第26章 脊柱未分化多形性肉瘤
Spinal Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma
恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiocytoma, MFH）在2013版WHO软组织肿瘤分类中正式更名为未分化多形性肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma），并被归入未分化/未能分类肿瘤。新命名是为了将该肿瘤与真正的组织细胞性肿瘤（如组织细胞肉瘤）相区分，因为目前认为该类肿瘤在显微镜下的形态并非肉瘤的特异性表现。该肿瘤由Obrion和Stout于1964年首次报道，并在1972年被Feldman和Norman首次作为一种独立的骨肿瘤类型。由于近年来将数种曾单独分类的肉瘤并入未分化多形性肉瘤，该肿瘤的范围扩大，在软组织肉瘤中发病率居第二位，但发生于骨内者少见，约占原发性恶性骨肿瘤的5%。
一、 病因和流行病学
未分化多形性肉瘤好发于中老年人，发病年龄20～70岁，男性略多于女性，比例为（1.5～2） ∶ 1。主要发生在软组织，以下肢最多见，其次是上肢及腹膜后。约75%的骨未分化多形性肉瘤发生在长骨干骺端，常见于股骨远端、胫骨近端、股骨近端和肱骨近端，发生于脊柱少见。该肿瘤大部分起因不明，但文献报道约有20%的未分化多形性肉瘤继发于放疗、手术、骨折、骨坏死、非骨化性纤维瘤、骨纤维结构不良等，且继发的该类肿瘤预后相对更差。
二、 临床表现
病程长短不一，数周到数年不等。主要临床表现如下。
1. 肿块、肿胀 颈椎病变可触及颈部肿块。局部渐现肿胀或肿块，少数患者先出现肿块而后有疼痛，肿块呈渐进性增大。发生于胸腔和腹腔内肿块多见且容易增大，如肿瘤累及胸腰椎时多见有脊椎前、侧方巨大的软组织肿块。
2. 疼痛 早期疼痛较轻，病情发展较缓慢，可持续数月至数年。随着肿块的逐渐增大，局部压力增高或者神经受压而出现难以忍受的剧烈疼痛，夜间尤其明显，需用强效止痛药方能入睡。发生于脊柱比较少。位于四肢的肿瘤，常表现为无痛性持续性生长的肿块。肿瘤累及神经时，所属部位可出现钝痛，尤以腹股沟区及臂部为多见。
3. 脊髓或神经损害表现 当肿瘤累及脊髓、马尾或神经根时，可出现相应症状，如坐骨神经痛、肌力下降、麻木、大小便障碍等。
4. 全身情况 早期全身症状较轻，无特殊表现，偶有发热、白细胞升高，少数患者血沉增快。随着疾病进展，可以出现肿瘤恶病质表现。
三、 影像学特征
未分化多形性肉瘤的影像学表现较为多变，缺乏特异性，有时难以与其他骨与软组织恶性肿瘤 鉴别。
1. X线片 主要表现为溶骨性骨质破坏，可出现因骨破坏导致的脊柱后凸畸形或病理性骨折等，可有椎旁软组织肿块影，较少出现骨膜反应和新骨形成，是本病的重要鉴别特点之一。
2. CT 可较好地显示肿瘤与骨的关系，表现为溶骨性骨质破坏，5%～20%的病灶可出现钙化或骨形成，肿瘤直径从2～20 cm不等，可侵犯椎体、神经管、附件甚至是相邻肋骨，常侵犯多个椎节，常伴椎管内硬膜外或椎旁软组织肿块，与椎旁组织界限不清，可侵犯周围肌肉、血管等，部分病灶可见坏死，增强扫描多呈中等到明显强化。
3. MRI 表现与CT类似，表现为T1WI低信号、T2WI高信号的溶骨性病灶。MRI可较清楚地显示脊髓和神经根受压的程度及肿瘤与周围组织的关系。
4. PET-CT 可较好地诊断是否有远处转移。
四、 病理
肉眼观察肿瘤呈分叶状肿块，常无包膜，边界不清，呈浸润性生长，切面呈灰白鱼肉状或灰红质。如有假包膜，则呈黄色鱼肉样，也可为黄色及黄褐色，较大肿瘤常伴出血、囊性变和部分区域坏死。肿瘤质地较软，如纤维成分多，质地则较硬，含较多黏液成分时，则呈半透明黏液样（图26-2）。
组织学诊断主要依据是：① 瘤细胞呈组织样细胞或纤维细胞双相生长。组织细胞一般呈圆形或多角形，细胞质丰富，淡伊红色，絮状或细颗粒状，含微小空泡。肿瘤内核分裂相多少不等，异型明显者多见核分裂象。成纤维细胞呈细长或胖梭形，多排列成特殊席纹状结构。② 纤维细胞呈轮辐状排列。③ 细胞多形性，有多核巨细胞，且常有泡沫细胞及未分化的原始间质细胞和各种炎症细胞，特别是淋巴细胞的浸润。
