第2节 恶性脊索细胞瘤
脊索瘤（chordoma）是一种起源于胚胎残留脊索组织的原发性恶性骨肿瘤。该病相对罕见，其发病率占所有恶性骨肿瘤的1%～4%。利用监测、流行病学、最终结果（surveillance, epidemiology, and end results, SEER）的大规模人群研究表明，脊索瘤的发病率为每百万人0.8例，男性患者较女性多见，发病年龄主要为50～60岁。脊索瘤在40岁以下的人群中发病较低，极少发生于儿童及青少年时期（低于所有脊索瘤的5%）。脊索瘤主要分布于中轴骨，但其肿瘤分布仍存在争议，多数单中心的研究表明，约50%发生在骶骨，30%在颅底，20%分布于颈、胸、腰椎，极少发生于中轴骨骼系统以外，如上颌骨、眼眶、鼻咽部或其他软组织；但是包含400例脊索瘤的SEER研究表明，脊索瘤在颅底（32%）、活动节段脊柱（32.8%）和骶骨（29.2%）的分布相当。
一、 发病机制
在脊索动物门中，脊索是最先形成的骨结构，在脊椎动物亚门，脊索是形成中轴骨的基础。在鱼类，部分脊索存在于躯干和尾部，但在现代爬行动物、鸟类的体内仅有少数脊索组织遗留，在人类脊索组织则倾向于消失。
胚胎学上，脊索存在于胚胎发育的一个阶段，在人类脊索期为胚胎发育的第20～30天。它起源于原条侧面形成中胚层的一组细胞群，随着胚胎内中胚层的形成，外胚层的一端增厚形成Hensens节点。以Hensens节为起点，脊索细胞在内、外胚层之间向前迁移（头突），随着发育的进展，脊索融合并嵌入胚胎内胚层，最终形成一柱状细胞平板（脊索板）。然后脊索板纵向折叠并与内胚层分离形成柱状的细胞团，这种分离是头尾方向的。不久，它与神经管一起形成原始脊柱，胚胎发育期，脊索细胞产生骨形态发生蛋白等信号因子后，一部分被挤压出原始椎体，形成椎间盘的髓核。另一部分残留于原始椎体，并逐渐软骨化和骨化，脊索组织也随之退化和发生程序性凋亡。一旦后者凋亡受阻，则成为良性的脊索残留物，也就是良性脊索细胞瘤（benign notochordal cell tumor, BNCT），通常残存于体轴的两端，即颅底蝶骨、枕骨部和骶尾部。若良性脊索细胞瘤通过一些肿瘤相关因子的刺激，则形成脊索瘤。
历史上，关于脊索瘤的发生曾出现争议。1857年，Virchow首次在显微镜下观察脊索瘤，但是他将其描述为独立的细胞内液泡组织，也就是空泡样细胞，因其与软骨肉瘤细胞接近，所以Virchow判断其起源于软骨细胞。直到18世纪90年代，Ribbert才提出脊索瘤起源于胚胎脊索残留物的假设，他通过小鼠的胚胎、胎儿和细胞追踪实验脊索细胞巢从形态上符合脊索瘤的发生。目前对于这一假设最重要的证据来自在家族型脊索瘤中转录因子T基因（brachyury）的复制的发现。brachyury作为脊索发育的重要转录因子，稳定表达于中轴骨正常的胚胎期脊索中。高分辨率数据对比基因组混合淡化技术研究表明，家族型脊索瘤的brachyury基因稳定复制于6q27位置上。目前针对brachyury的研究主要提示其可以调节干细胞基因，促进肿瘤的上皮间质转化。虽然目前针对brachyury在脊索瘤发病机制中的作用并不明确，但是其在脊索瘤样本中的过表达预示着其可能是脊索瘤发病、增殖的关键细胞因子。
二、 临床表现
