第2节 脊柱神经鞘瘤
中枢神经系统的轴突为施万细胞所包绕，外周神经也同样被神经鞘所包裹。施万细胞和外周神经细胞体都起源于神经嵴（胚），它们被认为可分别形成施万细胞瘤和神经纤维瘤。肿瘤的组织学特征和术语争论较多，但是大量的超微结构研究和组织培养证实施万细胞可以形成施万细胞瘤和神经纤维瘤。因此，有学者认为可取消施万细胞瘤和神经纤维瘤这两种名称，将两者合称为神经鞘肿瘤。
良性脊柱神经鞘瘤
神经鞘瘤是起源于Schwann鞘的良性肿瘤，起病缓慢，多在中年时发现，占所有椎管内肿瘤的25%，以胸段为最多见，其余依次为颈段、腰段、骶段。
大多数神经鞘瘤是良性肿瘤，最初仅是神经鞘外形的膨大，但随着持续的增长，肿瘤不但发生外形改变，而且侵蚀神经轴索，形成形态各异的肿块。大多数神经鞘瘤是髓外硬膜下肿瘤；但也有13%的神经鞘瘤涉及硬膜内外，常称作哑铃形肿瘤，软组织常生长出椎间孔并形成椎前软组织肿块。有部分肿瘤侵犯椎体，在椎体内膨胀性生长。
一、 临床表现
小的神经鞘瘤可无症状。一般神经鞘瘤发生于后根，多首先表现为单侧的根性痛。患者表现为不同程度的腰及下肢疼痛、麻木感及放射痛，休息时不能缓解，有会阴部皮肤感觉减退。肿瘤可呈串珠状或哑铃状表现，发生于神经根出神经孔处。巨大神经鞘瘤可侵蚀椎体并侵及椎旁软组织。当肿瘤进一步增大压迫脊髓时可出现脊髓半切综合征；刺激并压迫马尾神经则产生剧烈根性神经痛，性质呈刀割、火烧样。休息痛是本病的特点，可能是肿瘤持续压迫马尾神经纤维，造成马尾微循环障碍而引起的。有些患者出现腰背部广泛的压痛和叩击痛。
二、 影像学特征
1. X线片 60%左右的椎管内肿瘤可引起骨质改变，肿瘤压迫可使椎弓根内缘骨质吸收、变薄或凹陷，两侧受累呈括弧状变形，重者可完全破坏。椎弓根距离增宽，致椎管的横径增宽。肿瘤向外延伸压迫神经根时，可使椎间孔扩大，在斜位片上可显示。肿瘤使骨质膨胀，甚至穿破骨外，形成软组织肿块。当椎体受侵蚀，可造成椎体塌陷、压缩。
2. CT及CTM扫描 在CT上，神经鞘瘤表现为密度不均的肿块，肿瘤多为实质性，椭圆形或圆形，有完整包膜，密度高于脊髓。脊髓和肿瘤之间有分界。脊髓常受压明显，多数呈现扁平状。CTM上可见肿瘤远端蛛网膜下隙扩大，对侧蛛网膜下隙变窄。扫描还能显示肿瘤与邻近组织的关系、骨质破坏情况。
3. MRI检查 对神经鞘瘤的诊断有重要意义，90%的神经鞘瘤发生在椎管的后外侧，由于肿瘤生长缓慢，脊髓长期受压，常有明显的压迹，并出现水肿、脱髓鞘、变性和软化等改变。肿瘤离开硬脊膜沿神经根向外延伸，外观为哑铃状，出现椎体、椎间孔以及邻近骨的侵蚀、破坏。
脊柱神经鞘瘤在T1加权像上边缘光滑，呈类圆形、短棒形或分叶状的肿块影，位于椎管内髓外，多在脊髓背侧，信号强度等于或略低于脊髓，瘤周可见低信号包膜或有脑脊液包绕。位于下腰段神经鞘瘤由于压迫或阻塞蛛网膜下隙，脑脊液回流困难，大量蛋白质凝集，使T1缩短。因此，T1WI上肿瘤下界显示不清。T2加权像上瘤体信号增强，包膜仍呈现黑色低信号，从而使肿瘤界限显示更为清晰。实质性肿瘤在重T2加权像上出现靶征，即周边区为高信号而中心区呈现低信号；但如中心区有囊性坏死，则T2加权像上中心区反而呈现高信号（图23-23A、B）。
