸腔闭式引流置管术，并密切观察患者生命体变化。
八、 麻痹性肠梗阻
1. 病因 腰、骶骨肿瘤术后患者麻痹性肠梗阻的发生率很高，与手术牵拉或术中损伤迷走神经及腹膜后出血刺激等因素有关。
2. 临床表现 麻痹性肠梗阻的突出表现为全腹的明显腹胀，且常伴有呕吐胃内容物，呕吐物中无粪味。患者不能坐起，感觉呼吸困难。其腹部膨隆，腹式呼吸消失，见不到肠型及肠蠕动波；腹部压痛多不显著；叩诊呈均匀鼓音，肝浊音界缩小或消失；听诊时肠鸣音明显减弱或完全消失。
3. 预防护理与处理措施
（1） 术后禁食6～12小时，待肛门排气后，进清淡流质，如米汤、青菜汤，放少许盐为宜。术后3天内饮食从流质、半流质过渡到普食，避免进牛奶、豆浆等产气食物。进食前后应询问患者有无腹胀、腹痛、恶心等不适。饮食应富含蛋白质、维生素和粗纤维，以免大便秘结产生胀气。
（2） 每日以脐部为中心顺时针环形按摩腹部3～4次，每次15～30分钟，指导并鼓励患者进行床上四肢主动功能锻炼，促进肠蠕动。
（3） 遵医嘱给予通便药物如麻仁丸、甘油灌肠剂灌肠或行肛管排气等综合处理。如效果欠佳，给予禁食禁水，行胃肠减压。
九、 切口感染、不愈合
1. 病因 术后切口感染、不愈合主要发生于腰骶部肿瘤的患者，主要原因包括：
（1） 由于患者术后仰卧位时背部切口长时间受压至局部潮湿，或伤口有渗血及血肿、引流不畅等。
（2） 患者肿瘤巨大，手术后伤口内空腔大，伤口内容易存有大量积血或积液。术中空腔常常用止血材料填充，如可吸收止血纱布、明胶海绵，发生低毒性感染的可能性较大。
（3） 骶尾部软组织少，血液供应差，伤口愈合缓慢。
（4） 术后患者伤口压迫时间过长，影响伤口血供，引起脂肪液化。
（5） 骶骨肿瘤手术伤口靠近会阴部及肛门，大、小便污染伤口，引起伤口感染，难以愈合。
（6） 肿瘤患者本身抵抗力差，营养摄入不足。
2. 临床表现 患者体温升高，切口部位红肿、疼痛，不能碰触。颈椎手术患者出现颈部活动 受限。
3. 预防护理与处理措施
（1） 密切观察患者的体温变化。注意保持伤口敷料清洁、干燥，发现伤口渗血、渗液或潮湿应及时换药，换药时注意无菌操作。遵医嘱加大剂量使用抗生素。
（2） 术后第2日采取侧卧位，尽量少用平卧位，并在尾骶部放置水垫，以免压迫伤口影响血液供应，或使脂肪液化而至伤口更加不易愈合。
（3） 做好患者的二便管理。给予留置导尿管；大便护理时可用尿垫保护伤口敷料，以免大便污染伤口及辅料。每次便后如有污染要及时换药。
（4） 大量的体液流失同时伴随着电解质的丢失，应注意有无电解质紊乱症状：腹胀、心律失常、精神萎靡等。术后定期抽血复查纠正水、电解质紊乱。同时做好营养支持护理。
（5） 一旦发生感染，配合医生做好伤口冲洗、换药工作。可采用双管闭式冲洗，冲洗液可用过氧化氢溶液（双氧水）、苯扎溴铵（新洁尔灭）、含庆大霉素的生理盐水，常常有较好疗效。如上述方法仍不奏效，可至手术室在麻醉下清创引流处理。
（万昌丽 高春燕 羊海琴 李小琳）
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