第2节 脊柱滑膜肉瘤
滑膜肉瘤是一种病因不明确的、较为罕见的软组织恶性肿瘤，约占软组织肿瘤的6%，占所有恶性肿瘤不到1%。理论上，滑膜肉瘤可发生在身体的任何部位，但约85%的滑膜肉瘤位于四肢大关节深部软组织中，尤其是膝关节，只有不到5%的肿瘤位于身体中轴线，包括脊柱、纵隔腔、腹膜后、头颈部等。虽然滑膜肉瘤好发于关节周围，但滑膜肉瘤并非起源于滑膜组织，也不出现在关节内，超微结构和免疫组化表明其起源于上皮细胞，但由于其镜下特征与发展中的滑膜相似且好发于关节周围而得名。
滑膜肉瘤好发于年轻人，30～39岁为其发病的高峰，发病高峰年龄明显早于其他类型的软组织肿瘤（大多约50岁），且30%患者发病年龄小于20岁，90%患者发病年龄小于50岁。Iyad Sultan等统计了美国多中心20年间1 268例滑膜肉瘤的病例，其中0～9岁32例，10～18岁181例，19～29岁292例，30～39岁269例，40～49岁208例，50岁及以 上286例；女性593例，男性675例；位于四肢883例。当前文献对脊柱滑膜肉瘤报道较少，上海长征医院骨肿瘤外科2002-2015年共收治脊柱滑膜肉瘤患者16例。
一、 临床表现
滑膜肉瘤临床表现无特异性。疼痛是最常见的主诉，活动时加剧。疼痛往往进行性加重并出现夜间痛，常影响睡眠。肿瘤压迫脊髓或神经根时，根据部位不同出现不同的定位体征，可引起肢体麻木、瘫痪和大小便失禁等，其功能障碍程度与脊髓和神经根受压的程度有关。当肿瘤位置比较表浅或肿瘤较大时，可触及肿块。
二、 影像学特征
1. X线检查 高达50%患者平片无异常表现，这也是早期难以诊断的原因。当软组织肿块侵袭骨结构时，可在X线表现为骨压迫、骨缺损、骨质疏松、骨膜反应等。30%的患者可表现出钙化，钙化可能与出血、感染、坏死、软骨化等有关。且钙化的程度与肿瘤的恶性程度负相关，即钙化程度越高，肿瘤恶性程度约低。
2. CT检查 滑膜肉瘤CT常表现为界限清楚的低密度肿块，伴均匀或不均匀强化。CT可以发现细微的骨性改变和钙化灶，明确软组织肿块与相邻骨结构及正常软组织间的关系。判断肿瘤是否侵袭椎体、附件、脊髓、神经根等重要结构。
3. MRI检查 对于滑膜肉瘤，MRI检查的准确性和敏感性均高于CT。其T1WI表现为非均匀的等信号。肿瘤体积小时，可表现为均匀的信号，信号强度与周围肌肉类似，因此给早期发现、早期诊断带来了困难。T2WI常表现为与脂肪信号强度类似的高信号。由于囊性改变、出血、坏死等改变，约2/3的病例在T2WI上仍表现为不均匀的信号。10%～25%的囊性改变中可出现液-液平面。抑脂相上病灶仍表现为高信号（图27-3）。
三、 病理
滑膜肉瘤组织学上可分为3个亚型：单向型，仅由梭形细胞组成；双相型，由上皮细胞和梭形细胞共同组成；以及低分化型。低分化型又可分为小圆细胞型、大圆细胞型、粗大梭形细胞型。低分化型恶性程度最高，也较为罕见，但高达20%的肿瘤都包含低分化区域。不同于大多数软组织肉瘤可划分为高度恶性、低度恶性两个等级。虽然滑膜肉瘤可根据有丝分裂、分化及坏死程度分级，但由于其高于一般软组织肿瘤的局部侵袭与远处转移的特点，通常一旦诊断为滑膜肉瘤即被划分为高等级肉瘤。
图27-3 12岁男孩，颈椎滑膜肉瘤
A. 术前颈椎正位片；B. 术前颈椎侧位片；C. CT横断面示左侧椎旁；D. 增强MRI横断面示左侧竖脊肌深部、椎板外侧有强化高信号肿瘤组织，边界欠清晰；E. 增强MRI冠状面示肿瘤组织主要集中在左侧椎旁；F. 增强MRI矢状面示肿瘤组织涉及C6下方-T2平面；G. 后路术后正位片；H.后路术后侧 位片(https://www.daowen.com)
镜下特点：梭形细胞小而均一，细胞质少，核染成黑色，细胞边界不清。上皮细胞大而淡染，有明确的边界及囊状的细胞核。含大量黏蛋白的腺结构也较常见，常分布为囊状或束状，肿瘤细胞间也可见厚的黏性的胶原束。约1/3患者肿瘤组织中可见钙化。其他常见的表现还包括骨化、软骨形成、囊性改变、肿瘤坏死等（图27-4～图27-7）。
图27-4 滑膜肉瘤HE染色（200×）
由于滑膜肉瘤病理表现的多样性，HE染色不易于其他软组织肿瘤区分，免疫组化染色显得尤为重要。上皮细胞标志物cytokeratin AE1/AE3、CAM 5.2、EMA等对诊断滑膜肉瘤最为重要，几乎所有滑膜肉瘤均至少有一项上皮细胞标志物为阳性。超过95%的滑膜肉瘤均存在着独特的18号染色体与X染色体易位，即t（X；18）（p11.2：q11.2），导致18号染色体的SYT基因与X染色体SSX基因融合，产生SYT—SSX融合基因。
四、 治疗
图27-5 滑膜肉瘤pan CK（200×）
图27-6 滑膜肉瘤CD99阴性（200×）
图27-7 滑膜肉瘤TLE1（200×）
手术治疗是滑膜肉瘤治疗的基石，最理想的手术方案是阴性切缘的完整手术切除。通常认为切除范围应在肿瘤外5 cm以上。有报道指出，局部切除后肿瘤复发率高达83%；局部切除加术后放疗，肿瘤复发率仍高达70%；而阴性边缘的完整切除，肿瘤局部复发率低至40%以下。对于脊柱滑膜肉瘤，由于毗邻脊髓、神经根、大血管等重要的解剖结构，所以很难做到5 cm的阴性切缘，理想的方案即为Enbloc切除。
由于滑膜肉瘤易复发，因此术后辅以放疗得到了广泛的认可。对于3期滑膜肉瘤及切缘阳性的滑膜肉瘤，术后应常规予以放疗。对于脊柱滑膜肉瘤，放疗时应当注意保护脊髓，以免发生放射性脊髓病。滑膜肉瘤被认为是化疗敏感性软组织肉瘤，以异环磷酰胺和多柔比星为基础的化疗方案成为转移性滑膜肉瘤的一线用药。近年来，西地尼布、贝伐单抗、索拉菲尼等靶向药物也正进行临床实验。一些酪氨酸激酶作为滑膜肉瘤的治疗靶点引起了关注。免疫疗法在治疗软组织肉瘤中已经有很长历史，有报道称干扰素结合SYT-SSX肽疫苗在治疗滑膜肉瘤中也起到一定作用。