脊髓受压时可见脊髓变扁和向对侧移位。如有水肿或软化，在T2加权像上则表现为高信号区。冠状面和横断面扫描能清晰地显示肿瘤向椎管内延伸、椎间孔扩大和哑铃状肿块全貌。静脉注射Gd-DTPA后行T1加权扫描：无囊性变时，肿物呈明显的均匀一致强化；大多数肿瘤因伴有囊性变和出血，呈不均匀强化或环状强化，未强化区呈多灶性或多中心分布，对应病理上的囊变、黏液样变和出血灶区。据测量，增强后的信号可高于强化前的200%～400%。
4. 脑脊液及其动力学检查 腰穿奎根试验阳性，脑脊液生化检查示蛋白质明显升高。
5. 椎管内造影 椎管内造影见肿瘤下方的蛛网膜下腔出现杯口样充盈缺损，杯口较为光整。肿瘤侧神经根袖出现抬高、歪斜等移位和变形的征象。
三、 病理
肉眼见有包膜的梭形结节，起于脊神经干，多来自脊神经后根，偶尔来自前根。瘤体大小悬殊，小如米粒，大到20 cm，瘤体多有包膜与神经束分开，神经轴束一般不穿过瘤体，但与包膜有粘连。神经鞘是形成肿瘤包膜的一部分，周围无反应层。
图23-23 C6～C7椎体及附件神经鞘瘤（45岁男性患者）
A. MRI横截面示C6～C7右侧椎体及附件破坏，T2加权呈不均一高信号占位，相应节段神经根受压，脑脊液受阻；B. MRI矢状面示C6～C7椎体及附件右侧占位突入椎管，神经根及脊髓受压；C. MRI冠状面示C6～C7右侧椎体及附件巨大肿块；D. 肿瘤3D打印模型
镜检示脊柱良性神经鞘瘤由各自独立的结节组成。结节中有嗜伊红染色纤维中心，嗜酪酸性梭形细胞紧密排列，组成的薄边环绕在周围。神经鞘瘤在组织学上有两种特征：一种是Antomi A型，是由大量施万细胞和成束的胶原纤维构成。细胞核在酸性细胞质中平行排列，成为栅栏样结构。核外有胶质、网硬蛋白成型片。另一种是Antomi B型，呈现非致密的星形结构，排列松散，缺乏Antomi A型那样典型结构，是由发生囊变的基质组成。Antomi B型中偶尔出现多核巨细胞、栓塞和血管化等类恶性肿瘤特征（图23-24）。
神经脂肪瘤和脊神经背根节瘤隶属于良性神经鞘瘤的范畴。随着肿瘤组织的膨大，造成对脊神经和脊髓压迫。神经节瘤是一种相对少见的良性肿瘤，较多见于儿童和青年人。
四、 诊断和鉴别诊断
脊柱良性神经鞘瘤是一种十分常见的肿瘤，影像学特点较明显，常见平片上椎弓根间距增大，出神经孔的肿瘤在斜位片上椎间孔扩大。椎管造影典型者有肿瘤远端的杯口样缺损。MRI检查可见T1加权像上等低信号，T2加权像上呈现高信号，但有时与脊膜瘤、室管膜瘤难以鉴别。但脊膜瘤在CT检查上可能出现钙化，且多不侵及椎间孔，体积往往较小，也较少囊性变，因而常常出现均质性强化，脊膜瘤在T2加权像上为等信号，CT上呈等密度。室管膜瘤在MRI检查上信号不均。有时则需要术后的病理检查相鉴别。(https://www.daowen.com)
图23-24 脊柱良性神经鞘瘤光镜下病理（HE染色，400×）
五、 治疗