脊索瘤生长相对缓慢，因此常至疾病后期才表现出临床症状。通常脊索瘤的临床症状多变，主要取决于肿瘤的位置。颅底的脊索瘤常累及斜坡，表现为脑神经损伤的症状。活动节段脊柱和骶骨的脊索瘤常表现为局部的深部痛和相应脊髓节段的神经根放射痛。表现为胸椎，常常是胸背部、肋间神经痛，卧床休息后症状缓解、直立后症状加重。75%的骶骨脊索瘤患者疼痛的特点是下腰痛或骶尾部疼痛，偶尔有患者主诉腿部疼痛，疼痛无明显的特征性。早期症状常不典型，可能被患者本人及医师所忽略，故常见脊索瘤在诊断之前有半年到一年的不典型病史。许多患者因腰骶神经干受累出现髋、膝、踝部疼痛主诉而被误诊为退行性关节炎；因出现神经性跛行表现而被误诊为腰椎管狭窄；特别是老年人。脊索瘤的腰背痛一般是逐渐出现的，可放射至臀部和下肢，可能被误诊为腰椎间盘突出症。
对于骶骨脊索瘤而言，确诊时瘤体体积可较为巨大，主要由于肿瘤生长缓慢，加之盆腔内有相当大的空间可以生长，所以大部分患者早期症状亦不典型。有时患者肿瘤侵及骶神经，造成直肠和膀胱功能障碍才得以确诊。
椎体病理性骨折和肿瘤的椎管内侵犯可压迫脊髓和神经。斜坡的病变常引发颅内压增高的体征，包括头痛、视觉障碍、吞咽困难、颅神经麻痹。颈、胸椎脊索瘤可出现脊髓受压的临床表现，腰椎和腰骶部肿瘤常压迫神经根，造成运动和感觉障碍。
脊索瘤的症状期，放射性疼痛和神经功能缺失比较多见，椎旁软组织团块常见并易引起临床症状，尤其在颈椎和鼻咽部。应注意的是，咽下困难、鼻窦区的症状可被误诊为鼻咽部非骨性肿瘤。许多早期脊索瘤的患者并没有引起瘫痪，所以临床早期诊断依赖MRI检查。
三、 影像学特征
脊索瘤的X线表现依据病变的解剖部位不同而异。脊柱脊索瘤能累及数个椎节，常表现为中轴骨的损伤，很少呈偏心性生长，影像学上表现为骨破坏及椎体周围的软组织团块。在早期，骨膨胀明显，骨内正常结构改变，呈磨砂玻璃样阴影。但由于肠腔内气体存在，有时在X线正位片上很难判别。晚期时，表现为广泛性溶骨性破坏，在骨病灶周围可见大而边缘清楚的软组织肿块阴影，肿块内可见残存的骨片或钙化斑，如果仅见溶骨性破坏而未见到肿块内骨片或钙化斑，则较难确定是脊索瘤。为获得清晰度更好的X线片，在摄片前应作清洁灌肠，有助于确定肿瘤的范围、部位及与脏器的关系。
由于肿瘤生长缓慢，在骨扫描影像学上，相对于其他骨肿瘤，脊索瘤的放射性同位素摄取相对较低。大多数脊索瘤有血管形成，血管造影可明确肿瘤的血供来源。虽然传统的影像技术，包括肾盂造影、钡灌肠、血管动脉造影、静脉造影等对脊索瘤的诊断均有各自的优越性，但CT、MRI扫描更易于显示肿瘤全貌，并且是一种无创检查。
CT扫描可提供骨骼、椎体的破坏和周围软组织肿块影，清晰地显示肿瘤的大小，侵犯椎节的范围以及与神经根、血管以及坐骨神经的毗邻关系，可以观察到肿瘤的钙化和分布，通常钙化分布在肿瘤的周边区域。
MRI能清楚地显示肿瘤自身的组织结构、范围及与周围组织、器官之间的关系。CT上脊索瘤表现出与肌肉相似的密度，但MRI可显示脊索瘤呈异质性改变。不同于脊柱的骨肉瘤和软骨肉瘤，脊索瘤表现为局部侵袭性，可破坏椎间盘组织，侵及邻近椎体。在T1加权MRI上表现为等信号或低信号的钙化灶和骨膨胀，T2加权像表现为高信号，在钆造影剂作用下表现为增强信号。MRI对椎前软组织阴影有更好的显示能力，为长TR、TE影像，对直肠是否浸润观察得应该非常仔细，MRI对肿瘤周围假囊的辨认非常清晰，有助于判定肿瘤的范围、周围的反应带与后腹膜脏器的关系，决定骶骨肿瘤的切除范围、确认在肿瘤切除前或同时行结肠造口术、直肠切除术，以及是否需要重建、重建的方式。MRI的随访对复发病例能提供有价值的资料（图 25-3）。
