第3节 下颈椎肿瘤的手术入路
一、 下颈椎的前方入路
此手术入路由Southwick和Robinson等详细描述。后者和Smith等成功地应用在一系列颈椎疾病患者中，并作为颈椎疾病的手术入路逐渐得到一致公认。因颈部重要的神经，血管结构较多，所以清楚地了解此处的解剖结构非常重要。一般说来，此手术入路可以暴露C3～T1椎体。
颈椎前外侧显露途径的显露范围是中下位颈椎椎体、椎间盘、钩椎关节。主要用于颈椎骨折脱位和椎间盘突出症的前方减压、椎体次全切除植骨融合、椎体钢板螺钉内固定，以及颈椎后纵韧带骨化症前方减压，结核病灶清除和椎体肿瘤切除等。
（一） 右侧横行切口途径
横行切口较短，不易引起明显瘢痕，能显露2～3个椎体和椎间盘。
1. 麻醉 采用气管插管全身麻醉。
2. 体位 患者取仰卧位，肩下垫软枕，颈下垫包海绵的木垫，以免后路悬空而不利于手术操作，使颈部呈自然向后。但应避免头颈过度后仰，以防止加重脊髓的损伤。常规消毒铺巾，如需取髂骨，则同时准备髂骨区的消毒（图33-41）。
3. 手术操作
（1） 切口
图33-41 颈前路手术的体位，注意使颈椎处于自然伸展位
图33-42 颈前路右侧横行切口
1） 切口侧别的选择：多选择在右侧，也可左侧（图33-42）。左侧的优点在于不易损伤喉返神经。因左侧喉返神经稍长并贴近中线走行，位于甲状腺后面，在暴露和手术中易于避开。但缺点是容易损伤胸导管。因而，右侧前外侧切口被多数脊柱外科医生所采用。
2） 切口的范围：自胸锁乳突肌前缘至颈前正中线，沿颈皮纹作横切口，长为5～6 cm，内侧达颈中线，外侧略过胸锁乳突肌中线，但不必超过胸锁乳突肌外缘。过度延长切口并不能增加术野的暴露。
3） 切口的高低：根据病变节段的高低，确定切口的位置。切口水平高低的选择，有两种方法： ① 手指测量：胸骨上方约两横指可显露C6～C7，两指半显露C5～C6，三横指可显露C3～C5。② 解剖体表标志定位：环状软骨相当于C5～C6，按此可上下推算。
（2） 分离颈深筋膜：切开皮肤，纵行切断颈阔肌。沿颈阔肌深面上下潜行剥离各3 cm，提起胸锁乳突肌内侧与颈内脏鞘之间联合筋膜剪开（图33-43、图33-44），并沿其间隙分别向上下方向扩大剪开，胸骨舌骨肌和甲状胸骨肌即在近中线侧显露出来。
图33-43 剪开胸锁乳突肌内侧与颈内脏鞘之间的联合筋膜
图33-44 剪开联合腱膜的横段层面
（3） 颈动脉鞘与颈内脏鞘间隙分离：颈动脉鞘包括颈动、静脉和神经等组成一鞘，位于胸锁乳突肌深面，颈内脏鞘包括甲状腺、气管和食管，外周包以纤维包膜。于颈内脏鞘偏外侧，自肩胛舌骨肌内侧与胸骨舌骨肌和甲状胸骨肌之间隙进入，或者在该肌与颈内脏鞘间隙进入，可直达椎体前缘。这种入路离颈动脉鞘距离较远，安全性较大（图33-45）。
图33-45 剪开颈内脏鞘外侧疏松结缔组织达椎体前部
（4） 喉返神经和血管的处理：甲状腺下动脉通常位于第6颈椎椎体水平，远端开始分支，而喉返神经恰于该分叉处穿行，如果甲状腺下动脉对显露影响不大，则尽量牵开不作结扎。如果必须结扎，应在主干处先做游离，做双重结扎牢固后再行切断，防止损伤喉返神经及结扎线脱落出血。喉返神经不必刻意分离，否则会导致声音嘶哑。(https://www.daowen.com)
（5） 椎体和椎间盘的显露：颈椎椎体和椎间盘前份显露后，尚有2～3层颈前筋膜，用长齿镊提起并剪开，向上下方扩大，显露前纵韧带（图33-46），隆起且发白的是椎间盘，略凹而色深的是椎体。应在两侧颈长肌之间进行操作，超出此范围则有可能损伤椎动脉。颈交感干位于颈长肌之上，不应干扰。椎体表面的横行血管用双极电凝于颈长肌内侧缘电凝止血。生理盐水冲洗后，观察显露的椎体和椎间盘表面是否还保留有结缔组织膜，应将其剥离干净以便手术操作。