唯一的治疗是手术切除，广泛切除应为首选的方案，一项多中心回顾性研究的结果提示肿瘤大小及切除的完整性是影响术后复发概率的重要因素。单椎节的神经鞘瘤容易摘除。多椎节内的神经鞘瘤范围大，分界不清，可以先部分切除肿瘤，减小肿瘤体积后，将肿瘤与神经组织分离。逐块切除肿瘤组织；病灶局限在椎管内，多数情况可以完全切除，复发率低。对于侵犯椎旁软组织的肿瘤，由于肿瘤有相对完整包膜，切除时可先暴露肿瘤上下两极的硬膜，明确解剖结构后再进一步切除，必要时可经前后联合入路行肿瘤切除或二次手术切除，力争肉眼下或显微镜下的彻底切除。值得注意的是，微创手术在髓外硬膜下神经鞘瘤的切除上也有良好的应用价值，预后与传统手术相当。肿瘤的体积及生长方式对此类手术的实施影响较大，其相对禁忌包括：肿瘤累及节段超过2个；范围较大椎节孔外肿瘤及术中出血量可能较大的一些肿瘤等。此类神经鞘瘤切除后复发率相对较低。但肿瘤组织切除后往往有大面积硬脊膜缺损，对此，术中可使用人工硬脊膜修补，减少术后脑脊液漏。
恶性脊柱神经鞘瘤
恶性神经鞘瘤起源于Schwann细胞，这种肿瘤多为神经纤维瘤或神经纤维瘤病恶变发展而来，目前统称为恶性外周神经鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumors, MPNSTs）。恶性神经鞘瘤好发于20～50岁，若同时并发Von Recklinghausen病（凡雷克林豪森病），则发病年龄提前。男女无明显的性别差别，发病部位多见于腰骶椎。大量临床研究证实，神经纤维瘤病的放疗中有恶变的可能。Sundaresan报道了7例此类患者，尽管实施积极的手术治疗、放疗和化疗，这组患者平均生存期仅为8个月。
一、 临床表现
临床上多出现无痛性肿块，增长迅速，常难以与其他肿瘤相鉴别。腰骶段的恶性神经鞘瘤症状容易与腰椎间盘突出、马尾综合征相混淆。由于神经根受压，患者常出现远端肢体麻木、放射痛、括约肌功能障碍。
二、 病理
1. 肉眼观察 脊柱恶性神经鞘瘤沿神经外膜或神经束膜散发生长，病灶直径常超过5 cm，其切面呈现灰白色，中心区域有弥漫出血、坏死病灶，肿瘤常破坏硬脊膜。
2. 光镜下特征 组织学上细胞生长过度活跃，有多型性细胞，常有假囊形成、血管化丰富，可见多核巨细胞，视野中有大量的有丝分裂、核坏死。细胞排列成簇状或鱼骨样。在这些肿瘤内可见化生的软骨和骨组织。视野中若有能分泌黏蛋白的假腺体时，肿瘤被称为恶性腺性神经瘤。S100蛋白常阳性，不同于横纹肌肉瘤、脊索瘤和骨髓瘤。在超微结构下，细胞质内有微结节和微丝，常常与良性神经鞘瘤共存。恶性神经鞘瘤的病理诊断需要找到起源于神经鞘的细胞。组织学上分为5个亚型：① 梭形细胞型；② 上皮样型；③ 腺型；④ 黑色素型；⑤ 异质化生型（图23-25）。神经鞘黑色素细胞瘤是恶性神经鞘瘤的一种特殊类型，非常少见，到1974年只有19例文献报道，少数原发于脊柱。Mandybur报道一例起源于脊神经节的黑色素沉着的恶性神经鞘瘤。肿块生长突入胸腔。
图23-25 脊柱恶性神经鞘瘤光镜下病理（HE染色，400×）