此外，尽管脊索瘤极少转移，然而一旦发生则起病隐匿。因此对于进展较快的脊索瘤病灶，笔者推荐行PET-CT检查以发现可能的转移病灶。
图25-3 S1～S4脊索瘤（46岁男性患者）
A. T1加权像MRI矢状面示骶尾部低信号占位，向前突入盆腔；B. T2加权像MRI矢状面骶尾部高信号占位；C. 侧位X线片显示骶尾部膨胀性改变；D. 肿瘤En-bloc切除完整大体标本；D. 术后随访正位X线片；E. 肿瘤切除术后腰椎骨盆双棒重建
总之，脊索瘤最常见的影像学改变是多节段的椎体破坏和软组织阴影，肿瘤组织的钙化达40%～80%，软组织常超出骨结构。通常钙化是非结晶的，多位于外周区域。肿瘤起源于单一椎体，伴有骨溶解和周围钙化，脊索瘤与相邻椎体之间的椎间盘一般不破坏，前外侧肿块几乎见于所有脊索瘤患者，软组织钙化阴影在普通平片上难以察觉。
四、 病理
1. 肉眼观察 肿瘤的大体标本表现为质软、凝胶状肿瘤，肿瘤色灰白，有时可为蓝白色，有时瘤体很大，表面不平，呈明显的分叶现象。有不完整的假包膜，包膜很薄，紧贴于瘤体上。切面可见肿瘤组织为灰白色的胶状物，出血后可表现为暗红色的坏死区。部分区域可发生液化、囊性变和钙化，钙化越多，肿瘤的恶性倾向也越大。
2. 光镜下特征 脊索瘤镜检下表现为不同程度的组织学变异，组织病理学特征和生物学特性仍然为脊索瘤研究的难点。光镜下脊索瘤表现为有纤维分割的密集的梭形纤维样细胞，其内部包裹高度液泡化的上皮样肿瘤细胞。组织病理学上，脊索瘤主要分三种组织病理类型，分别是：典型、软骨样和去分化脊索瘤。典型脊索瘤可见大小不等、形状各异的上皮样细胞，排列成束状或成片状，细胞间为黏液基质。大的肿瘤细胞胞质内含有大量的空泡，这些大细胞多位于瘤小叶的中央，有时细胞的大空泡胀破或将胞核推到外围，形成印戒状空泡细胞。去分化型脊索瘤，瘤细胞排列紧密，细胞体积较小，细胞异形性明显，细胞内外的黏液成分较少，细胞呈梭形或多边形，空泡较小，核和核仁清晰，若用特殊的染色法，可显示细胞内的空泡为黏液蛋白。凡肿瘤富含黏液者，其恶性程度一般较低，核分裂较少见，当肿瘤呈高度恶性时，常可见到核分裂象，有时尚可见骨和软骨小岛，甚至出现骨肉瘤或纤维肉瘤的结节。胶质内黏液小滴变化很大，黏蛋白和糖原都被染色。小的、保存很好的脊索瘤小丘有多角细胞组成。它们和其他种类的癌细胞相似，有黏蛋白产生，大的肿瘤群散在粘蛋白中，尤其在外周区域。其中可见显著变化的细胞核和染色质。在整个区域中可见双核和多核巨细胞。细胞有丝分裂较少，一般无明显的细胞间变（图25-4）。不同于典型脊索瘤和去分化型脊索瘤，软骨样脊索瘤表现为脊索瘤与软骨肉瘤的交界性特征，是一种恶性软骨细胞形成肿瘤。实际上对骨肿瘤的组织学辨认主要依据软骨细胞的差别，组织学上斜坡处的软骨肉瘤和脊索瘤很难鉴别。此时细胞内外的黏蛋白成分有助区分肿瘤的性质。软骨肉瘤在磷酸钙苏木精染色呈阳性，而脊索瘤呈阴性，脊索瘤细胞的网硬蛋白易被银染色。在穿刺活检时，由于穿刺部位的因素，根据黏蛋白的情况很难对肿瘤定性，常见的几种易混淆的肿瘤是腺癌、黏液肉瘤、软骨肉瘤。软骨样的脊索瘤细胞见于不典型的脊索瘤的病理中，尤其多发生在斜坡。但有意义的是，软骨样脊索瘤细胞的患者平均生存时间为15.8年，而典型的软骨肉瘤患者生存时间为4.1年。
