第2节 上颈椎肿瘤的前方入路
一、 经口腔入路
尽管医疗技术不断发展和成熟，上颈椎肿瘤尤其是累及颈髓前方肿瘤的治疗仍是目前脊柱肿瘤治疗最具挑战的领域。既往，本区域的病变主要是通过后方手术进行间接减压。因肿瘤主要累及前方结构，因此治疗效果极为有限。目前，可通过多种手术入路从前方直接暴露枕颈部结构。且随着经验的不断积累，针对上颈椎肿瘤的各种基本手术入路都已得到进一步改进和发展。经口腔入路是直接由前正中入路切除枕颈部前方病变的手术方法，该入路特点是在术中较易根据不同病变的需要进行改良。
随着手术显微镜的广泛应用和手术器械，特别是用于经口腔入路手术器械的不断改进，上颈椎病变经口腔入路切除的效果逐渐被脊柱外科医师所认可。临床实践证实，对于适当的病例，这是一种死亡率低、疗效满意、操作较简便的手术技术。但是，仅通过单纯的牵拉舌体和软腭而达到充分暴露是很困难的。为了达到充分显露的目的，可以切开部分软腭；如果需要暴露得更充分，还可以切开部分硬腭后缘。如果复杂的病变跨过寰枕区并累及斜坡上部时，上颌骨就成为手术入路的障碍，因此必要时，根据手术的需要可以切开上颌骨，从而进一步扩大手术视野。
（一） 适应证
（1） 寰枕区前部硬膜外大多数的病变是骨结构先天性或后天性病损所导致的异常。
（2） 另有一部分上颈椎节段的肿瘤并明确位于硬膜外时，适合经口腔入路切除。
（3） 在少数特殊情况下，寰枕区腹侧硬膜内的病变亦是采取此术式的适应证。
经口腔入路手术的最常见适应证是由于齿状突肿瘤或风湿性关节炎所致各种病理变化，直接侵及寰枢椎前方骨结构，并出现由于上颈髓压迫而导致的一组神经系统的临床症状和体征。不可复位的寰枢半脱位由于骨和纤维结缔组织持续压迫神经产生症状时，经口腔减压亦是良好的适应证之一。
对于多数病例，单纯经口腔入路不能扩展到枢椎以下椎体节段，但当肿瘤或炎性病变侵袭寰椎侧块，同时影响枕骨大孔而直接压迫低位脑干和上颈髓，经过颅骨牵引治疗仍然无效时，为了缓解移位或压迫，还需要同时处理枢椎以下椎体节段，仅通过经口腔入路暴露是不充分的。还有作者报道经口腔入路成功地切除了斜坡占位病变。创伤所致齿状突的损伤有时合并颈髓不可逆的压迫也是选择经口腔入路的适宜病例。另外，软骨疾病例如成骨不全、骨软化和变形性骨炎等后天性骨异常疾病，亦可采取经口腔入路进行减压。退行性骨结构异常、颅底凹陷和其他先天性骨异常有时可以使枕骨大孔区狭窄。如果狭窄主要以前部为主，采用经口前方减压也是适合的手术方法。有时前方减压后可以使Chiari畸形缓解，而这些病变又常合并小脑扁桃体疝，也可作为经口腔入路减压的适应证。
1991年，Crockard和Sen提出位于硬膜外寰枕区前部的肿瘤也可以经口腔入路切除，常见的肿瘤有脊索瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤、转移瘤、纤维性骨结构不良和其他骨肿瘤。如果这类肿瘤局限于寰枢椎的前部时经口腔入路有可能完全切除，特别是肿瘤没有累及硬膜并且也没有向两侧扩展或蔓延不广泛时，也可以做到肉眼完全切除。
Crockard和Sen还在同年报道了经口腔入路成功切除寰枕区硬膜内肿瘤，不过他们所报道的病例都是局限性病变，亦不需要更多的显微技术处理脑干的腹侧面，他们还进一步指出如果基底动脉的动脉瘤瘤颈位于中线附近，也属适合经口腔入路处理的硬膜下病变。当要夹闭斜坡的动脉瘤时，磨除斜坡骨质，以便通过近端和远端控制基底动脉，直视下处理动脉瘤颈部。此外，位于中脑前部的中线肿瘤并不与毗邻的重要结构粘连时，也可以经口腔入路切除。对于硬膜下病变采用这种入路的最大优点是可以完全避免牵拉重要的神经等组织结构。
标准经口腔入路的暴露范围从C2-C3椎间盘至斜坡的顶端（图33-1）。一般要求下颌关节的开口范围从上牙至下牙最小的距离不应少于2.5～3 cm，风湿性关节炎的病例如果影响了下颌关节运动，可能会影响暴露的范围，则必须使下颌骨移位或切开上颌骨，同时还要切开软腭才能更充分地暴露斜坡远端。从中线切开硬腭或用Kerrison咬骨钳咬除硬腭的后部可以进一步暴露斜坡中部。如果有必要扩大术野的暴露范围，就必须进行上颌骨切开。通过各种经口腔入路方式可以充分显露手术野。
图33-1 经口腔入路的暴露范围
经口腔入路切除硬膜下的病变受到枢椎椎体、齿状突、寰椎前部和斜坡的限制，倘若要向两侧暴露就更容易受到限制。经口腔入路能够充分暴露寰枢椎关节面及其联合部，如果暴露范围还需向头侧和（或）两侧扩展，可能会受到舌下神经及舌下神经管、颈静脉和颈动脉的限制。从岩骨穿出到进入海绵窦以前的这段颈内动脉也限制此入路向两侧扩展。
（二） 术前检查和准备
MRI对于寰枕区的病理解剖可以提供最好的整体影像资料。但适当的颅底骨性标志对于经口腔入路的手术也是不可忽视的，特别是当病变已经破坏了上颈椎的骨性结构时更是如此。因此进行三维CT扫描和多层面二维重建影像是非常有帮助的。应用血管造影或CTA（CT血管成像），对于证实颈动脉或椎基底动脉异常也很有帮助。此外，手术前应该常规做口咽部细菌培养，用抗生素治疗病原菌至培养阴性为止。在手术前一周必须行口腔清洁护理。
（三） 手术技术
