第1节　概述

累及颈椎的肿瘤，由于椎动脉纵行于横突孔，颈部大血管走行于双侧，加之下颌骨、舌骨、胸骨、气管及食管等的阻挡，位置深在，解剖结构复杂，手术治疗的难度较大。尽管目前大部分脊柱外科医师对于常规的颈椎疾病的前方入路比较熟悉，但是由于颈椎肿瘤可能具有的强侵袭性、生长无规则性、丰富血供等特点以及尽可能完整彻底切除肿瘤的要求，增加了经前路手术切除颈椎肿瘤的难度。为避免此区域的神经、血管及气管、食管等结构的损伤，熟悉颈椎及毗邻器官的结构关系极为必要。

颈椎肿瘤手术的开展始于20世纪30年代。Crowe和Johnson较早地通过经口入路对上颈椎巨大肿瘤的患者进行了手术治疗。Fang等也提倡应用此经口入路治疗结核性感染，但报道有较高的感染率。如需更广泛地暴露C1～C3区域，可行正中劈开下颌骨入路。

20世纪50年代，Lahey和Warren等描述了咽后入路，利用动脉鞘和食管鞘之间的间隙，用于修补食管憩室。1955年，Robinson和Smith首次提出从颈椎前方进行颈椎间盘摘除、椎体间植骨融合术。后来，颈前路手术的相关报道和随访观察逐渐增多。

由于上、下颈椎有着不同的解剖学特点，以及其与脊髓、神经根和椎动脉的毗邻关系，颈椎肿瘤外科治疗的前方入路因肿瘤的位置不同而有着较大差异。根据颈椎的解剖结构，主要将颈椎肿瘤分为三个部分：C1～C2为上颈椎部分，有下颌骨和舌骨的阻挡；C7～T1为颈胸段部分，有胸骨和锁骨的阻挡；而C3～C6解剖结构相对简单。(https://www.daowen.com)

胸椎前方手术入路最初用于胸椎结核的病灶清除术，因为经胸腔入路可以获得胸椎椎体的广阔视野。随着麻醉技术以及术后呼吸管理水平的发展，许多脊柱肿瘤手术也采用了此手术入路。另外，广谱抗生素的应用及积极的术前准备都大大减少了术后并发症的发生。

Hodgson较早报道了经胸腔脊柱结核病灶清除术。他指出，经胸腔手术入路可以完全清除病灶，而且便于清创后的植骨融合操作。如采用后外侧入路则术野显露将会受到限制，故其手术操作也会比较困难。Hodgson报道死亡率和其他并发症均比较低，因而大大鼓舞了其他临床医生采用这种方法治疗各种脊柱的病变，特别是脊柱肿瘤。另外，此手术入路还可以用于脊柱侧弯、脊柱后凸等的矫形手术。通过经前路融合的脊柱后凸矫形术的成功率较高，相比之下，后路植骨融合因承受较大的张应力容易失败。此外，经胸手术还可用于处理中央型胸椎间盘向前突出，及外伤引起的椎间盘突出和椎管内的游离骨片。

另一种选择性较小的胸廓切开方法是肋骨横突切除术。术中需要切除横突以及相邻约5 cm的肋骨，这种显露方法可以用于任一节段的胸椎，而且也不要求有很高的神经外科技术。但这种手术目前仅限于组织活检以及恶性转移性肿瘤晚期的姑息性切除。由于这种显露范围有限，无法提供前方固定的途径，故需要进行后路固定。

因为腰椎肿瘤常发生在椎体，即在脊髓、神经根的前方。所以，治疗这些病变，前方入路无疑更直接。经前方入路到达腰椎椎体及椎间盘，可根据病变的位置及大小选择经腹膜外或腹膜内两种途径。比如，前外侧经腹膜外入路可以到达L1～L5椎体，用于腰椎多节段的广泛切除、病灶清除和植骨；前正中经腹膜入路到达L4、L5和S1较容易。