图25-4 脊柱脊索瘤光镜下病理（HE染色，200×）
3. 电镜下特征 在超微结构上，脊索瘤的细胞分两种：空泡细胞和星形细胞及一些过渡形态。小的、排列紧凑的星形细胞存在于原始细胞群中，它的特征是有延长排列的细胞核和稀疏的细胞质，其中有滑面内质网，偶尔也可见粗面内质网和线粒体存在；空泡细胞的特征是间质中为小泡和空泡样结构，图像显示空泡细胞是由星形细胞演化而来的。
虽然典型的脊索瘤细胞易于识别，但其在组织学上变化很大，空泡细胞中可能见到纺锤样肿瘤细胞，这就是脊索瘤细胞演化成恶性组织纤维细胞。在那些困难的病例，免疫组化有助于鉴别诊断。脊索瘤的病理确认主要依据S100和上皮细胞标记物（图25-5）（例如：上皮细胞膜抗体MUC1和细胞角蛋白），近期研究也表明brachyury可作为该肿瘤的特异表达标志物。
图25-5 panCK染色阳性（200×）
五、 诊断与鉴别诊断
脊索瘤好发于骶椎及颅底蝶骨，发病缓慢，腰骶部疼痛，可引起直肠和膀胱压迫症状。查体可发现骶后叩击痛、压痛、局部隆起或肿块突起，骶神经分布区感觉减退、肌力减弱、肛门括约肌松弛。肛指检查时，可扪及巨大肿块。结合影像学检查有助于诊断本病。最终诊断依靠病理学检查。
脊索瘤需要与良性脊索细胞瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤和骶骨神经鞘瘤相鉴别。
1. 良性脊索细胞瘤 又称胚胎脊索残留物，是残存于椎体的胚胎脊索组织，被认为可能是脊索瘤的前体。良性脊索细胞瘤生长于椎体中心，肿瘤周围有正常的骨皮质及软组织覆盖。CT上表现为硬化骨，而在MRI表现为高T2低T1信号，在增强像上未见肿瘤摄取增高。如果影像学高度提示良性脊索细胞瘤，可不实施穿刺活检，但需通过影像学检查定期随访。
2. 骨巨细胞瘤 20～40岁为多见，也好发于骶尾部。X线片为一膨胀性骨破坏。年轻人发生骨巨细胞瘤可能性大。但40岁，甚至50岁以上的患者中，发生脊索瘤的可能性大。当然最终排除骨巨细胞瘤，需根据行术中或术后病理检查结果。
3. 软骨肉瘤 软骨肉瘤的恶性程度高于脊索瘤，是一种病情发展较快的肿瘤。好发年龄大致与脊索瘤相同。X线片为一密度减低的阴影，病灶中有斑点或块状钙化点，肿瘤生长过程中，周围骨皮质膨胀变薄，但很少有骨皮质穿破现象，有时不易鉴别，需依赖病理检查。
4. 骶骨神经鞘瘤 骶骨神经鞘瘤发源于骶神经根，影像学表现为大而居中的囊性改变，压力性的骨侵蚀，而非骨破坏，不累及邻近肌肉及骶髂关节。
六、 转移
脊索瘤主要表现为局部侵袭性生长，但在疾病的晚期也可发生远处移转。在原发肿瘤确诊后，最早在1年后就发现转移，也有10年才发生转移的报告，转移率在5%～40%不等。虽然对脊索瘤转移的特征有较多报道，但对于转移的倾向却了解不多，早期报道是10%发生远处转移。Pugh回顾的一组病例中，71例中有3例发生远处转移。回顾上海长征医院骨科临床资料，在153例手术治疗的脊索瘤中，25例发生远处转移，转移率16.3%，肿瘤主要转移至肺、骨、皮下软组织、脑等器官，由于脊索瘤的转移灶存在较为完整的包膜，且肿瘤生长相对缓慢，转移情况与原发性肿瘤的治疗方法、是否复发之间无显著相关性。在Chamber等的研究中，他们发现转移部位包括淋巴结、软组织、肺、骨、肝和其他腹腔脏器，少数情况有心、胸膜、脑转移报道，脊柱其他部位的脊索瘤较骶尾部肿瘤更易转移，转移与否与肿瘤的生物学行为及有丝分裂的程度有关。转移灶对患者的生存期影响很小，因为骶骨肿瘤常常是因为局部病灶进展而致死亡的。