1. 麻醉和体位 患者应采取鼻腔还是口腔插管取决于所应用的口腔牵开器的类型，当下颌骨的活动度差而且寰枕区活动过度时，在清醒的状态下通过内镜鼻腔插管是最安全易行的技术。插管后应该检查患者神经功能，从而确保在上述操作过程中没有发生任何神经系统的损害。除了需要调整上颌骨外，一般病例不作气管切开。Marks等认为术中应该使用静脉平衡液和挥发性麻醉剂。如有可能，应该进行术中监护，而且最好让患者自主呼吸，使麻醉医师可以根据生命体征的变化随时监测脑干及上颈髓功能。
患者取仰卧位，头略后伸。有些医生认为在正常解剖结构紊乱不清的情况下，术中使用头灯会有所帮助。注意保持呼吸道通畅。消毒时应该仔细地保护眼睛并用无菌薄膜敷料遮盖面部和颈部，防止这些部位损伤；用碘溶液清洁口腔和咽喉部，并用1%氢化可的松液涂抹口唇、颊黏膜。
2. 手术器械 口腔牵开器有数种，每种都有压迫舌体、提高软腭和控制气管内插管等基本功能。这些器械也可用于控制咽部软组织，其优点就在于是专门为经口腔入路设计的，并且可以避免不必要的气管切开。手术应该使用标准的开口器和通过鼻孔的固定缝线使软腭上提，可用制动器控制上牙，但对于无牙的患者或需要上颌切开术的患者，可以采用特殊设计的牵开器系统。
手术野在口腔内至少深达10～12 cm，因此非常有必要使用超长的手术器械。骨性结构要用高速磨钻切除，最好用带有角度的手柄，超长而薄 （1 mm或2 mm）的Kerrison咬骨钳是非常有用的器械。手术应在显微镜下进行，以便有良好的照明和放大，350～400 mm的镜头可使深部术野清晰，同时从镜头至术野能有足够的操作空间。
3. 基本操作 安置好自动口腔牵开器使软腭上升固定后，术者应该仔细检查舌体和嘴唇，保证其在牵开器和牙齿之间不卷曲，以免压迫造成损伤。首先必须确认寰椎前结节，准确进行中线定位非常重要。当被肿瘤累及时，寰椎前结节的定位作用缺失，应通过其他解剖结构进行定位。如果暴露十分满意，可用1∶100 000 U肾上腺素浸润黏膜后（如使用电刀单极切开则不需使用），从前正中切开咽后壁（图33-2），后向两侧剥离，注意两侧不要超过 2 cm，以免损伤两侧舌下神经和椎动脉。用电凝扩大切口充分暴露骨结构，然后再次确认寰椎前结节以便更准确定位。沿着寰椎前弓骨膜进行分离，可明显减少出血量。向两侧分离颈长肌和头长肌，当肌肉和黏膜都抬起后，即可看到齿状突的基底部。术者应切记当存在不可复位的寰枢椎半脱位时，齿状突可能比寰椎椎弓深1 cm或更多。软组织应尽可能向外侧牵拉，使骨结构能充分暴露以便切除。手术野向外侧扩展直至暴露出寰枢椎的关节面，这样能松解关节囊，更好地暴露寰枢椎。
图33-2 前正中切开咽后壁
从寰椎前弓开始使用磨钻进行打磨，首先磨掉前弓的下半部分。为了达到充分的减压应该去除足够多的骨结构，在两个侧块之间最好遗留骨桥，这样可以防止侧块旋转向侧方移动导致头颈的稳定性减弱。如果肿瘤组织或病变侵犯寰椎前弓，必须完整切除前弓（图33-3）。如果需完整切除寰椎整个前弓时，为了防止出现或加重枕颈部不稳定就必须通过前期手术从后方行枕颈融合，使颈部与颅骨固定才能确保颈椎和颅骨的稳定性。如果将寰椎前弓部分切除，枕颈部的稳定性应该通过寰椎和枢椎的融合固定来重建。为进一步暴露齿状突尖部，需用磨钻磨除斜坡少许骨质。对于多数风湿性关节炎的病例，通过分离寰椎残余椎弓的同时还可去除一些骨刺和关节翳。通过先磨除前外侧表面及其下面的网状骨可以去除枢椎椎弓上的部分骨刺。钻磨的骨槽可以扩展到小关节面的中部，并向下扩展到枢椎椎体。在骨槽的底部要保留一薄层骨皮质，其目的是防止硬膜疝入骨缺损处。如果需要进一步进行侧方减压，可以用小刮匙刮除最后残留的骨皮质或用咬骨钳咬除和修整残余的骨边缘，切除寰椎椎弓下的骨刺。游离齿状突的韧带，磨除齿状突的尖端（图33-4、图33-5）。类风湿关节炎病例的关节面是一些骨性纤维组织，常常压迫相应部位的硬膜，术中应分块切除这些纤维组织直到出现硬膜膨隆和搏动为止。没有必要把每一块关节翳纤维组织都去除干净，因为许多经验证明，清除这些关节翳同时用微型钻磨除寰椎前弓时很可能会造成不必要的硬膜撕裂。去除这些组织时常常会遇到白色质厚的横韧带，如横韧带仍完整，应该将其保留，对防止寰椎的侧块移位起一定的稳定作用。
图33-3 完整切除前弓病灶
图33-4 显露齿状突
图33-5 切除齿状突和部分椎体
（四） 扩大术野
1. 切开腭部 沿中线纵向切开软腭可以增加经口腔入路的显露。从硬腭的后缘开始切开，当达到腭垂的基底部时使切口偏向一侧，然后向外侧分别牵拉切开的软腭，并用软腭牵开器牵开（图33-6）。这种典型的入路方法可以暴露斜坡的中部，有时也可以达到斜坡的上部区域，但是要进一步扩大手术野只有切开硬腭才行。为了暴露得更充分，可以沿着硬腭中线切开黏膜和骨膜，然后分别向两侧分离几毫米，用线锯或摆动锯在硬腭旁正中切开直到犁状骨的一侧，然后用拇指压在切开的硬腭上，稍用力使其断裂而游离为两半，直通鼻腔，从硬腭上分离骨膜，用磨钻或咬骨钳咬除硬腭后缘8～10 mm，注意保护口腔和鼻腔黏膜。切开软腭和硬腭可能会使手术野的暴露增加。中线切开达到鼻咽部黏膜直到犁状骨的高度，从寰椎前弓开始切开骨质，如需要切除斜坡骨质，可以将寰椎前弓完整切除。必要时还可以磨除枕骨远端、齿状突和枢椎椎体，但应保留一层骨皮质以便保护硬膜，枕骨髁是暴露术野外侧边界的标志，应予注意。
图33-6 切开腭部，牵开软腭
