第2节 术中护理
一、 术前访视流程及要点
脊柱肿瘤手术以其难度高、时间长、创伤大、出血多为特点，充分的术前访视是缓解患者紧张焦虑情绪的有效途径，可以充分调动患者的主观能动性，使之积极配合手术；可使患者以最佳状态迎接手术，在围手术期护理中发挥积极的作用。必要时手术室护士应参加术前讨论。
（一） 术前访视流程
（1） 准确填写术前访视单各项目，如姓名、性别、病区、床号、住院号、年龄、术前诊断、手术名称、麻醉方式，确保信息无误。
（2） 术前一天下午，按照要求着装至病房访视患者，自我介绍，请患者仔细阅读术前访视注意事项。
（3） 与患者交流，着重强调下列问题：
1） 评估患者一般状况：生命体征、既往史、过敏史、心理状况等。
2） 根据病情及麻醉方式制定术前禁食、禁饮方案。
3） 重复术前注意事项：请患者取下假牙、眼镜及隐形眼镜、手表、首饰、发卡等，勿携带现金等贵重物品，女性病员术前不能化妆、涂抹指甲油，以免影响术中病情观察等。
4） 进手术室前，应着病员服（骨肿瘤患者应去除内衣裤及袜子），佩戴打印有个人信息的手腕带，携带相关影像资料，等待专人专车转运至手术室。
5） 为患者讲解手术过程，以及术前准备、麻醉、手术、术后监护4个阶段所在的不同区域，大致环境。麻醉过程中如有头晕、心慌、恶心、口周麻痹等不适，请告诉医生、护士。
6） 因骶尾部、足部、面颊等部位容易受压，而脊柱肿瘤手术一般时间较长，术后可能会引起局部皮肤发红，但医护人员会尽量避免。
（4） 如对手术相关内容有疑问，医护人员将予以耐心解答。
（5） 将手术注意事项及简单过程告知后，患者得以理解并能主动配合手术进行，患者或家属签字，访视护士签字。
（二） 术前访视要点
（1） 心理状况：评估患者对疾病的认知程度，有无紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，缓解患者术前的恐惧心理，介绍手术及麻醉注意事项，增强对手术的信心。
（2） 一般状况：意识、生命体征、皮肤完整性、饮食、排泄、睡眠等。
（3） 专科状况：疼痛、脊髓压迫（感觉异常）、四肢肌张力等。
（4） 营养状况：有无贫血、低蛋白血症及进食情况。
（5） 既往史、近期手术史、目前用药情况（高血压、糖尿病、冠心病等）、目前有无皮肤局部压迫、感染等，告知容易受压的部位，并采取相应措施，如贴保护贴等。
二、 脊柱肿瘤手术常用手术体位护理
手术体位是指手术时患者的体位，即患者身体在手术床上摆放的姿势。手术体位护理包括患者的卧姿、体位垫的使用及手术床的正确操纵。脊柱肿瘤常见的体位有颈椎前路仰卧位、颈椎后路俯卧位、腰椎后路俯卧位、脊柱侧方入路侧卧位。
（一） 颈椎前路手术仰卧位
1. 评估 评估患者颈部活动度。
2. 物品准备 沙袋（2个），颈垫，肩垫，头架，约束带，托盘（图15-1）。
3. 操作流程
（1） 患者双上肢掌心朝向身体两侧，巡回护士将其肘部微弯曲并用布单固定。
（2） 肩下置肩垫（平肩峰），按需要抬高肩部。
（3） 颈下置颈垫，使头后仰。
（4） 头部两侧各放一沙袋加以保持中立位。
（5） 距离膝关节上5 cm处用约束带固定，松紧适宜，以能容纳一指为宜，防止腓总神经损伤（图15-2）。
4. 注意事项
（1） 肩垫和颈垫的高度要适中，若过高，颈部过度后仰，受压时间过长，术后患者神经症状会加重，甚至发生四肢瘫痪。
（2） 颈椎肿瘤伴骨折脱位患者摆放体位时需谨慎，必须在医生的指导下进行。
（二） 颈椎后路手术俯卧位
1. 评估 评估患者颈部活动度，受压部位皮肤情况。
2.物品准备 石膏床（或头托、头架），沙袋（2个），气圈，膝圈（2个），海绵垫，约束带，棉纸，保护贴，镜子，小贴膜，中单，胶布，托盘（图15-3）。
图15-1 颈椎前路手术仰卧位的物品准备
A. 沙袋；B. 颈垫；C. 肩垫；D. 啫喱垫
图15-2 颈椎前路手术仰卧位人体模拟示意图