肿瘤的远处转移与生物学倍增时间相关，脊索瘤的原发病灶的倍增时间为6个月。转移灶时间为9～36天，另一项研究表明肺转移灶的倍增时间为3.3个月。
七、 治疗
脊索瘤的治疗手段包括手术治疗、放疗、化疗和分子靶向治疗。脊索瘤的完整手术切除已证明是有效的，多数患者能够获得治愈，是脊索瘤的主要治疗方法。脊索瘤对放疗的敏感性欠佳，大剂量的放疗虽然能治疗颅骨斜坡脊索瘤，但骶尾部脊索瘤发现时一般体积很大且敏感性较差。但随着近年来质子重离子放疗技术的应用，手术治疗结合术后质子重离子放疗的疗效仍值得期待。化疗目前对脊索瘤的应用较少，且研究结果表明其疗效并不理想。近年来，脊索瘤分子靶向的研究逐步深入，这也使得分子靶向药物在脊索瘤中的应用更加广泛。
（一） 手术治疗(https://www.daowen.com)
1. 颅底及活动节段脊柱脊索瘤 颅底及活动节段脊柱脊索瘤的手术治疗原则为最大范围地切除肿瘤及肿瘤侵及的周围软组织，尽可能地保护神经功能，恢复和重建脊柱的稳定性，提高患者生活质量。对于颅底脊索瘤而言，如若神经结构无法去除或者优势椎动脉不能牺牲，手术的目的则为减压受压迫的脑干、颈髓，尽可能多地切除肿瘤组织，增加术后放疗的效果。在手术之前，手术策略的设定也需放疗医生参与讨论，以确定钛网等重建材料对术后放疗的影响。
2. 骶骨脊索瘤 骶骨是脊索瘤的主要发病部位，而且手术难度较大，因此在手术治疗方面主要探论骶骨脊索瘤的手术治疗。术前需CT引导下穿刺活检以明确病理学类型，穿刺活检区域应选择骶骨后侧，尽可能靠近中线处。手术切除范围应包括活检针道，由于手术方式是影响该类患者远期生存的关键因素，因此手术目标同样是完成En-bloc肿瘤整块切除术并获得无瘤切缘，而囊内切除辅以术后放疗不能作为En-bloc整块切除的替代治疗方案。术中应极力避免肿瘤破裂，因为这可导致局部的肿瘤种植，进而造成术后肿瘤的局部复发。
虽然En-bloc肿瘤整块切除术对肿瘤长期疗效的获得至关重要，但是其也可导致一系列的术后并发症，包括大小便功能障碍、双下肢活动障碍。但是这些并发症均可通过术前骶骨截骨平面的制订进行预测，因此术前术者需与患者及其家属充分沟通，权衡手术利弊。
（1） 术前准备：脊索瘤的术前准备主要包括：① 改善全身情况，对有明显贫血和全身情况差者，术前酌情补液和输血。② 术前3天开始进无渣饮食，口服泻药。③ 术前1天开始用抗生素准备肠道，术前1天下午清洁灌肠。④ 术晨安置尿管和肛管。
（2） 手术方法：有肿瘤的囊内刮除、肿瘤分块完整切除、En-bloc肿瘤整块完整切除三种。囊内刮除顾名思义，是对肿瘤进行假包膜切除，属于姑息性手术、复发率较高；肿瘤分块完整切除是对肿瘤包膜外及反应带的切除，但保留正常的神经根、硬膜囊、马尾，手术不够彻底、有一定的复发率；Enbloc肿瘤整块完整切除是对肿瘤区域内一切组织予以切除，包括神经组织，手术最为彻底。在脊索瘤手术方式的探索道路上，许多学者做了有益的尝试。