2. 切开上颌骨 许多学者认为，为了进行上颅骨切开，应先作气管切开。在牙龈黏膜上横行切开，类似经唇下口鼻蝶入路。切口从一侧上颌骨结节到另一侧。分离黏膜骨膜，暴露鼻根部和鼻中隔，应注意黏膜骨膜的分离不要过多，以保护上颌骨血管，从上颌骨和犁骨分离鼻中隔软骨并牵向对侧。在暴露的上颌骨上标记两侧和中线的骨切开线，用钛板按照两个上颌支和鼻前棘区域的形态造形以备固定时用，在切开上颌骨之前先把固定板和所要安置螺丝的位置标记好，并钻孔模拟安置螺钉，以便在复位固定时位置准确无误。先切开硬腭骨上的黏膜并分离几个毫米的宽度。如果硬腭非常坚硬，已备的固定板正可很好地应用。不过应用钢丝和缝线也足够起到固定作用。上颌骨的矢状切开，位于中线或旁正中均可，这要根据牙根部和鼻中隔的位置来确定。患有骨生成不全的患者常常有牙槽骨发育不全，因其牙齿排列不齐，有时在旁中线切开反而更方便。切口逐渐扩延，切开全层软腭直到腭垂的基底部。注意避免损伤牙根。用摆动锯在两侧做Le Fort I型骨切开，用线锯在矢状线旁锯开上颌骨，沿着犁骨的一边在两个切牙之间最靠近中线的部位切开，最后曲线形切开上颌骨，并将上颌结节从翼状骨上分离下来，这样两半的上颌骨将向下方、两侧游离下来。每侧上颌骨由软腭及其相连的咽部软组织来供血。可咬除犁状骨暴露蝶窦前部。要仔细地移动已游离的上颌骨，插入Crockard口腔牵开器，它是中面部骨切开牵开器的改良型，使上颌骨远离手术野，这样从蝶窦至上颈段的后鼻咽腔可得以充分暴露。后鼻咽腔软组织切开分离的方法与一般的经口腔入路相同。寰椎和斜坡下部骨结构切除的方法也同一般的经口腔入路。通过这种扩大的经口腔入路前极的暴露范围可扩展到蝶窦，而且可进入蝶窦。为了避免损伤重要结构，斜坡切除的宽度不应超过2 cm。
（五） 硬膜内的手术
经口腔入路最适合于治疗上颈椎骨结构异常性疾病，但也适用此区某些硬膜内的病变，尤其是扩大入路的术式。经口腔入路手术操作严格地限于硬膜外，颅内感染一般是可以避免的。一旦操作达硬膜下，无论是有意切开硬膜还是意外损伤硬膜，均可能增加并发颅内感染的危险性。因为此区域难以通过严密缝合硬膜来预防致病菌的进入，所以必须在术中、术后给予足量的强效抗生素。如果能很好地解决脑脊液漏和颅内感染的问题，从病理解剖角度来看，经口腔入路最适合于颈延髓交界区硬膜下的占位病变。
如前所述的方法，切除寰椎前弓和枢椎齿状突后，纵行切开部分横韧带和寰枕覆膜（图33-7）。如果准备暴露硬膜内，在手术开始前应作腰椎穿刺进行持续脑脊液引流。纵行切开硬膜（图33-8），环窦是切开硬膜时出血的主要来源，用电凝止血会使硬膜收缩，使出血难止，因此应该非常注意避免过分电凝硬膜，尽可能用止血夹或其他止血方法。
图33-7 切除寰椎前弓后，纵行切开部分横韧带和寰枕覆膜
图33-8 切除枢椎齿状突后，纵行切开硬膜
（六） 关闭伤口
经口腔入路术野深在，缝合十分困难。硬膜关闭更是如此，因此关闭硬膜的最好方法是对合敷盖法。缝合或对合后用生物胶、筋膜和脂肪进行封闭，术后持续脑脊液引流5天；还可设计带血管蒂的各种组织瓣修补硬膜。软组织应该缝合三层，可用肠线内翻缝合，黏膜缘要对合整齐，软腭也应该缝合三层，即鼻黏膜、肌层和口腔黏膜。缝合过程中应严禁过度牵拉，否则可能出现坏死。先复位对齐两块上颌骨，用预先准备好的固定材料固定。如果硬腭是实质性的，可用钛板固定骨切开线，用钢丝或缝线结扎也足以固定。通过恢复犁状骨和软骨位置重建鼻中隔，在内镜下使黏膜复位，每个鼻孔插入一根通气胶管，一则可以保持鼻中隔的位置，二则有助于鼻黏膜的贴敷加快愈合。最后用丝线缝合唇下黏膜。
（七） 术后固定
许多患者术前枕颈交界区处本身病变可以导致该区域的稳定性下降，手术创伤是导致或加重不稳定的另一因素。脊柱外科医生必须重视这些导致不稳定的因素，并根据生物力学的原理进行相应治疗。内固定器械或外固定的作用仅是为了在骨愈合期间防止移位，骨缺损之间的骨移植对于维持骨结构的长期稳定性是必需的。
经口腔入路手术后寰椎是保持稳定性的关键部位。当仍残留一部分寰椎前弓和横韧带时，只需恢复和重建寰椎枢椎之间的稳定性。当寰椎的前半环完全被破坏时，因重力关系，头部将逐渐压迫寰椎侧块，从而引起头部位置的改变。为了防止这种并发症的发生，应该行枕颈部融合固定。同样，如果寰椎侧块被压迫或被病变明显破坏时，也要考虑枕颈部固定。由软骨性疾病引起严重的颅底凹陷症却是一种例外，在行减压术后寰枕区基本是稳定的，但仍需外固定以缓解颅底骨质的承重力，防止颅底进一步陷入。
对于上颈椎肿瘤，经口腔入路术后植骨和脊柱稳定性重建是可以做到的，但目前重建方式不一，重建效果不能完全保证。因此后路稳定性手术就显得非常重要。
（八） 术后处理
鼻腔和口腔的黏膜愈合较快，不过术后应注意口腔和鼻腔的清洁，术中及术后应用抗生素能防止不必要的并发症。一般情况下可不使用鼻饲管，防止造成局部黏膜愈合困难。术后3天，患者应该禁食禁水。在此期间应通过静脉补充营养及进行必需的药物治疗，肠蠕动恢复正常后可以通过胃管补充营养。每8小时给一次氢化可的松有助于减轻唇、牙龈和口腔黏膜水肿。通常术后2～3天咽部水肿消退时应该去除气管插管及鼻腔填塞物。如有脑脊液外引流，一般应在术后第5天拔掉腰穿引流管。
术后应预防性应用对口咽部菌群有效的广谱抗生素。密切监视可能出现的脑膜炎症状和体征。根据早期临床表现，及时更换抗生素，并要考虑到抗生素的血脑屏障通透性及对厌氧菌的有效性。使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂以降低胃酸，并应用止吐药预防消化液反流。术后疼痛可使用止痛药物处理。
（九） 并发症