图33-46 显露椎体和椎间盘前部的横段层面
（6） 定位：为准确操作，必须定位。病变的椎体和椎间盘前方的软组织常有出血和水肿，可作判断之用。常规用1.5 cm长的注射用针头插入椎间盘，拍摄全颈椎侧位X线片或用C臂机透视，以确定操作的节段。
（二） 右侧斜行切口途径
斜行切口长，显露广泛，但容易引起明显瘢痕，适用于广泛椎体和椎间盘的显露。
1. 麻醉、体位 同横切口。
2. 手术操作
（1） 切口：多采用右侧切口。沿右侧胸锁乳突肌内侧缘由外上方斜向内下方，切口长度通常7～ 8 cm，根据显露范围的需要可上下延长切口（图 33-47）。
图33-47 颈前路入路斜行切口位于胸锁乳突肌内缘并与之平行
（2） 分离颈深筋膜：切开皮肤、皮下组织，纵行切开并分离颈阔肌。以胸锁乳突肌内缘为界，作上下分离，使切口有足够操作范围。显露肩胛舌骨肌，如妨碍操作可将其切断。
（3） 颈动脉鞘与颈内脏鞘间隙分离：提起胸锁乳突肌内侧与颈内脏鞘之间联合筋膜剪开，两鞘之间有一层疏松的结缔组织，用组织剪向上下作充分松解，将两鞘分别向两侧牵开，颈内脏鞘牵过中线即显露颈椎椎体和椎间盘前部筋膜。
（4） 喉返神经和血管的处理：甲状腺下动脉通常位于第6颈椎椎体水平，在显露过程中恰遇甲状腺下动脉于中央部，阻碍深部进一步暴露，可双重结扎并切断。喉返神经纵行于甲状腺下动脉远侧分叉处。因此，在结扎该动脉时，必须在靠近主干部，以避免损伤喉返神经。
（5） 椎体和椎间盘的显露：椎体和椎间盘表层有2～3层筋膜组织。颈内脏鞘牵过中线后即清晰可见，以细长有齿镊或长弯钳将其稍加提起剪开，并沿切口向上下逐渐扩大，显露前纵韧带。为充分显露椎体和椎间盘，可作钝性分离，将两侧颈长肌内侧缘也稍加分离，椎体和椎间盘前部完全显露出来。
（6） 定位：同横切口。
（三） 手术并发症
1. 吞咽困难和食管瘘 由前路手术牵拉、损伤食管及术中的内植物或植骨块压迫、术后水肿、出血、去神经支配、术后局部瘢痕粘连牵拉等所致。必要时可以考虑内镜检查。临床症状与穿孔大小相关。小的穿孔可以没有临床症状；严重的表现为椎管内感染、瘘口周围感染、纵隔感染和其他并发症。术后长时间的吞咽困难、颈部创口内有消化道分泌液、难治性的创口感染，均提示有食管瘘的可能。小的瘘口经禁食旷置，可以愈合。严重者须手术清创，修补瘘口。因往往合并营养不良，治疗比较困难。
2. 椎动脉损伤 主要因椎动脉解剖结构异常，或术中操作偏离中线，表现为术中大量喷血。术中可采用缝合修补、结扎或止血材料压迫等方式止血。
3. Horner综合征 颈交感干位于颈长肌之上，容易受术中干扰或损伤而出现Horner综合征。术中尽量避免损伤交感神经干，术中牵拉应轻柔，此外，从中线向外侧暴露应注意在骨膜下进行。
4. 喉返神经损伤 通常由内脏筋膜保护，但是如果牵拉或者分离过度，可能导致损伤。右侧的喉返神经有时可能在更高位离开动脉鞘，因此，有学者建议选用左侧的手术入路以避免损伤异位的喉返神经。
5. 呼吸道损伤 与患者术前呼吸功能、术中牵拉、麻醉插管有关。表现为术后呼吸道分泌物增多、呼吸道感染。术中止血不彻底也容易出现术后创口内血肿形成而导致呼吸困难，须急诊手术清除、血肿、止血，严重者可危及生命。
6. 神经损伤 多数的神经损伤是由手术操作失误所致。减压钩椎关节时，防止损伤神经根。另外，植骨块的深度不可过深，应测量准确。
笔者体会
下颈椎肿瘤的显露、切除及脊柱重建较上颈椎容易，但C3、C4等较高位置手术时应注意避免损伤喉上神经；同时仍然需要注意精细术中操作及术后病情观察，防止严重并发症的发生。低位下颈椎肿瘤（C6、C7和T1）的手术入路可选择左或右侧胸锁乳突肌内侧缘切口入路，切口下缘至胸骨切迹上一横指，应特别注意避开喉返神经，于内脏鞘与血管鞘之间直达椎体前筋膜，显露C6～T1椎体。