早在1935年，Mabry等鉴于骶骨区域解剖的复杂性，提出不宜进行根治手术的观点；Mixter后来主张从后路切除骶骨肿瘤，并保留骶神经，保全膀胱、直肠功能，这是保留骶神经广泛切除肿瘤的雏形；随着大量资料的积累，目前国外学者多主张采用根治性切除，从健康组织入手将肿瘤连同骶神经一起切除，此种手术较为彻底，术后复发和转移的概率降低，提高了患者的生存率，但术后患者会残留严重的膀胱、直肠及性功能障碍，同时下肢运动功能严重受损，臀肌功能障碍，严重影响生活质量。但在他们看来，企图不伤害骶神经而未在肿瘤边界以外手术，可使肿瘤术后复发，一段时间同样可能丧失直肠、膀胱等脏器的功能。对于这种看似良性的肿瘤，国内很难接受根治切除的观点，多主张采用保留骶神经的广泛切除法，在切除骶骨肿瘤的同时要尽量多地保存骶神经，这虽可能导致手术不够彻底，但可保留部分生理功能，改善生活质量。
（3） 手术方法的选择：McGarty对S2水平以上或全骶骨脊索瘤的手术切除做了大量的工作，最早报道了前后联合入路治疗脊索瘤。如肿瘤涉及骶髂关节面而影响承重的需行腰椎骨盆内固定重建术。如肿瘤未累及直肠，有学者主张前路采用横行切口，平行于双侧髂骨翼，切开腹直肌前鞘等结构暴露骶骨上方；如果累及直肠，那么必须采用腹正中切口，在直肠乙状结肠交界处横断肠管，将腹膜从肿瘤上剥离，在腹膜下分离至欲切除的肿瘤上极，腰骶前方两侧必须游离。前路手术有术者推荐做斜行切口，从左髂翼至肋骨边缘进入。切除直肠的手术可能要做永久或暂时的部分肠造瘘术。
S3以下的脊索瘤如肿瘤仅累及S3以下，可只采用后入路手术。其手术方式有中线切口和骶上横切口，两者效果相似，但前者有8%的切口并发症，后者避免了一些切口并发症。骶骨大部切除后，由于完整保留了S1和双侧骶髂关节上半，骨盆的垂直负重能力与站立行走功能不受影响，无需重建骶骨。
（4） 骶骨肿瘤切除后的稳定性重建：Grunterberg等报道骶骨切除在S2以下将丢失骨盆承重的30%，而S1切除则失去骨盆承重的50%，因此骶骨全切除及仅保留S1上半或S1一侧骶骨翼的骶骨切除术后需应用稳定重建术，文献报道的常用方法有：① 自体骨或异体骨移植，一般采用异体股骨、胫骨或肱骨的一段，横置于L5椎体的下方以支撑L5椎体，两端与髂骨相连，使之形成骨性愈合。② Galveston技术与植骨，其方法是将两根Lugue棒和钢丝固定L3～L5的椎板，棒的下端分别折弯插入其左右侧髂骨内。在两髂骨间再植长段异体或自体骨，该技术原先用于治疗儿童神经肌肉性脊柱侧弯的骨盆倾斜问题，当骶骨结构力量不足时能获得良好的固定。Galveston改良技术用CD（cotrel-dubousset）棒替代Lugue棒，CD棒的椎弓根钉和钩可替代椎板下穿钢丝固定，以增加从腰椎获得力量的可能性。③ 骶骨螺钉固定及髂骨棒或螺钉。④ 金属或高分子塑料骶骨假体置换。⑤ 大块髂骨植骨与钢板固定，截取自体髂骨3～5 cm×5～6 cm并移植于第5腰椎下缘，并在植骨块背侧用两条弧形钢板，用钢丝和螺钉固定于双侧髂骨翼及第5腰椎椎体上。由于手术后应辅以放疗，在内固定重建必须考虑术后放疗问题。考虑到肿瘤的照射量不能仅依靠外照射，可以应用近距照射疗法来增加放射剂量以达到治疗目的，这种情况下，植骨的融合率极低，因此，前路手术应使用钛网、充填以骨水泥，后路手术则必须行器械内固定和髂骨植骨。