图15-3 颈椎后路手术俯卧位物品准备
A. 石膏床；B. 马蹄形面托；C. 膝圈；D. 海绵垫；E. 小贴膜与保护贴
3. 操作流程
（1） 将石膏床、膝圈、气圈、大垫子从上向下摆放于手术床相应位置（图15-4），取中单铺于手术台上，保证中单干燥、平整、柔软。
图15-4 俯卧位术前物品摆放示意图
（2） 麻醉成功后，用小贴膜将患者的眼睛和管道保护好，在额部、面颊两侧及下巴处贴上保护贴，将石膏床放置于患者身上，气管插管通过石膏床头圈与麻醉机连接，同时麻醉医生在患者上下牙齿间放置一块牙垫，防止翻身后舌下垂时被牙齿损伤。
（3） 体位安置时，告知麻醉医生做好相应准备，指导配合医生将放有石膏床的患者以脊柱为轴心从手术转运床缓慢旋转翻身至手术床，此时动作应轻缓，用力要协调一致，翻转同时将石膏床与患者的头部移出手术台。最终患者俯卧位于石膏床和体位垫上。
（4） 翻身后保证面部向下，眼、口鼻、嘴唇悬空，以前额及两侧颊部为支点置于石膏床头圈上，再根据患者体型调整石膏床与体位垫。
（5） 用镜子仔细检查头圈内双眼、颧骨、嘴唇是否受压，保持颈椎呈中立位。
（6） 在石膏床的肩下两侧部位放置2个15 cm× 15 cm的沙袋，用以稳固石膏床，保持平衡，同时可使斜方肌放松。
（7） 在患者的骨隆突处如肩锁关节、肋骨、髂骨等部位垫棉纸预防受压，男性患者检查会阴部是否在气圈内，同时注意气圈的头部朝外。
（8） 将中单穿过双上肢，且使上肢自然置于身体两侧，用宽胶布固定。
（9） 将双腿置于大垫子上，双下肢略分开，保持功能位；膝盖置于膝圈上，避免悬空；踝关节自然弯曲，足尖自然下垂，约束带置于膝关节上5 cm处（图15-5）。
图15-5 石膏床固定示意图
4. 注意事项
（1） 轴线翻身时需要至少4名医护人员配合完成，步调一致。麻醉医生位于患者头部，负责保护患者头颈部及气管导管；一名医生位于患者转运床一侧，负责翻转患者；另一名医生位于患者手术床一侧，负责接住被翻转患者；巡回护士位于患者足部，负责翻转患者双下肢。
（2） 摆放体位后，应逐一检查各受压部位及各重要器官，尽量分散各部位承受的压力，并妥善 固定。
（3） 使用头托或头架时，应使用手术床配套部件，且应进行专业培训后进行摆放。
（三） 腰椎手术俯卧位
1. 评估 评估患者颈部活动度，颈部有无骨折，双上肢活动度，腋神经是否受限，受压部位皮肤情况。
2. 物品准备 头圈，U型垫（2个）（图15-6），膝圈（2个），海绵垫，约束带，托盘。
图15-6 U型垫
3. 操作流程
（1） 根据透视的需求和医生习惯，将体位垫按照顺序置于手术床上相应位置（图15-7），铺上中单，保证中单的干燥整齐。
图15-7 腰椎手术俯卧位体位垫放置示意图
（2） 在手术转运床上给予患者气管内插管全麻后，将患者双臂下垂紧靠躯体，将液体袋取下关闭调节器放于患者头侧，将尿袋置于患者两腿之间。再将手术转运床与手术床平衡并拢。
（3） 将全麻后的患者采用轴线翻身到手术床上，需要4～6人同时操作。头部由麻醉医生托扶，负责观察患者情况及气管导管的稳定性；其他人分别站于手术转运床与手术床的两侧，分别托扶患者的胸肩部、腰部、胯部、臀部及大腿。在翻身时，共同协作，靠近手术床2人伸直双臂，靠近手术转运床的两人将手伸到患者身下，巡回护士负责下肢，巡回护士喊口令，先将患者翻至两人手臂上，再众人合力将患者平放于体位垫上（图15-8），翻身时要特别注意头颈部、躯干及下肢三点成一线，不可扭曲与摆动头部。
图15-8 腰椎手术俯卧位人体模拟示意图
（4） 检查头面部，根据患者脸型调整头圈，保证眼部悬空，避免压迫眼部眶上神经、眶上动脉、眼球、颧骨、鼻、口唇，维持颈椎正常的生理弯曲。
（5） 将双上肢沿关节生理旋转方向，自然向前放于托手架上，高度适中，防止臂丛神经、尺神经损伤，避免指端下垂。
