第1节 脊柱脂肪肉瘤
一、 概述
脂肪肉瘤是最常见的恶性软组织肿瘤之一，约占全部恶性软组织肿瘤的20%。主要好发部位为大腿，其他部位包括腹膜后、肺、小腿及上肢等。脂肪肉瘤术后复发及转移率较高，且可于原发肿瘤切除多年后发生转移。Shiu MH等的研究认为其转移率可高达40.2%～45.8%，最常见的转移部位为肺。脊柱原发性脂肪肉瘤发病率极低，转移性肿瘤中也仅以黏液性脂肪肉瘤的发病率为高，可达14%，多呈跳跃性累及较多节段。
二、 临床表现
患者多起病缓慢，初期仅表现为腰背部局部不适，或伴有间歇性疼痛，劳累后加剧，休息后可缓解，甚至部分患者无明显症状。随着病情的进展，肿瘤逐渐增长，背部疼痛逐渐明显，或需要服用药物控制疼痛，严重影响日常生活。部分患者可于体表触及深部肿块，大者可达十数厘米。肿块质地多较软，无波动感，边界尚较清楚，但肿块不易推动，可伴或不伴局部触痛。
肿瘤逐渐生长可破坏周围骨结构并侵袭椎管，压迫脊髓及神经根，导致神经功能障碍。可表现为肢体麻木、刺痛、感觉障碍，或肌力减弱、精细动作障碍等，严重者可出现截瘫的表现。由于局部疼痛及肿瘤对周围骨结构的破坏，患者可出现不同程度的脊柱后凸及（或）侧弯畸形。
转移性脂肪肉瘤患者多有明确的脂肪瘤或脂肪肉瘤病史，部分患者可于原发肿瘤切除术后数年甚至数十年才发生脊柱转移。脂肪肉瘤不同于其他软组织肿瘤，肺外转移的发生率明显更高，且肺外转移以脊柱为主要部位。
三、 影像学特征
1. X线及CT检查 对于软组织肿瘤而言，X线及CT检查的敏感性不高。对于椎旁浸润为主的脂肪肉瘤，可见椎旁软组织肿块影，伴或不伴椎体边缘骨质破坏或反应骨形成。对于侵袭进入椎体的肿瘤而言，可见不同程度的骨质破坏及骨缺损。
2. MRI检查 脊柱脂肪肉瘤发现时体积常较大，且常伴有椎旁及（或）椎管内软组织肿块，但与周围组织分界多较清。MRI表现为软组织样肿块，T1WI为低或稍低信号，T2WI为高或稍高信号，增强后强化明显。脂肪抑制序列对病灶敏感，表现为明显低信号。MRI扫描对于肿瘤的诊断具有重要意义，能明确显示肿瘤自身体征及肿瘤与周围结构间的位置关系。推荐行全脊柱MRI扫描，明确病灶位置及累及节段，评估对脊髓及神经根的压迫情况，以明确手术治疗的必要性及具体方案（图27-1）。
3. 核素扫描检查 骨扫描及PET/CT对病灶的显示具有较高的特异性，但灵敏度较差，常因假阴性而漏诊，因此不作为必需的术前检查，可根据患者具体情况加以选择。Joseph H等进行回顾性分析发现，在33例MRI诊断明确的黏液性脂肪肉瘤脊柱转移患者中，9例行骨扫描检查，仅3例阳性，灵敏度16%，特异度100%。6例行PET/CT检查，仅2例阳性，灵敏度14%，特异度100%。
四、 病理
世界卫生组织（WHO）根据肿瘤的形态学及基因学特征将脂肪肉瘤分为4个亚型，分别为：分化良好的（well-differentiated/dedifferentiated）脂肪肉瘤、黏液性/圆细胞（myxoid/round cell）脂肪肉瘤、多形性（pleomorphic）脂肪肉瘤以及混合型（mixed）。脊柱脂肪肉瘤以黏液性/圆细胞脂肪肉瘤为主。(https://www.daowen.com)
图27-1 颈项部疼痛，活动受限半年余（32岁男性患者）