经口腔入路的主要并发症有切口的感染、口腔黏膜的愈合不良、脑脊液漏及颅内感染等。其中，脑脊液漏并发颅内感染是最严重的并发症。在韦峰等报道的23例上颈椎原发性肿瘤中，6例深部伤口感染均为前路经口腔入路，8例出现咽后壁相关并发症，术前放疗和黏膜下使用钛板可能是出现咽后壁并发症的主要原因。如果术中已发现硬膜破损，应该及时缝合修补破损。硬膜漏口缝合困难时，应该用移植组织片、生物胶封闭，术后进行脑脊液持续外引流。
伤口裂开或咽部软组织畸形的愈合，亦是最常见的并发症之一。软组织挛缩至前部的骨缺损部位或软腭组织形成穿孔，可导致鼻腔分泌物及消化液反流。上颌骨切开术后，如不能恢复术前的牙齿咬合，也将产生并发症，由于颞下颌关节区域疼痛和僵直，一些患者术后有张口困难。合理的理疗及功能锻炼有助于逐步消除上述并发症及其带来的不适感。
（十） 预后
根据目前的临床经验，凡属继发于类风湿关节炎所致的颈延髓不可逆受压的病例，均被认为是经口腔入路的最佳适应证。而非类风湿性的各种先天性和后天性骨质异常，组成另一大组适应证；第三组适应证为上颈椎肿瘤，主要是硬膜外肿瘤，也有少数硬膜下肿瘤。对于此入路，围手术期死亡原因主要是肺部合并症所致，如肺梗死或肺部感染。术后致残主要是由于咽部伤口的并发症，虽然每组报道都有脑脊液漏，但经过修补或脑脊液引流均可成功治愈。神经系统症状均有所改善，但改善程度与术前神经系统功能状态有直接关系。
二、 下颌骨切开显露途径
由于下颌关节活动范围的限制，为了获得从斜坡到中上颈椎更广泛的显露，可以应用经下颌骨切开途径作为经口咽途径的上颈椎肿瘤前路手术方式的补充，适用于斜坡、上颈椎椎体肿瘤和椎管内腹侧病灶的清除。
（一） 术前准备和麻醉
术前常规检查患者口咽，使用漱口液进行口腔清洁。一般麻醉和经口腔显露途径一样，在纤支镜辅助下经鼻气管插管和全身麻醉。手术中咽后壁的气管插管可能影响操作，手术前最好行气管切开，通过气管切开插管进行全身麻醉，同时也利于术中和术后呼吸道的管理。术前应用双氧水、聚维酮碘（碘伏）等对口腔、鼻腔进行反复彻底的清洁消毒。
（二） 体位
患者取仰卧位，头部维持牵引略后伸。
（三） 手术操作
图33-9 中下颌骨切开入路切口
1. 切口 取下唇前正中线纵行向下切开唇、颏部和上颈部，直到舌骨水平以下6 cm左右，之后沿下颌骨缘向后外侧至胸锁乳突肌外侧缘转向斜上方至乳突下方（图33-9）。从美容方面和手术操作考虑，下唇和颏部皮肤可用Z字形切口，以减少手术后切口瘢痕挛缩，并且有利于闭合伤口时按原来的位置缝合黏膜和皮肤。
2. 舌骨上肌群的暴露和分离 首先在舌骨水平下方沿下颌骨下缘横行切开颈部皮肤、皮下组织和颈阔肌后，在颈阔肌深面向上行潜行分离。向上牵拉皮肤和颈阔肌，仔细辨认胸锁乳突肌内侧的颈内动静脉及其分支，注意不要误伤舌下神经和前方的下颌下腺。必须把切开侧的舌骨和舌骨上肌群诸肌显露清楚。离断二腹肌、舌骨舌肌、舌骨颏与舌骨肌附着处及颏舌骨肌与下颌骨正中联合部附着处，并将肌纤维残端向上牵起（图33-10）。然后正中切开下唇、颏部和上颈部皮肤、皮下组织，直到颈部横行切口水平，颈以上切开并分离唇黏膜、牙龈黏膜和上颌骨骨膜，在下唇切开过程中，辨别出下唇的鲜红色边界并注射亚甲蓝，从而在闭合创面时能精确对齐粉红色边界，避免出现一个明显的黏膜阶梯。颈以下显露出颈阔肌并从正中切开，向两侧游离，剥离下颌骨骨膜，显露下颌骨前方骨质。
图33-10 舌骨上肌群的暴露和分离
3. 切开下颌骨 切开下颌骨之前可预先放置钢板并进行钻孔，保证手术结束时原位对合下颌骨，防止手术后出现咬合障碍。下颌骨联合部骨膜切开后提起，然后用适当弧度的小钢板横跨在切口线的正中位置上，螺钉钻孔后取下钢板。牵起舌体，在下颌骨中线向两侧行骨膜下剥离各2～2.5 cm，用线锯切开下颌骨，根据患者牙列是否整齐的情况决定是否移去中切牙。劈开下颌骨要避免损伤周围牙床导致影响牙齿功能。应行阶梯形（stair-step）切开下颌骨的前联合部（图33-11）。
图33-11 切开下颌骨前联合部
4. 经下颌支和咽部黏膜间隙显露上颈椎及斜坡 将舌向外上方牵开，用骨钩适度牵开切开侧下颌端。自下颌下腺开口处口腔黏膜沿下颌下腺导管走行，止于同侧扁桃体窝前缘切开口腔底部黏膜。进一步牵开下颌骨，需要切断舌神经的分支（图33-12）。继续向后外侧显露至茎突，切开茎突咽肌、茎突舌骨肌和茎突舌肌与茎突附着处。牵开下颌骨，在茎突前方的咽部内侧壁和下颌骨支内侧面之间的间隙向深部钝性分离（图33-13）。如果颈外动脉的分支阻碍深部分离，可予以结扎切断。为了充分显露上颈椎，可以向后向上切开上颌骨粗隆部位的黏膜，将黏膜向对侧剥离。这里可见咽鼓管和腭张肌和腭提肌与咽部相连，咽鼓管下方可见头长肌和颈长肌。切断咽鼓管、腭张肌和腭提肌，将咽部黏膜向上、向对侧剥离，可进一步显露枕骨大孔和斜坡（图33-14）。
5. 胃管非常规留置 考虑到胃管可能影响局部黏膜愈合，胃管并非常规留置。
图33-12 下颌支深面咽部黏膜间隙解剖
图33-13 在茎突前方的咽部内侧壁和下颌骨支内侧面之间的间隙向深部钝性分离
图33-14 切断咽鼓管、腭张肌和腭提肌，显露枕骨大孔和斜坡
三、 经颈部前路钩突椎间盘切除及外侧方开槽手术入路
