第1节 概述
由于脊柱肿瘤在结构上具有一定的特殊性，手术治疗具有相当的风险性，难度较大。既往针对如何实现脊柱肿瘤切除的研究较少，随着外科治疗在脊柱肿瘤中的作用越来越受到重视，手术切除脊柱肿瘤已日益成为脊柱肿瘤治疗的重要手段。应用于四肢肿瘤的分期与手术方式等概念被逐渐引入到脊柱肿瘤的手术治疗中，使得脊柱肿瘤外科的治疗发生了巨大的进步。
一、 脊柱肿瘤的Enneking分期及切除方式
将应用于四肢骨与软组织肿瘤的Enneking分期系统引入脊柱肿瘤分期并指导临床进行外科手术治疗是脊柱肿瘤治疗的一个重要进展。Enneking分期主要强调的是“间室”（compartment）的概念，提倡在“间室”外切除肿瘤，从而尽可能减少肿瘤的复发与转移。然而在脊柱肿瘤中，其“间室”与四肢肿瘤有所不同，具有其特殊性。在脊柱肿瘤中构成阻止肿瘤局部侵袭的天然屏障主要包括椎间盘、前后纵韧带、硬膜等结构。而椎旁软组织，包括其肌肉与筋膜则缺乏阻止肿瘤扩散的纵向屏障。在脊柱肿瘤中，T0是指良性肿瘤包膜完整，位于骨或椎旁软组织内；T1是指肿瘤主要位于椎体内或附件内，侵入椎管但未累及硬膜或侵及椎间盘，但未穿透环状软骨及前后纵韧带；T2是指肿瘤侵及或原发于椎旁软组织，或累及硬膜，或穿透椎间盘。Enneking分期详见有关章节。
1. 良性肿瘤的分期 良性肿瘤的Enneking
分期：
1期：肿瘤生长不活跃，无明显的临床症状。肿瘤包膜完整，分界清楚。这类肿瘤通常不需手术治疗，必要时可行刮除减压或稳定。
2期：肿瘤表现出一定的生长活性，存在较轻的临床症状。肿瘤包膜较薄或不完整，主要为假包膜。但肿瘤仍限于间室内。这类肿瘤通常以病灶外切除为主，也可行广泛切除、整体切除或根治性切除。可辅以其他治疗如冷冻治疗、栓塞治疗及放疗。
3期：肿瘤生长活跃，呈侵袭性。肿瘤无包膜或包膜非常不完整。肿瘤侵袭至间室外。对于这类肿瘤，行单纯病灶内刮除容易出现复发，应行完整切除或至少应行边缘切除，同时辅以其他综合治疗手段。
2. 恶性肿瘤的分期 恶性肿瘤的Enneking
分期如下。
Ⅰ期：低度恶性的肿瘤，肿瘤局限于椎体或侵入椎旁间室，肿瘤组织包膜不完整或极菲薄，瘤旁组织形成较厚的假包膜。由于假包膜中存在着肿瘤侵袭的卫星病灶，故单纯行囊内切除易导致肿瘤复发。手术治疗应以完整切除为主，同时辅以综合治疗手段。
Ⅱ期：恶性程度较高的肿瘤，肿瘤局限于椎体或侵及间室外。肿瘤缺乏连续的假包膜，瘤周存在卫星病灶或跳跃转移。应尽可能行完整切除，尽量做到边界切除。术后根据病理结果进行相关的辅助治疗。
Ⅲ期：转移性肿瘤，为局部浸润性转移或远处转移，肿瘤局限于椎体内或侵及间室外。应以综合治疗为主，根据预后评估情况行局部切除或姑息性手术。
3. 脊柱肿瘤的切除方式 根据脊柱肿瘤的Enneking分期系统，肿瘤的切除方式可分为以下 几种。
（1） 病灶内切除（intralesional excision）：指在肿瘤的包膜或反应区内行肿瘤切除术，肿瘤切除不彻底。在临床中主要是指囊内的刮除术，由于残留较多肿瘤组织，对于恶性肿瘤而言，这只是一种姑息性的手术治疗，术后局部复发率很高，常常需要辅以术后的放化疗及其他治疗手段。
（2） 整块切除（en bloc excision）：整块切除术是理想的脊柱肿瘤切除方式，指切除肿瘤及其假包膜，包括环绕周围的部分正常组织。其手术方式强调将肿瘤作为一个整体切除，手术的操作应在肿瘤之外的正常组织之中进行。在目前临床脊柱肿瘤手术中，整块切除主要包括以下两种方式：