McCord等检测了10种不同的腰及骶内固定系统，证实经髂骨棒或螺钉具有最强的抗负荷能力。我们曾对47例患者行骶骨肿瘤切除术，S1以下切除者均采用TSRH、TSRH-3D或Isola行骨盆稳定性重建，术中自双侧髂后上棘沿髂骨翼方向植入椎弓根螺钉，通过钛棒与螺钉连接使下腰椎和骨盆间获得稳定，这与GalvS1eston的长髂骨棒技术相比，克服了其弯棒难度较大、与腰椎椎弓根螺钉连接困难且强度不足的缺点，具有调节灵活、安装方便的优点，既降低了弯棒的难度，又便于手术时内固定的连接，缩短了手术时间，同时螺纹的抗拉力较强。
（5） 笔者团队的临床实践：骶骨脊索瘤切除手术具有出血较多、毗邻关系复杂、髂血管变异较多等特点，术者应对腹膜后的结构相当熟悉。针对手术过程中将有大量出血，术前需要准备2 000～ 3 000 ml血，推荐术中应用控制性低血压（将血压降至90/60 mmHg以下），同时快速、多通路补充血容量，注意晶体和胶体的配比。手术将髂血管游离，结扎髂内动脉、骶正中动脉，充分游离直肠。使用腹部或会阴部切口主要取决于骶骨肿瘤的上界。术前预先性脊索瘤血管的栓塞可减少手术中的出血。一般强调栓塞血管应在术前24小时进行，栓塞材料一般采用明胶海绵。
我们前路操作时采用左侧腹直肌旁切口，逐层进入后于腹主动脉和下腔静脉交叉处的起始部游离、结扎双侧髂内动脉。施行部分或全骶骨切除术时，需将除纤维环后部以外的L5-S1椎间盘全部切除。肿瘤很大时，手术范围往往必须包括L5椎体。游离双侧L5神经根，可有利于暴露骶髂关节的前部，同时亦易于后路分离。如果切除水平位于S1远端或S3近端，就要设计截骨平面，分离出前侧骶骨皮质。部分分离骶髂关节，通过切除L5-S1椎间盘或骶骨截骨，切除骶骨远、近端，根据需要，关闭切口前，于骶骨体和髂血管、脏器、腰骶神经根之间，放置明胶海绵或止血纱布以止血。
后路手术时患者取俯卧位，取自L2棘突基底到骶骨顶端做后正中切口。如果肿瘤位于S1或侵及骶髂关节，先行L3、L4、骨盆内固定重建。然后，从S3尾端向头侧剥离骶棘肌，暴露骶骨后面和L5椎板。从髂骨外侧、髂后上棘、骶骨后面骨膜下剥离臀肌，可充分暴露骶髂关节后面。假如行骶骨全切或仅切除上两个节段，就可做L5部分椎板及其下关节突切除，牵开硬膜囊，将L5-S1椎间盘后部的纤维环全部切除，保留椎间隙空间。打开骶骨椎板，沿骶神经方向向骶前孔轻轻刮除肿瘤，游离双侧骶神经。在脊索瘤患者中，往往已有部分骶神经的破坏，此时操作虽出血较多，但仍应保持视野清楚，保护好骶神经。将神经组织解剖出后，以窄骨刀置于骶髂关节内，将其分开切断（图23-1D、E）。
斜坡部脊索瘤的发病年龄一般较骶尾区的年轻。颅底和斜坡处的脊索瘤，肿瘤前方常累及C1、C2椎体，经口或经颈途径可暴露脊索瘤。我们认为经口行颅颈部脊索瘤切除法存在肿瘤切除不全的缺点，故常采用扩大暴露（正中切开下颌骨显露C1、C2区域）法进行手术。
胸腰椎脊索瘤在临床上相对少见。本院曾对多例胸腰段脊索瘤患者进行手术，手术采用经胸途径、腹膜外途径，术中见椎体大部被肿瘤组织侵占，将肿瘤完整切除，并利用填塞骨水泥或整根肋骨的钛网支撑，再行前后路内固定，术后随访情况良好。
（二） 放射治疗
虽然手术治疗是脊索瘤治疗的主要方式，但是En-bloc整块切除仅适用于大约50%的骶骨脊索瘤病例，而在颅底和活动节段脊柱实施则更为困难，因此在未行En-bloc整块切除的脊索瘤病例中，复发十分常见。放疗作为脊索瘤治疗的首要或辅助治疗方式，其疗效仍存在很大争议。姑息性刮除术结合术后独立放疗已被证明对脊索瘤无效，40～60 Gy 的传统放疗方式针对脊索瘤的局部控制率仅为10%～40%。