颈部可触及较大的软组织肿块。患者术前MRI（A、B）显示肿瘤累及C1～C4椎板及椎弓根，并在颈项部后方形成巨大软组织肿块。椎动脉造影（C）显示左侧椎动脉受压移位。患者行后路肿瘤切除，枕颈融合固定（D），术后病理证实为黏液型脂肪肉瘤。术后16个月随访发现肿瘤复发（E）并向胸椎转移（T5）压迫脊髓（F、G），并再次行后路胸椎肿瘤切除内固定术（H）
黏液性/圆细胞脂肪肉瘤多呈黄色或黄白色鱼肉状肿块，局部血运丰富时可呈暗红色，无明显包膜。分化较好时肉眼与脂肪瘤较难分辨；分化较差者质软且脆，内部可呈黏液或出现较大面积坏死（图27-2）。镜下可见肿瘤多呈分叶状，黏液性脂肪肉瘤主要由分化程度不一的异型性脂肪母细胞组成，肿瘤成星形或梭形，胞质较少，散布于大量黏液和丛状毛细血管网格中。圆细胞脂肪肉瘤由均匀一致的圆形或卵圆形细胞构成，胞质少；黏液性基质和毛细血管网均较黏液性脂肪肉瘤少，易发生肿瘤内出血和坏死。
黏液性/圆细胞脂肪肉瘤常有t（12；16）染色体及FUS—DDIT3融合基因，偶可见t（12；22）染色体及EWSR1—DDIT3融合基因，可作为诊断的参考依据。
五、 治疗
由于肿瘤生长速度较为缓慢，且发生于脊柱的脂肪肉瘤常伴有椎旁侵袭，发现时往往肿瘤体积较大并伴有不同程度的脊髓及（或）神经根压迫症状，需手术治疗。手术治疗的目的为尽可能地彻底切除肿瘤，明确诊断，解除压迫，挽救神经功能，缓解疼痛，尽可能延长生存时间，提高生存质量。
由于脊柱局部解剖结构的复杂性，严格意义上的根治性切除是不可能达到的。对于脊柱原发性脂肪肉瘤，治疗方案的选择主要依据WBB分期，确定肿瘤边界，并根据是否已经发生转移及局部解剖结构特点选择相应的治疗方案。对于脊柱转移的脂肪肉瘤，患者常同时伴有肺等其他脏器转移，预后较差，治疗以姑息性手术为主，提高生存质量。目前关于脊柱脂肪肉瘤治疗方法的病例系列报道较少，上海长征医院骨肿瘤科回顾分析既往诊治的7例脊柱脂肪肉瘤患者资料，结合其他原发及转移性肿瘤治疗的原则，目前认为：对于孤立病灶，无论原发或转移，均可首选En-bloc切除或矢状En-bloc切除；如肿瘤伴有较大的椎旁软组织肿块，可沿肿瘤包膜外予以逐步分离，并尽可能整块切除；对于无法整块切除的肿瘤，可行分块切除，并尽可能扩大范围切除，但需注意保护周围重要神经血管等组织；对跳跃性病灶需多次手术治疗者，根据患者临床表现及影像学检查结果明确责任病灶并予优先处理，首要目的是挽救神经功能，防止瘫痪，为后续治疗提供机会。对于无法彻底切除的肿瘤可行减瘤手术，解除脊髓及神经根压迫，缓解症状；肿瘤切除后可行术中化疗或以无盐水冲洗浸泡术野；术后多需稳定性重建。
脊柱脂肪肉瘤对放化疗的敏感性较差。有学者认为术后放疗可能对局部控制有效，特别是肢体病灶，而其他部位肿瘤患者的随机试验未能证明放疗的有效性。化疗对肿瘤控制的作用尚不明确，黏液性/圆细胞脂肪肉瘤患者对化疗相对敏感，可予以蒽环类药物联合异环磷酰胺方案进行4～6个周期的辅助化疗；DNA小沟结合剂曲贝替定对黏液性/圆细胞脂肪肉瘤患者有显著的化疗敏感性，但尚缺乏Ⅲ期临床数据支持。
图27-2 去分化脂肪肉瘤（200×）
A. HE染色可见弥散分布的梭形异形明显的细胞，部分为大细胞或形成瘤巨细胞，核分裂象易见，常常出现席纹状结构；B. MDM2呈阳性表达； C. CDK4呈阳性表达