三、 诊断
对于伴有根性疼痛的肿瘤，诊断并不困难。而无痛性肿块则需与平滑肌、滑膜、纤维肉瘤等鉴别。影像上鉴别有时较为困难，必须依赖病理学。纤维肉瘤病理检查见单相细胞及均匀分布的细胞核；而恶性神经鞘瘤的细胞核分布是不均匀的，而且一般表现为多型性，存在S100阳性更支持诊断。平滑肌肉瘤的细胞存在界限清楚的嗜曙红胞质。
四、 治疗
恶性神经鞘瘤因为其恶性程度高，预后较差，治疗上有其复杂性。手术治疗是恶性神经鞘瘤的重要手段。手术中按肿瘤的体积行囊内或广泛切除，但广泛切除深部组织受到解剖上的限制。因为复发率高，所以首次手术至关重要，应合理设计手术，根据具体情况，分次或一次前后路摘除肿瘤（图23-26）。对脊柱进行内固定重建，摘除的椎体一般用骨水泥填塞。术中应注意对残腔的处理，用95%的乙醇擦拭，减少肿瘤复发的概率。如果硬脊膜完整，可术中放置甲氨蝶啶、多柔比星（阿霉素）等化疗药物。必要时可放置化疗泵，术后进行局部化疗。
五、 预后
图23-26 L4椎体恶性神经鞘瘤（47岁男性患者）
A. MRI矢状位T1相显示椎管内肿瘤偏低信号影；B. 增强后可见显著强化；C. MRI横断面可见肿瘤长出椎间孔呈哑铃状；D. 肿瘤切除术中外观；E. 肿瘤切除大体观
恶性神经纤维瘤是一种高度恶性的肿瘤，患者生存率低。无论其组织学类型如何，局部浸润程度可能相当，因此对恶性神经鞘瘤的分级无明显意义。尤其在术中，虽然肉眼上观察恶性神经鞘瘤可能处于囊内，但实际上绝大多数情况中已发生局部浸润。和其他软组织肿瘤一样，筋膜是一种间室屏障，因此恶性神经鞘瘤倾向于沿神经干轴向生长，这也导致了难以获得足够切缘。恶性神经鞘瘤的血行转移，尤其是肺转移是常见的死亡原因。此类肿瘤如发生在四肢易获得间室切除或是截肢，这样患者5年生存率可达40%，但脊柱恶性神经鞘瘤显然无法达到同样的手术效果，极大影响了患者术后生存期。恶性神经鞘瘤另一种影响预后的因素是肿瘤直径，如＞5 cm，则术后复发可能显著升高。
此类肿瘤尚无有效化疗方案，传统化疗药物包括甲氨蝶呤、长春新碱、多柔比星（阿霉素）、环磷酰胺、顺铂，用于恶性神经鞘瘤的治疗。无论是术前还是术后的外照或近距离放疗，同样效果不理想。同时目前亦尚无提示有效的靶向药物应用，可能有潜在应用价值的药物包括EGFR和IGF1R相关靶向药物，因此，建议行基因检测以指定个体化靶向药物治疗方案。
笔者所在中心治疗经验包括以下几点：① 建议应用骨水泥（甲基丙烯酸酯）填充椎体，这样可获得稳定。植骨的融合率在放化疗之后有所下降；局部肿瘤切除后复发，肿瘤易于破坏植骨块。② 术后一般给予5 000～6 000 cGy的剂量放疗。恶性神经鞘瘤较易发生复发和远处转移；发生在脊髓转移的比例各中心统计差异较大，这些病例的全身化疗和鞘内注射的治疗效果同样欠佳。综合国外文献报道显示，恶性神经鞘瘤的患者生存率是数月到1年。本中心收治的脊柱恶性神经鞘瘤24例，2例在术后1年出现肺转移，且术后2年内死亡；1例再次手术；2例带瘤生存，继续实行化疗；术后1年局部复发5例；其余病例在进一步随访中。