1984年，Hakuba等首次报道了经颈部前路钩突椎间盘切除及外侧方开槽手术途径切除颈椎哑铃型神经系统肿瘤，之后这种方式被许多脊柱外科医生用于治疗颈椎椎管内外的肿瘤和侵犯颈椎单侧椎体的肿瘤，尤其适用于与单侧椎动脉粘连的哑铃型神经系统的肿瘤。以往治疗出椎间孔的神经源性肿瘤主要应用前后联合入路一期或分期切除肿瘤，经颈部前路钩突椎间盘切除及外侧方开槽手术途径，可以通过前路一次性手术切除病变，本方法具有手术创伤小、视野清楚、切除肿瘤彻底、并发症较少的优点。
（一） 麻醉
采用经口或经鼻气管插管全身麻醉。
（二） 体位
取仰卧位，头部向健侧适度旋转，颈部尽可能伸展，以使得枕颈部结构易于显露。
（三） 切口的选择
切口的选择取决于肿瘤的部位，尤其是哑铃状肿瘤出椎间孔的位置。对于切除上颈椎部位出C2、C3椎间孔的哑铃型肿瘤，手术切口沿病灶侧下颌骨下缘一横指起自正中线稍内向外止于乳突尖部；另作沿胸锁乳突肌内侧缘起自以上所述横行切口向下延伸（图33-15A）。根据肿瘤的位置，可适当调整切口。对于切除位于下颈椎部位并且肿瘤椎管外部分巨大的哑铃型肿瘤，手术切口平行于病灶侧锁骨，由正中稍内侧向后外延伸至胸锁乳突肌外侧缘，再沿胸锁乳突肌外侧缘向上延伸（图33-15B）。这种切口可以充分显露椎管外的肿瘤部分。
（四） 椎体前方部分的显露
图33-15 切口选择
A. 下颌骨下缘横行切口；B. 胸锁乳突肌外侧缘切口
切开皮肤和皮下脂肪后，沿胸锁乳突肌表面分离皮下脂肪，游离显露部位的胸锁乳突肌内外侧缘和乳突尖部，切开胸锁乳突肌和乳突附着处，向下方翻转胸锁乳突肌，缝线固定后显露颈部血管鞘。将下颌骨牵向上方，将血管鞘牵向内侧，再按照颈前路途径显露椎体前方和椎体前外侧结构，包括椎间盘、相邻的椎体以及病侧的钩椎关节和横突。钩椎关节和横突的显露需要横断术野内的颈长肌或头长肌，并行椎体外侧缘和横突前缘骨膜下剥离肌组织。注意避免损伤病侧的面神经下颌支。
（五） 椎管外部分肿瘤的显露
用磨钻磨除相邻椎体横突孔前缘和部分外侧缘骨质，游离椎动脉周围组织，使椎动脉有一定的活动度。轻轻牵拉椎动脉即可显露出椎间孔肿瘤的椎管外的部分。如果椎动脉和肿瘤组织有血供关系或存在粘连，必须仔细分离结扎或电凝滋养血管和小心分离粘连，避免椎动脉的损伤。若出现椎动脉的撕裂，可以用动脉夹暂时夹闭，进一步行修补术。有时为充分显露上颈部出椎间孔部分的肿瘤，可以切断肿瘤侧方走行的副神经，待肿瘤切除术后可行神经吻合术。对于位于下颈椎且椎管外肿瘤较大时，应采用病侧锁骨上缘横切口，切断胸锁乳突肌与胸锁关节附着处，首先把颈动脉、颈内静脉和迷走神经牵向内侧，显露肿瘤的椎管外部分。先进行肿瘤囊内切除，缩小瘤体。再把颈动脉、颈内静脉和迷走神经牵向外侧，在颈部血管鞘和气管、食管之间显露椎体前侧方结构，进行椎管内和椎间孔肿瘤的切除。
（六） 椎间孔和椎管内部分肿瘤的显露
显露椎前组织后行肿瘤所在水平的椎间盘切除，与标准的颈前路椎间盘切除不同的是，需完整切除椎间盘组织，至少将病侧椎间盘和钩椎关节完全切除。切除椎间盘显露后纵韧带，为清楚显露硬膜囊和较好地撑开椎间隙以利截骨和切除肿瘤，可横断或切除该节段后纵韧带。哑铃型肿瘤组织穿出的椎间孔往往由于肿瘤组织的压迫及骨质破坏而变大。清楚辨认变大的椎间孔和椎间孔周围足够截骨扩大是完全切除肿瘤的关键。椎间孔扩大截骨的范围包括：钩突关节和相邻上方椎体的下后缘、相邻下方椎体的上后缘（图33-16）。如果椎管内肿瘤较大，跨越上方或下方椎间隙，还需用磨钻磨除上方或下方椎弓根。
（七） 椎间孔和椎管内部分肿瘤的切除 (https://www.daowen.com)
椎间孔的肿瘤部分可与出椎间孔的神经根相连，常有来自椎动脉的滋养血管供血，仔细处理避免损伤这些组织。椎间孔的肿瘤部分可以沿神经根方向条状切除至肿瘤组织进入硬膜囊处。硬膜囊外侧静脉丛往往位于椎间孔和椎动脉后侧，切除肿瘤时损伤这些静脉丛，可用浸有蛋白胶或止血药物的明胶海绵压迫止血。硬膜外的肿瘤部分切除后，纵行切开肿瘤所处节段的硬膜，可以使用长柄撑开器插入椎间隙内，椎体后缘处撑开，显露椎管内前侧方的肿瘤组织，并予以切除（图33-17）。
图33-16 椎间孔扩大截骨的范围
图33-17 撑开显露椎管内前侧方的肿瘤
（八） 闭合硬膜囊和植骨融合
用5-0的单股尼龙线连续缝合硬膜。如果硬膜有缺损，可用阔筋膜或肌纤维束进行修补。在髂嵴取T形骨块修整后（图33-18）植入椎间隙及椎体骨缺损处，钛板螺钉内固定或外固定至骨融合。
图33-18 取髂嵴骨块，修整成T形
（九） 术后处理和并发症
术后注意观察颈部负压引流情况。若患者无颈部肿胀、呼吸困难表现，48小时后可拔出引流管。如果引流出清亮液体，说明存在脑脊液漏。脑脊液漏是经颈部前路钩突椎间盘切除及外侧方开槽手术途径的常见并发症。这种情况需要减小负压，持续引流脑脊液1周，可以定期夹闭负压引流控制引流量，引流量减少后拔出引流管。另外，还可通过改变体位等减少脑脊液外渗。必要时实行腰大池置管引流降低硬膜囊压力，经过适当处理后脑脊液漏大多可以治愈。根据术中切除椎间盘的位置和数目确定术后使用外固定的类型。切除C2、C3节段肿瘤或两个以上椎间盘，使用头颈胸石膏或定制支具固定3个月；上颈部肿瘤切除后使用颈围固定3个月。
四、 乳突下侧方入路
上颈椎乳突下侧前方入路是上颈椎肿瘤常用入路之一，可清晰地显露寰椎侧块、寰椎和枢椎横突、齿状突、椎动脉，适用于寰椎侧块、寰枢椎横突、齿状突肿瘤的切除，而且不经口腔，创伤较经口腔及切开下颌骨小，术后对切口的护理方便，但应注意避免副神经损伤。
1. 麻醉 采用经对侧鼻腔气管插管全身麻醉，而不影响下颌骨的位置。
