第3节 术后护理
一、 搬运患者
脊柱手术后患者搬运至少应有3～4人共同完成。颈椎术后患者在移动时要戴好颈托，保持头、颈部置于中立位，头颈部由专人负责固定，动作协调一致，使头颈部与躯干同一水平，切忌扭转、过曲或过伸。其余护理人员托住患者的肩胸部、腰髋部及双下肢，保持身体纵轴的一致性，严禁躯干扭曲、旋转。有胸腔闭式引流的患者搬运时应夹闭胸腔引流管，注意保护各种导管不要脱落。
二、 与手术室人员进行交接
1. 病情交接 患者术中输血量、输液量、出血情况及生命体征状况需要进行交接，各种引流管（如伤口负压引流管、胸腔闭式引流、导尿管、深静脉置管等）亦需要交接。
2. 皮肤交接 注意皮肤有无压疮，尤其颈椎、颈胸段后路手术的患者，手术中取俯卧位于石膏床上，应特别注意鼻部、颧骨、下颌等最易发生压疮的部位，注意手术护理单上记录与实际情况是否 相符。
3. 物品交接 与手术室护送人员交接物品，防止有物品遗漏在手术室，并在交接单上签字。
三、 体位护理
术后麻醉清醒返回病房即可垫枕，枕头高度以3～5 cm为宜，以减轻伤口张力及疼痛。4～6小时后再更换体位（全麻初醒需防止呕吐窒息，后路手术术后压迫止血）。颈椎术后患者头颈部制动，颈部两侧各放置一个沙袋，保持颈部处于中立位，避免左右旋转或前后过度屈伸。在观察患者4～6小时无明显恶心、呕吐反应后可给予垫枕翻身。翻身时注意保持轴线翻动，每2小时一次以预防压疮的发生。侧卧时注意将头部垫高与脊柱保持在同一轴线水平上，翻身时角度不宜过大，以侧卧30°为宜。
四、 生命体征监测
1. 心电监护 患者术后24小时内心电活动变化较大，特别是对老年患者、术前心功能不全、术中发现有心电活动异常者，应常规进行24小时连续监测，以及时发现心肌缺血、各类心律失常等。术后心率增快（＞100次/分）应考虑血容量不足、低血钾、心功能不全、高热、药物作用等；若心率减慢（＜60次/分）应考虑电解质紊乱、传导阻滞等，应根据具体情况认真分析，及时给予处理。
2. 血压监测 血压的高低与心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液黏稠度等因素有关。肿瘤手术出血量较大，骶骨肿瘤手术可达 2 000～6 000 ml，因此要密切观察血压情况。为防治低血容量性休克的发生，应根据血压调整输液速度，以及时补充血容量。
五、 呼吸功能监测
无创性动脉血氧饱和度可持续、动态地进行监测，从而了解患者动脉血氧合情况，现已成为常规的监测手段。根据患者的病情还可以进行动脉血气分析，以直接了解PaO2和PaCO2等。此外，对呼吸的频率、幅度的监测也极为重要。伤口的疼痛、肺部炎症、肺功能不全、输液过多引起的肺水肿等因素，均可引起呼吸频率过快（＞30次/分）；而呼吸频率过慢（＜12次/分）时，应考虑呼吸性碱中毒、药物抑制或神经系统并发症等。
六、 脊髓神经功能的观察
脊髓神经功能是脊柱肿瘤术后需要观察的重点，要注意患者四肢有无感觉、运动功能的改变，特别是术后24小时内每小时观察记录一次患者四肢的肌力，主要了解下肢的主动运动，尤其是足趾和距小腿关节的伸屈功能，并与术前进行比较，以判断手术对脊髓功能的影响。让患者自主活动四肢，如发现肢体麻木、运动障碍或感觉障碍平面上升，提示有脊髓水肿平面上升或血肿形成，应及时报告处理。骶骨肿瘤患者要询问患者大小便功能情况，因两侧骶神经损伤会影响肛门括约肌功能。
七、 伤口及各种引流护理(https://www.daowen.com)
1. 注意观察伤口及敷料情况 要保持敷料干燥、清洁，一旦有污染或渗透应及时更换。留置引流管者应保持管道通畅，观察引流的色、量、质，并做好记录。术后引流血性液较多时应注意排除活动性出血，监测血压容量。当伤口不断有渗液，且量较多，呈淡粉色或清亮液体时，应考虑有脑脊 液瘘。
2. 负压引流管的护理 由于脊柱肿瘤手术创面大，渗血、渗液较多，容易积聚引起感染，而且会造成对脊髓、气管等伤口周围组织的压迫，所以术后伤口要常规放置1～2根引流管，一般多给予负压引流（有脑脊液漏时要维持常压引流）。保持引流管的通畅，妥善固定，不能扭曲。注意观察引流液的颜色，准确记录引流量。如果术中止血不彻底或残腔较大，可导致术后伤口引流较多，若此时持续负压引流则不利于血液的凝固，通常需将负压引流改为常压引流。引流管的放置时间以引流量为准，一般当24小时引流量＜30 ml时，可以给予拔管。
3. 胸腔闭式引流管的护理 胸椎肿瘤经胸腔手术或术中产生较大的胸膜破损，术后应给予胸腔闭式引流，这样应密切观察胸腔引流瓶的水柱波动情况和引流液的色、质、量。要经常检查胸腔闭式引流装置是否完整，导管有无受压、接口是否紧密、固定是否牢固，要定时挤捏管壁，防止血块堵塞胸管。拔管指征是：24小时引流量＜50 ml，引流出的液体清亮，试行夹管后患者无胸闷等不适主诉，胸片证实无明显胸腔积气、积液和肺不张，可给予 拔管。