该肿瘤曾被分为五个亚型：车辐状-多形性、黏液样、炎症型、巨细胞型、血管瘤样。但目前认为这些亚型为异质性实体，不应作为单一分类。
在细胞遗传学上，UPS是一种没有复发性或特异性基因异常的异倍体肿瘤。相反，大多数血管瘤样纤维组织细胞瘤患者均有特异性t（2；22）染色体易位并产生EWSR1— CREB1融合基因，鲜见t（12；22）或t（12；16）导致的EWSR1—ATF1或FUS—ATF1融合基因（1～4）。若发现此类染色体易位，则可除外UPS诊断。
图26-1 L5椎体及椎旁未分化多形性腺瘤（45岁女性患者）(https://www.daowen.com)
A. X线侧位片示L5椎体溶骨性破坏、压缩骨折，椎前可见L4-S1的软组织影；B. MRI冠状面示L5椎体占位、压缩骨折伴左侧L4-S1椎旁软组织肿块；C. MRI矢状面示L5溶骨性破坏，椎前巨大软组织肿块，侵犯腹膜后血管；D. 术后MRI，L5椎体及椎旁肿瘤被完全切除，并通过椎弓根螺钉和钛网对L3-S1进行了重建
图26-2 未分化多形性肉瘤光镜下病理（HE染色）
富含多形性梭形细胞，核大、深染，排列呈席纹状（A. 20×；B. 200×）
五、 诊断和鉴别诊断
临床表现、影像学检查是MFH诊断依据，但术前诊断有时较为困难，最终确诊依赖病理学检查。应与溶骨性骨肉瘤、骨纤维肉瘤、骨巨细胞瘤、网织细胞肉瘤、纤维肉瘤和成骨肉瘤等相鉴别。
六、 治疗
（一） 手术治疗
外科手术是未分化多形性肉瘤的首选治疗措施，包括广泛性切除、根治性切除及内固定重建术。外科手术边界是该肿瘤的重要预后因素之一，术中应尽量完整切除肿瘤，避免肿瘤细胞残留，并辅以正规的化疗以减少术后复发。如肿瘤较大、位置深、侵袭范围广，且周围均为重要组织结构（腹腔、胸腔内大血管等），手术具有相当大的难度和风险，应充分做好术前准备。
肿瘤如过于广泛，侵犯主要神经、血管及骨关节，可试行术前化疗或动脉灌注化疗，必要时应用术前放疗，3～4周后再手术，常能使肿瘤与正常组织出现“空壳状”界限，易于手术切除。术后可应用辅助化疗，广泛切除的病例术后应行放疗。
（二） 化疗
现已证明，手术前后实施化疗可明显降低术后局部复发率，提高手术疗效。其化疗方案包括：ADM-HO、ADM-DTIC和CTX-VCR-ADM-DTIC的联合用药。尽管大剂量多柔比星-异环磷酰胺为基础的化疗存在争议，但是此化疗方案仍受推荐。而激酶的靶向治疗如伊马替尼、索拉非尼、舒尼替尼或帕唑替尼对UPS/MFH均无显著疗效。
（三） 放疗
放疗对MFH的治疗效果尚存在争议。有人认为放疗对MFH不敏感，不宜采用，甚至还有一些关于放疗后诱发MFH的报道。而Enneking等则认为术后辅以放疗对消灭残存病灶有效。并且近年来，随着立体定位放疗手段的普及，越来越多的学者认可这种精准的局部高剂量放疗对MFH预后的改善作用。
七、 预后
恶性纤维组织细胞瘤属中、高度恶性肉瘤，MFH的预后较差，但比骨肉瘤、纤维肉瘤略好，有局部复发和转移倾向。转移发生部位依次为肺、淋巴结、肝、骨。肿瘤深度与转移有关。对于骨MFH的治疗，多为局部广泛性切除，同时结合化疗、放疗等综合治疗，方能减少局部复发率。对于脊柱MFH来说，由于起病隐匿，确诊时往往肿瘤组织已广泛浸润，甚至已发生转移，且肿瘤所处局部解剖结构复杂，毗邻脊髓及其他重要血管、脏器等组织，对于肿瘤的边缘外整块切除（En-bloc切除）往往十分困难。因此根据文献报道，脊柱MHF患者生存率要远低于其他部位（5年生存率：脊柱7.7%；四肢25%～69%；头颈部28%；腹腔26.7%）。而我们的研究亦证实接受En-bloc切除的脊柱MFH患者，其平均生存率要明显长于接受肿瘤分块切除的患者（25个月vs.14个月）。随着脊柱肿瘤En-bloc切除技术的不断发展和推广，以及各种辅助治疗手段的进步，脊柱MFH的生存期有望获得进一步改善。
（杨诚 腾红林）
【参考文献】
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［ 4 ］ 王坚，朱雄增.2013版WHO软组织肿瘤新分类解读 [J].中华病理学杂志，2013，42（6）：363-365.