2. 体位 侧卧位。枕颈段要尽可能过伸，用胶带将下颌骨尽可能向前上方牵拉，保证不影响颈部手术野的显露。下颌可以向对侧旋转10°，把耳垂暂时缝到耳前的皮肤上，保证不阻碍耳后的切口。
3. 手术操作
（1） 切口：在胸锁乳突肌前缘作切口，下至环状软骨下方1 cm的平面，上端向后弯行于颅骨底部3～ 4 cm，横过胸锁乳突肌起点及乳突尖部（图33-19）。
图33-19 乳突下侧方显露途径的切口
（2） 分离颈深筋膜：切开皮肤、皮下组织，显露颈阔肌和深筋膜，沿切口在胸锁乳突肌前缘切开颈阔肌时，注意避免损伤腮腺。显露胸锁乳突肌、头夹肌和耳大神经、枕小神经以及颈外静脉分支（图33-20）。
图33-20 显露枕大神经、枕下神经、胸锁乳突肌以及颈外静脉分支
（3） 切开胸锁乳突肌：把耳大神经牵向头端，分离胸锁乳突肌起点的内侧缘和外侧缘，然后在乳突下方接近胸锁乳突肌以及头夹肌起点在颅骨底部切开，保留肌止点的一些腱性部分以便后期缝合。然后把该肌向下翻转，在其内侧分离可见副神经在乳突下约3 cm处进入该肌。向上向内追踪副神经，牵开切开的肌肉，但需要注意牵拉时注意防止过度牵拉而损伤副神经（图33-21）。
图33-21 切断胸锁乳突肌显露副神经
（4） 上颈椎侧方结构的显露：寰椎的横突尖可以在乳突尖的前方和下方各1 cm处扪及，副神经位于枢椎横突的前方，将神经向前牵开，就可扪得枢椎横突。枢椎的横突短小，容易和C2～C3的关节突关节相混淆，而小关节一般位于枢椎横突下后方。从寰椎的横突尖部切开深筋膜，平行于副神经的走行垂直向下。细心分离并结扎附着于寰椎横突上粗大的提斜角肌和细小的头夹肌，显露深面的椎动脉，将残留的寰枢椎横突之间以及连接到枢椎横突尖部的肌肉纤维分离结扎，寰椎的部分前后弓和枢椎的部分椎板就可获得显露（图33-22）。
图33-22 切开深筋膜，显露C1横突和提斜角肌
（5） 显露椎管内结构：剥离器分开枢椎椎板和寰椎下方附着的肌肉，寰椎侧块上附着的肌肉可以用有角度的刮匙分开。保持操作平面位于骨膜下，防止损伤椎动脉，肌肉止点一般可以切开到后正中线。电钻或磨钻去除显露出来的寰椎后弓以及枢椎椎板（图33-23～图33-26）。寰椎后弓切除时要注意椎动脉伴行段下的后弓骨质不能全层去除而只除去下方骨质，防止损伤椎动脉。这样即暴露出上颈椎椎管内的内容物。
在显露上颈椎侧方结构时，显露过程中要处理许多神经及血管结构，手术中熟悉解剖结构、术中仔细操作是手术的关键。术中显露出寰椎的横突尖作为整个显露的参考点是关键。手术中牵拉适度、分离软组织时层次分明，防止出现副神经和椎动脉 损伤。
图33-23 显露部分寰椎后弓和枢椎椎板以及椎动脉
图33-25 切开硬膜，显露腹外侧硬膜内肿瘤，脊髓被挤向后侧
五、 颌下入路
经口腔下颌骨入路为处理枢椎病变的经典入路，通过劈开下颌骨-舌根由前方正中直接显露上颈椎腹侧，显露手术视野较大，病灶显露清楚，便于较大范围的寰枢椎巨大肿瘤或C2-C3椎体肿瘤切除操作。但该方法需劈开下颌骨，创伤较大，显露与下颌骨重建需联合有经验的五官科或口腔科医生施行。同时下颌骨-舌根劈开可导致腭咽功能不全、舌功能障碍等相关并发症，对患者外观也造成一定影响。该入路手术前需气管切开，增加了术后恢复的时间和费用。同时由于口腔、咽喉壁为非清洁区，且软组织菲薄，术后易发生切口感染、延迟愈合等相关并发症，术前准备和术后护理要求高。一旦发生脑脊液漏，咽喉壁创面难以愈合，极易发生逆行感染而危及生命。相较而言，颌下入路获得广泛显露的同时，可避免以上并发症，近年来应用逐渐推广。
图33-24 咬除半侧寰椎后弓及部分枢椎椎板，显露硬膜囊
图33-26 切除部分枕骨下缘，用磨钻或线锯切除寰枢椎横突，向头侧扩大可显露枕骨大孔腹侧。椎静脉常与横突孔间有致密的纤维连接，分离要仔细耐心，并用双极电凝止血
1987年，McAfee等报道了自1959年以来17例上颈椎手术均经颈前外侧入路的手术经验，并对有关入路进行了相应讨论。上海长征医院骨肿瘤科杨兴海等也曾报道了经颌下-胸锁乳突肌内侧缘入路联合后路行枢椎肿瘤切除、前后内固定治疗枢椎肿瘤17例。此手术入路的关键是在每个层次进行解剖上的显露，必须对颈前部的解剖结构相当清楚。此入路的标准途径为经左侧进行，主要是因为左侧喉返神经贴近气管食管沟垂直走行，因此经左侧入路可尽量避免对喉返神经造成损伤。但对于颈椎肿瘤而言，需要根据病变具体位置及术者习惯进行选择。和经口腔入路不一样，颈前外侧入路是黏膜外操作，少有感染等并发症。该显露途径的不足是手术野深在、对颈椎的显露受限，尤其是对侧。
1. 麻醉 用表面和局部麻醉辅助经鼻气管插管，颈部需呈过度后伸状态，下颌骨尽量伸向前上方，利用纤维支气管镜辅助插管可以防止因过度伸屈颈椎而加重病情。插管成功后行气管内全麻。
2. 体位 仰卧位，肩部及颈椎下部需充分垫高，使得颈椎极度后伸（处于仰伸20°位置），从而抬高下颌骨，头部稍向健侧旋转25°～30°，利于手术野的显露。也可应用有骨牵引装置的活动支架、牵引钳或Halo装置牵引（图33-27）。在手术中应用诱发电位监测脊髓功能可减少手术损伤。
图33-27 体位，患者头向对侧旋转约25°并自然后伸，用Halo架固定
3. 手术操作
（1） 切口：切口平面的选择取决于病变的水平。切口侧别的选择取决于病变的具体位置，对于偏离中央的病变选择在病变的同侧，对于中央的病灶选择根据手术者的习惯。如果有单侧下位脑神经受损症状，则从受损侧操作，防止增加神经功能受损。