4. 腰大池引流管的护理 腰大池持续外引流能使脑脊液外漏的方向发生转移，降低颅内压，维持脑脊液压力于较低水平，同时又能保持漏口干燥，加速切口处肉芽组织形成，可促进脑脊液漏部位创面的愈合。主要护理措施：① 控制引流量与速度。正常人的脑脊液压力在0.78～1.96 kPa（80～ 200 mmH2O），如果持续腰穿引流每小时引流脑脊液10 ml，脑脊液压力仍可维持在0.78 kPa左右，在此水平患者平卧基本无特殊不适。在此期间嘱患者防寒、保暖和保持大便通畅，以免用力咳嗽和排便。② 预防感染。每日监测体温，注意观察脑脊液的量、颜色以及有无絮状物。及时倾倒引流袋内脑脊液，防止颅压调节瓶内的脑脊液液面过高而淹没其引流滴管口。观察腰大池引流管的穿刺部位有无渗血、渗液，敷料是否清洁、干燥。在给患者变换体位或搬运过程中，应先夹闭引流管，待调整好颅压调节瓶和引流袋的位置后再开放引流。③ 妥善固定导管，防止引流管打折、扭曲。还应加强对患者及家属的引流管护理宣教，使他们能积极主动配合各项护理工作。④ 保持有效引流。对于脑脊液为血性或其蛋白含量较高的患者，每日定时从身体侧向引流袋方向轻轻挤捏引流管，以确保引流通畅，防堵塞。
5. 负压封闭引流（VSD）的护理 将VSD技术应用于骶骨肿瘤切除术后路切口，明显减少了切口感染发生率，促进愈合。研究证实，VSD技术能够充分引流创面、减轻水肿、预防感染、刺激肉芽组织生长，从而加快创面直接愈合。
VSD使用过程中需注意的问题：① VSD敷料要求塑形良好，与切口相符并完全覆盖切口。② 切口周围皮肤先用乙醇擦洗、干纱布擦干，然后贴敷料，这样敷料会与皮肤粘连紧密，不易脱落。③ 引流管根部半透膜是漏气的高危位置，要仔细沿引流管塑形半透膜。半透膜贴好后仔细检查是否漏气，否则应及时修补。④ 患者送回病房过程中也需持续负压吸引或夹闭引流管，以免血液渗至半透膜下发生漏气。⑤ 拆除VSD后部分患者敷料边缘可见局部破溃或水泡生成，需常规换药，注意局部清洁，防止感染。⑥ 密切观察引流液，如果持续引流出大量淡红色或清亮液体，尤其是高位骶骨肿瘤切除、有放疗史和二次手术患者应考虑脑脊液漏的发生。
6. 伤口疼痛的护理 一般在手术当日最为明显，术后1～3天逐渐减轻。对于疼痛明显者，可根据病情遵医嘱给予止痛药物，如曲马多、吗啡等，以减轻切口的疼痛，有利于患者的休息和床上的活动，但应用止痛药物后应加强观察，尽量减少止痛药物的不良反应。
八、 呼吸道管理
由于全麻气管插管、颈前路手术中反复牵拉气管等机械性损伤，患者术后会出现呼吸道分泌物增多，同时因切口疼痛而导致患者不敢或无力将痰液咳出，易引起痰液阻塞呼吸道或引发肺部感染。麻醉清醒后可鼓励患者自行排除呼吸道分泌物，若痰液黏稠不易咳出，可遵医嘱给予雾化吸入（建议糖皮质激素联合支气管扩张剂治疗，一般每日2～4次）或氨溴索（沐舒坦）等祛痰药物，以稀释痰液利于痰液咳出。对于痰液过多、过稠者，可适当增加雾化吸入的次数。病情允许情况下可给患者拍背，协助排痰。此外麻醉插管可引起咽喉部损伤，引起喉头水肿。喉头水肿在术后4～5天为高峰期，1周后渐渐消退；如严重水肿至呼吸困难，可考虑气管插管或气管切开。另外术后2～3天即可以开始进行呼吸功能训练如吹气球等，特别是放置胸腔闭式引流管的患者，有利于肺的扩张。
九、 饮食护理
术后返回病房即可咀嚼口香糖以促进肠功能恢复，在病情允许的情况下尽快恢复经口进食，在没有出现恶心、呕吐的情况下术后4小时即可开始饮水，无不良反应即可给予流质。
1. 行颈前路手术的患者 因术中牵拉气管、食管及麻醉气管插管，术后常会出现明显的咽喉部疼痛和吞咽困难，所以术后1～3天可给予冷流质饮食，以减轻咽喉部的充血、水肿状态，待症状缓解后可改为普食。吞咽时食管疼痛明显、吞咽困难严重的患者应给予禁食，必要时给予留置胃管鼻饲，以免导致食管瘘。
2. 颈、胸、腰椎体肿瘤行后路手术的患者 术后4小时可先给予易消化的流质，第2天如无明显的咽喉部不适即可给予普食。
3. 腰骶椎肿瘤行前路或前后联合入路手术的患者 术后待肛门排气后方可进食，先给予流质。应注意避免牛奶、豆奶、甜品等产气食品。然后由半流质逐渐过渡到普食。
4. 全身营养状况较差的危重患者 可根据病情给予全身营养支持，以提高机体抵抗力，促进伤口愈合。一般病程较短（1周左右）者，可给予静脉营养支持。若禁食时间较长，可给予留置胃管提供要素饮食，这既可以维持消化道的正常生理功能，还能减少静脉营养所带来的并发症。