（6） 将前胸、肋骨两侧、髂前上棘、耻骨联合作为支撑点，胸腹部悬空，避免受压，避开腋窝。女性患者要把乳房向内推至悬空的地方，男性患者的会阴部要放在空隙处勿受压。
（7） 将双腿置于大软垫上，双下肢略分开，保持功能位；膝关节置于膝圈上，避免悬空；踝部背曲，使距小腿关节自然下垂保持功能位，高度以患者的脚趾悬空为准；足尖自然下垂。约束带置于膝关节上5 cm处，防止腘神经损伤，以能伸进一个掌面的松紧为宜。
4. 注意事项
（1） 腹部悬空，以利于呼吸；双手臂自然置于肩部上方，肘关节轻度弯曲，维持功能位；脚置于海绵垫上，脚趾悬空。保持脊柱水平位。
（2） 注意预防面部、眼睛受压，女性患者注意避免乳房受压，男性避免外生殖器受压。
（四） 脊柱手术侧卧位
1. 评估 评估患者腋神经是否受限，受压部位皮肤情况。
2. 物品准备 侧卧位搁手架（图15-9），海绵垫，软垫，侧卧位架（图15-10），约束带，头架，托盘。
图15-9 侧卧位搁手架
图15-10 侧卧位架
3. 操作流程
（1） 麻醉医师站在患者头部，负责观察患者情况，保护气管导管与硬膜外导管，扶托患者头颈部。
（2） 其他2～3人分别站在手术床两侧，扶托背部、胸腰部及下肢，搬动患者时步调要一致，将患者脊柱向同一纵轴位转动，避免牵拉损伤，保护 肢体。
（3） 巡回护士将其两手臂向前伸展放于双层托手架上。
（4） 腋下垫一海绵垫，距腋窝10 cm。巡回护士用约束带固定患者双上肢。
（5） 头部下方垫高约20 cm后再放上头圈，耳郭置于头圈空隙处。
（6） 胸背部两侧各垫一大软垫，用骨盆固定架固定，防止身体倾斜晃动。
（7） 两腿之间垫一软垫，健侧下肢屈曲60°～70°，并用约束带固定（图15-11）。
（8） 床尾放置托盘，床头放置头架。(https://www.daowen.com)
4. 注意事项
（1） 要求腋下能通过一拳头，避免腋神经受压及损伤。
（2） 注意保护骨突部，根据病情及手术时间建议使用保护贴，预防手术压疮。
（3） 侧手架的高度同肩宽，避免手臂上举过度，肘关节悬空。
三、 脊柱肿瘤手术术中配合要点及常用特殊器械
（一） 术中无菌操作原则
（1） 严格区分“无菌区”和“非无菌区”，无菌物品和非无菌物品分开放置。
（2） 环境整洁，无菌操作应在清洁、干燥、宽敞的地方进行。
（3） 操作前，衣、帽、口罩穿戴整齐，修剪指甲和洗手。
（4） 一份无菌物品只供一个患者使用，凡已打开放在无菌台上的备用品，不论使用与否，均不得再放回无菌容器内。
（5） 凡未消毒的用物和手臂均不可接触或跨越无菌区。
图15-11 脊柱手术侧卧位人体模拟示意图
A. 前面观；B. 后面观
（6） 术中物品如疑有污染或被污染即不可使用，应立即更换或重新灭菌。
（7） 手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到另一位置。
（8） 正确传递物品及器械。
（9） 参观人员要与手术区保持在30 cm以上的 距离。
（二） 手术物品清点
1. 手术物品清点原则
（1） 双人逐项清点原则：清点物品时器械护士与巡回护士应遵循一定的规律，共同按顺序逐项清点。没有器械护士时由巡回护士与手术医生负责清点。
（2） 同步唱点原则：器械护士与巡回护士应同时清晰说出清点物品的名称、数目及完整性。
（3） 逐项即刻记录原则：每清点一项物品，巡回护士应即刻将物品的名称和数目准确记录于物品清点记录单上。
（4） 原位清点原则：第一次清点及术中追加需清点的无菌物品时，器械护士应与巡回护士即刻清点，无误后方可使用。
2. 手术物品清点时机
（1） 第一次清点，即手术开始前；第二次清点，即关闭体腔前；第三次清点，即关闭体腔后；第四次清点，即缝合皮肤后。
（2） 增加清点次数时机：如术中需要交接班、手术切口涉及两个及以上部位或腔隙，关闭每个部位或腔隙时均应清点。
（三） 术中常用特殊器械