取颌下胸锁乳突肌内缘弧形斜行切口，上端起于下颌骨中后部下方一横指，起始平行于下颌骨，而后斜行向前下方穿越颌下三角与颈动脉三角，前方到甲状软骨水平，下端与中下颈椎前路切口相连。斜行切口用于需要暴露C4椎体下缘时，长度需根据暴露范围而确定（图33-28）。如果不需要延伸到低于C5以下水平，将不会有损伤喉返神经的可能性。
图33-28 切口平行于下颌骨下缘2～3 cm，必要时利用垂直切口显露C5椎体
（2） 切开颈阔肌：切开皮肤、皮下组织和颈部浅筋膜，在颈阔肌浅面形成一个皮下组织瓣，固定皮下组织瓣并向两侧牵开。保持切开深度不深于下颌后静脉，注意避开下颌骨下缘的面神经下颌缘支，此神经支配下唇的表情肌，在下颌后静脉、颈内静脉汇合处结扎下颌后静脉（图33-29、图33-30）。从颈前切口正中央剪开颈阔肌，钝性分离颈阔肌深部的软组织后用剪刀切开，从下颌骨下缘到甲状软骨上缘的结节上下游离颈阔肌瓣。
（3） 颌下腺处理：通过切开颈深筋膜的浅层来牵开胸锁乳突肌的前缘，并保护颈动脉鞘内的结构。显露颌下腺筋膜，在颌下腺下缘提起并在切口正中剪开筋膜。面动、静脉横跨切口的侧后方，结扎面静脉，向颈动脉鞘方向游离面动脉增加侧方的显露，面动脉可以作为显露的解剖标志。向上方游离并牵开颌下腺，必要时切除颌下腺体，结扎其腺体导管，防止涎瘘形成（图33-31～图
33-33）。
图33-29 在下颌骨下缘切开皮肤，深达颈阔肌，在颈阔肌后缘注意避免损伤面神经的分支
图33-30 在下颌下三角分离颌下腺时不用电切 以防损伤面神经下颌缘支
图33-31 切除下颌下三角表面筋膜，显露二腹肌前腹， 颌下腺位于其中间
图33-32 暴露面静脉，并将其牵向上方，保护面神经下颌缘支
图33-33 切除颌下腺，在其蒂部结扎颌下腺管， 颌下腺管位于二腹肌中间腱的深面
（4） 牵开二腹肌：二腹肌是一个白色的结缔组织条索状结构，平行于切口方向，位于颌下腺下缘下方。沿着肌腱的方向剪开二腹肌和舌骨大结节之间悬吊的筋膜，游离并向下颌骨方向牵拉二腹肌的两个肌腹。分清二腹肌和茎突舌骨肌并作标记，在肌腱处切开。应注意，过度向上牵拉茎突舌骨肌可能会损伤面神经。舌下神经走行与二腹肌平行且靠近，应注意防止造成舌下神经损伤。
（5） 颈动脉三角的处理：颈动脉三角区内颈外动脉各分支的毗邻关系较为复杂，舌动脉与面动脉共干约占28.1%；舌动脉在行程中位于舌下神经深面者占56.3%，位于舌下神经上方者占43.7%；舌下神经在行程中，居二腹肌后腹、茎突舌骨肌深面者占65.6%，居二腹肌后腹、茎突舌骨肌下缘者占34.4%（图33-34）。头长肌自外下斜向内上，遮盖颈长肌上部，止于枕骨底。颈长肌位于头长肌深面，自下外斜向内上，终止于寰椎前结节。
图33-34 舌下神经位置
向后侧方游离并保护舌下神经降支，以此作为颈动脉鞘的另一个解剖标志。除非必须暴露C4椎体的下缘，否则没有必要牵拉颈动脉鞘的内侧缘。向上牵拉舌下神经暴露舌下肌，可见舌骨大角。舌骨和下咽部向中线牵开，防止损伤食管、下咽部和鼻咽部，分清舌下神经并轻轻向上牵拉（图33-35～图33-36）。
图33-35 颌下腺已切除，在二腹肌后腹及茎突舌骨肌深面显露舌下神经
（6） 显露咽后间隙：颈动脉鞘是显露的最大障碍，术中清晰触及颈动脉搏动后，沿舌骨切开表面的筋膜，直到颈动脉鞘，用有角度的拉钩向侧方拉开。咽缩肌用拉钩向中线牵开，钝性分离疏松结缔组织就打开了咽后间隙，不需要切开或结扎任何肌肉、神经和血管，就可以扪及上颈椎椎体前方。继续在颈动脉鞘和咽喉之间切开咽后间隙，当颈动脉和颈内静脉的分支阻碍颈动脉鞘向侧方牵开显露时，通过结扎来增加显露（图33-37）。
图33-36 向外侧游离舌下神经至颈外动脉处，该神经跨过颈外动脉表面，在颈外动脉内侧深面可见椎前间隙
图33-37 切除二腹肌中间腱至舌骨的筋膜鞘及部分二腹肌前腹，向头侧、内侧进一步扩大显露
（7） 处理喉上神经：该神经位于切口的侧下方，走行于颈内动脉深面并沿着咽中缩肌向甲状软骨的上角走行。虽然顺着舌骨大角和上咽缩肌进入咽后间隙不易损伤喉上神经，但喉上神经对于牵拉尤其是切口下方软组织的牵拉十分敏感而容易损伤。增加切开筋膜的宽度将有利于保护喉上神经。如果要用本显露途径暴露C4或更下方的颈椎节段，就需要识别并保护喉上神经，一般将喉上神经向上牵开（图33-38）。
图33-38 保护喉上神经，喉上神经经过颈总动脉的深面 走向甲状软骨膜
（8） 上颈椎侧方及前方结构的显露：软组织暴露完成后，寰椎前弓前结节可以扪及并可以用来作为解剖标志（图33-39）。充分向侧方牵开颈动脉鞘，纵向分开疏松结缔组织和椎前筋膜显露颈长肌，维持头部的位置，并且确定两侧颈长肌及头长肌之间的椎体中线。将颈长肌和头长肌从其中线附着点分开，从寰椎前弓和枢椎椎体骨膜下切除颈长肌，防止损伤椎动脉。暴露出寰椎前弓、寰椎前结节和枢椎侧块关节突，用一个深长窄小有角度的牵开器垂直牵开软组织，分离肌肉到颅底的咽突，寰枢椎侧块和枕骨大孔的前缘和邻近的枕骨基底部就显露出来了。枕骨大孔前缘是位于寰椎前弓头端的标志，枕骨基底可以在颈长肌和头长肌的附着处触摸到，咽突是最上方的解剖标志。在以上步骤中应用手术显微镜或头灯放大镜，电凝刀以及助手的牵拉配合对手术的精确操作和顺利进行十分重要。
图33-39 显露寰枢椎前外侧方
1. 寰椎前弓；2. C2椎体；3. 椎动脉