随着放射技术的提高，高剂量的放射线为肿瘤的放疗提供了新的治疗策略。目前专家针对手术治疗结合术后放疗可提高脊索瘤远期生存的概念已达成一致。由于脊髓、脑干、脑神经、直肠等对放射剂量的耐受都低于脊索瘤，因此高放射剂量的放疗方式受到了限制。
随着高能粒子（大剂量质子或带电粒子，包括碳粒子、氦、氖）的应用，放疗技术得到了显著的提高，进而提升了单位靶区域的放射剂量，降低了对周围组织的损伤，提升了放射生物学效应。关于高能粒子在颅底、颈椎、骶尾部脊索瘤中的应用结果显示，脊索瘤的5年局部控制率为50%～60%。更多近期的研究表明，重离子治疗较传统放疗可更为有效地控制肿瘤的发展。来自日本的一项研究显示，对95名未切除骶骨脊索瘤患者行重离子治疗后，5年无进展生存率为88%。
（三） 化疗
对于化疗在脊索瘤方面的报道并不多，且往往是在最大剂量放疗后或转移以后才采用。蒽环霉素、顺铂、烷化剂和喜树碱均被报道可一定程度上影响脊索瘤的进展，但是大部分的病例报道仅局限于去分化型脊索瘤这种特殊类型，目前仍缺乏传统化疗方案有效于脊索瘤的系统性综述报道。Razis和同事报道了1例颈椎脊索瘤复发后每周静脉给予2 mg长春新碱的情况，持续用药4个月后由于毒性反应而终止使用。我们对14例患者使用化疗，其方案分别为环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、大卡吧嗪或环磷酰胺、多柔比星、氯霉素联合使用，其中2人症状减轻，7人无特殊的副作用，以应用阿-氯方案联合环磷或异环磷效果明显，没有单独使用化疗使肿瘤消退的报道。
（四） 分子靶向治疗
脊索瘤的分子筛查提示其过表达血小板源性生长因子受体B（platelet-derived growth factor receptor B, PDGFRB）、PDGFRA，从而说明其可通过靶向药物对脊索瘤进行控制。2004年和2009年的两项研究表明，酪氨酸受体抑制剂伊马替尼（imatinib）可应用于脊索瘤治疗中，治疗后脊索瘤的体积明显减小。另一种酪氨酸受体抑制剂舒尼替尼（sunitinib）可被应用于脊索瘤的临床研究中，结果发现44%的脊索瘤在至少16周内病情没有进展。随着脊索瘤分子研究的进一步深度，其他分子通道也逐渐被发现。在一项关于12例脊索瘤的研究中，发现脊索瘤过表达血管内皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）和酪氨酸蛋白激酶受体c-Met。进而科学家应用可阻断EGFG信号通路的西妥昔单抗（cetuximab）和吉非替尼（gefitinib）于脊索瘤中，取得了不错的效果。而作为一个新发现的脊索瘤特异表达转录因子-brachyury，其在脊索瘤发生发展中的作用被逐渐揭示。在体外实验中，在脊索瘤细胞敲除brachyury的表达可促进脊索瘤细胞的分化与衰老。针对brachyury在肿瘤中的重要作用，现已开发出靶向brachyury的肿瘤疫苗，有望在脊索瘤的治疗中得到应用。
（肖建如 陈素 孟通）
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