1. 拉钩 有脊柱自动拉钩、单齿拉钩、梳式拉钩等（图15-12），用于撑开手术切口，暴露术野。
2. 剪、凿断骨切用具 咬骨剪、骨凿、锤子（图15-13），用于剪断、凿断骨块，去除血痂。
3. 咬骨钳 有鹰嘴咬骨钳、尖嘴咬骨钳、椎板咬骨钳（图15-14），用于咬断骨质。
图15-12 脊柱手术拉钩
A. 脊柱自动拉钩；B. 单齿拉钩；C. 梳式拉钩
图15-13 剪、凿断骨用具
A. 咬骨剪；B. 骨凿与锤子
图15-14 咬骨钳
A. 鹰嘴咬骨钳；B. 尖嘴咬骨钳；C. 椎板咬骨钳
4. 髓核钳与刮匙 见图15-15，用于挖除或刮除髓核、软组织及骨松质。
5. 剥离子 有骨膜剥离子、小剥离子、带钩剥离子（图15-16），用于剥开肌肉、神经与骨膜。
6. 精细器械 见图15-17，用于血管、神经等精细部位操作。
图15-15 髓核钳与刮匙
A. 髓核钳；B. 刮匙
图15-16 剥离子
A. 骨膜剥离子；B. 小剥离子与带钩剥离子
图15-17 一些精细器械
A. 精细神经勾、剥离子；B. 精细剪刀；C. 显微吸引器
（四） 术中常用特殊仪器设备
1. 高速磨钻 见图15-18，用于钻孔、扩孔、植骨、修磨骨质等。
2. 手术显微镜 见图15-19，用于放大显微 结构。
3. 高频电刀 见图15-20，用于分离组织。
4. 双极电凝 见图15-21，用于止血。
5. X线机 C臂机、O臂机（图15-22），用于术前定位，术中透视、导航等。
6. 全碳纤维脊柱床 见图15-23，用于脊柱手术，X射线透过率好。
图15-18 高速磨钻
A. 整套设备；B. 磨头
图15-19 手术显微镜
图15-20 高频电刀
A. 主机；B. 电刀头
四、 脊柱肿瘤手术术中隔离技术
手术隔离技术是指在无菌操作原则的基础上，外科手术过程中采取的一系列隔离措施，将肿瘤细胞、种植细胞、污染源、感染源等与正常组织隔离，以防止或减少肿瘤细胞、种植细胞、污染源、感染源的脱落、种植和播散的技术。
（一） 隔离手术范围
所有恶性或可疑恶性肿瘤的穿刺、活检、部分或全部切除手术的过程。
图15-21 双极电凝头
图15-22 X线机
A. C臂机；B. O臂机
图15-23 全碳纤维脊柱床
（二） 隔离操作原则与要点
1. 隔离操作原则
（1） 被污染的器械、敷料应放在隔离区域内，注意避免污染其他物品，禁止再使用于正常组织。
（2） 切除部位断端应用湿纱布垫保护，避免污染周围组织。
（3） 术中吸引应保持通畅，随时吸除外流内容物；吸引器头不可污染其他部位，根据需要及时更换吸引器头。
（4） 擦拭器械的湿纱布只能用于擦拭隔离器械。
（5） 器械护士的手不得直接接触污染隔离“源”（隔离器械、隔离区域、隔离组织）。
（6） 预防切口种植或污染的措施，如取出标本建议用取物袋，防止标本与切口接触，取下的标本放入专用容器。
2. 隔离操作要点
（1） 手术切口的保护：保护皮肤、皮下组织，手术体腔探查。
（2） 手术器械敷料管理：建立“肿瘤隔离区”。
（3） 肿瘤的切除：
1） 隔离肿瘤：破溃肿瘤应设法用纱布、手套、取瘤袋等方法进行隔离或应用肿瘤表面封闭等技术进行生物制剂隔离。
2） 整块切除：将肿瘤完整切除和取出，尽量避免将肿瘤分段取出。
3） 轻柔操作：手术人员应尽量避免挤压瘤体，尽量实施锐性分离，少用钝性分离，避免肿瘤细胞沿血液、淋巴管扩散。
4） 充分止血：尽量使用电刀切割组织，减少出血机会；切断肿瘤细胞血行转移途径。
5） 分组操作：“互不侵犯”即涉及组织修复等手术，需要多组人员同时操作时，区分有瘤器械与无瘤器械、有瘤操作与无瘤操作人员，各组人员和器械不能相互混淆。
6） 肿瘤取出：取出的标本应用取物袋，避免肿瘤直接接触切口。
7） 标本的放置：放置于定制的容器。
（4） 术中冲洗液的使用：使用未被污染的容器盛装冲洗液冲洗术野。冲洗后不建议用纱布垫擦拭，以免肿瘤细胞种植。