经颌下胸锁乳突肌内侧缘入路通过咽后途经直接显露寰枢椎及C3椎体前部，适用于枢椎肿瘤的切除与重建。该入路向下方延续，与常规颈前路相连，可扩大显露至中下颈椎，便于多节段肿瘤的处理。因不经口腔，故避免了经口腔入路相关并发症。该入路为无菌切口，软组织覆盖较厚，施行前方内固定重建的安全性较高，且利于对脑脊液漏的处理。本显露途径的要点是要充分显露各层颈筋膜平面，关键是锐性切开颈部各层筋膜时达到足够的向两侧分离的范围。在各层筋膜切开前识别相应的解剖标志并以此来引导手术进行，每一个解剖标志都在其相应的平面切开分离，但要保持其解剖和功能。用牵拉的方法保持手术切口的筋膜紧张将有利于辨别切开的筋膜平面。切开和牵开后，将细小的纤维组织切开，筋膜的透光性可以允许看清其内容物。按顺序有条理地打开每一层筋膜，将确保充分显露深部结构，同时保存其中的重要组织。因为颈部重要的血管神经走行于此区域，尽管临床上相关并发症比较少见，但术中可能对喉上神经、舌下神经及颈内动脉等造成损伤。另外，由于切除肿瘤时需要足够的显露空间，因此在对食管、气管进行牵拉时应防止拉钩末端移位或者过度牵拉从而造成损伤，引起术后发生吞咽困难甚至咽后壁瘘。部分肿瘤与硬膜粘连或侵及硬膜，尤其是术后复发及放疗后的患者硬膜粘连更为严重，如切除肿瘤可能导致硬脊膜损伤脑脊液漏。
六、 乳突下-颌下联合入路
寰椎侧块结构深在，受到下颌骨的阻挡，紧邻上颈髓、椎动脉易损伤段及颅脑的重要血管及神经，操作空间狭小、手术显露与操作困难、视野及病灶显示不清，导致肿瘤切除困难并具有较大风险。另外，虽然寰椎侧块肿瘤多数为良性、侵袭性或低度恶性肿瘤，但因瘤体切除困难而导致复发率较高。针对以上问题，上海长征医院杨兴海等报道了经乳突下-颌下联合入路（图33-40）行寰椎侧块肿瘤的切除，获得了较好的临床效果。上海长征医院自1990-2014年共收治累及寰枢椎的肿瘤200例，年龄1.5～80岁。肿瘤性质主要为脊索瘤、嗜酸性肉芽肿、软骨肉瘤、转移瘤、骨髓瘤和骨软骨瘤、骨巨细胞瘤等。
图33-40 乳突下颌下联合入路示意图
（一） 手术入路分步
在此手术入路中，主要分为以下两步：
1. 经颌下入路显露寰椎侧块前部 于二腹肌下方与甲状腺上血管之间分离联合筋膜；向内侧牵开气管、食管鞘，向外侧牵开颈动脉鞘，分离咽后间隙疏松筋膜至颈椎前方。扪及寰椎前弓并透视定位后，向外侧剥离，切断部分颈长肌，显露寰枢椎侧块前部及寰椎前弓，切除寰椎侧块前部肿瘤病灶。
2. 经乳突下侧方显露寰椎横突、侧块中后部及部分后弓 分离胸锁乳突肌起点及内侧缘，注意保护副神经，必要时切断胸锁乳突肌，保留起点处腱性部分以便缝合。向外后方牵开胸锁乳突肌，显露颈部血管鞘并牵向内侧，于乳突尖部前下方扪及寰椎横突，自寰椎横突尖部切开深筋膜，分离并结扎附着于寰椎横突上粗大的肩胛提肌和细小的头夹肌，显露深面的椎动脉，分离结扎寰枢椎横突间肌肉纤维，显露寰椎横突、侧块中后部及部分后弓，显露并保护椎动脉，切除寰椎侧块中后部肿瘤病灶，于血管鞘深面与颌下入路会师完成寰椎侧块肿瘤的切除。同时，一期进行后路枕颈融合内固定术，获得即刻的稳定。临床证实，此入路可获得较好的肿瘤切除，并发症较少。
（二） 术式要点
1. 切口 传统乳突下侧方入路采用“U”形切口，需翻转颈阔肌皮瓣，创伤较大；而乳突下-颌下-胸锁乳突肌前缘切口呈倒“S”形，显露充分，创伤较小，利于早期恢复。
2. 胸锁乳突肌止点处理 分离乳突下胸锁乳突肌内侧缘时应注意保护副神经，副神经于颈动脉鞘与颈长肌之间向后外方穿出至于胸锁乳突肌中上1/3处，切断胸锁乳突肌时应尽量靠近乳突，以免造成失神经支配，仅保留起点处腱性部分以便缝合。
3. 椎动脉的保护 术中应充分去除寰枢椎横突间肌肉纤维，枪钳咬开寰椎横突孔，直视下游离并保护椎动脉。对术前影像学检查提示椎动脉显露困难或椎动脉受侵蚀者，可于术中预先显露同侧椎动脉第一段，并以皮片标记，以便术中出血迅猛或椎动脉破裂时阻断椎动脉，从而迅速控制出血。
笔者体会
1. 经口腔入路 用于寰椎前弓、侧块、齿状突及枢椎椎体肿瘤切除，但该入路的显露手术视野较小、部位较深，肿瘤病灶切除及创面止血均较困难。而且，因为口腔的特殊环境，可能导致非可逆性中枢神经系统的感染。
2. 经口腔下颌骨入路 适用于上述部位肿瘤及C2、C3椎体巨大肿瘤切除，显露直接，术野清晰，便于较大范围的肿瘤切除、植骨及内固定术操作。然而，此入路创伤大，可能需要与五官科医师协作，术后可能出现咬合困难等并发症，口腔护理要求较高。采用此入路需要注意：下唇和颏部皮肤用Z字形切口或弧形切口，减少术后皮肤的瘢痕挛缩；切开下颌骨之前预先使用钢板钻好螺孔；术中操作轻柔，避免损伤椎动脉及脊髓等。在目前的技术条件下，多数情况下可通过其他入路代替，因此目前该入路的使用逐渐减少。
3. 经颈部前路钩突椎间盘切除极外侧方开槽手术入路 有可能损伤椎动静脉和副神经、舌下神经、迷走神经、膈神经。以术前周密的影像学检查和熟练的显微微创技术作为保证，损伤血管神经是可以避免的。切除C2、C3节段肿瘤时可能损伤或误切肿瘤表面的副神经，可以用9-0尼龙线吻合修复副神经，术后一般不遗留斜方肌失神经废用。
4. 颌下入路 上颈椎肿瘤大部分可通过此入路达到肿瘤切除的目的，目前使用较多。虽然有学者认为该手术入路在短颈和肥胖患者使用较为困难，但根据笔者自身经验，此入路基本可达到理想的肿瘤切除和上颈椎重建，并发症发生率也比较低。