1） 边缘切除（marginal excision）：即沿肿瘤包膜或反应区切除肿瘤。
2） 广泛切除（wide excision）：即在肿瘤包膜或反应区以外的正常组织切除肿瘤。
术中是否实现了肿瘤的整块切除，并不应单纯地靠肉眼进行大体的观察，而应在肿瘤切除后的各个方向上取周围组织进行快速术中冰冻。以防肿瘤局部侵袭的微卫星病灶所造成的遗漏。整块切除手术彻底，可显著地降低脊柱肿瘤的术后复发率，患者预后相对较好，尤其是对于放、化疗不敏感的肿瘤是其治疗的最有效手段。因此，实现脊柱肿瘤的整块切除始终是脊柱肿瘤外科医师的追求和学科发展的趋势。
（3） 根治性切除（radical excision）：根治性切除指切除肿瘤及肿瘤所在的整个间室。手术彻底，但手术创伤大。对于脊柱肿瘤而言，由于涉及保留脊髓的问题，在临床工作中常难以实施根治性切除，在骶骨肿瘤的治疗中相对常见。根治性切除是否彻底仍需要进行术中周围组织的快速冰冻活检明确。近年来，上海长征医院骨肿瘤科针对术前穿刺活检明确的骶骨原发恶性肿瘤，如骶骨原发脊索瘤、软骨肉瘤等，且无全身其余部位转移者，采取牺牲骶神经根的根治性切除术，术后患者双下肢运动功能良好，大小便功能丧失程度取决于骶神经牺牲平面。术后回访发现肿瘤的复发概率显著降低。
对于脊柱肿瘤而言，由于其解剖结构的复杂性，毗邻重要的血管神经，且部位深在，导致肿瘤的显露困难；加之许多脊柱肿瘤早期症状、体征多不明显，一旦出现脊髓、神经根压迫症状，肿瘤多已广泛浸润周围重要脏器或组织。因此，在术中既要做到避免损伤脊髓或重要的神经根，又要实现肿瘤的彻底切除常常是一个两难的选择。我们认为，在临床手术中，对于生存期较长的脊柱肿瘤患者，不能因为单纯地顾及神经功能而忽略肿瘤控制，否则局部复发后将明显增加手术的难度，面临更为困难的选择。对于确实难于进行广泛切除的病例，边缘切除或广泛的刮除术辅以术后合适的放疗、化疗、靶向治疗及其他治疗手段常常是一个较切实的 选择。
二、 脊柱肿瘤WBB分期及其在脊柱肿瘤切除中的作用
自1996年起，由3个国际性的肿瘤机构（Rizzoli Institute, Mayo Clinic, University of Iowa Hospital）发展出一种新的针对脊柱肿瘤的分类 方法-WBB分期（Weinstein-Boriani-Biagini staging system）。该分期是在基于术前对脊柱肿瘤的CT及MRI，准确而详细地判断肿瘤侵袭范围，进而帮助制订合理的肿瘤切除入路及切除边界。该系统包括3部分内容：① 脊椎横断面上按顺时针方向呈辐射状分12个扇区，其中4～9区为前部结构，1～3区和10～12区为后部结构。② 组织层次从椎旁至硬膜下共分成A～E5个层次：A为骨外软组织，B为骨性结构浅层，C为骨性结构深层，D为椎管内硬膜外部分，E为椎管内硬膜下部分。③ 肿瘤涉及的纵向范围（节段）。每例分期记录其肿瘤的扇形区位置、侵犯组织层次及受累椎体（见第4章图4-1～图4-8）。
WBB分期方法的应用和推广，对于国际间学术交流与比较提供了一个相对统一的标准。根据脊椎肿瘤的累及范围可分为以下种几种肿瘤切除方式（图35-1、图35-2）。
(https://www.daowen.com)
图35-1 WBB分期脊柱肿瘤切除方式示意图
A. 椎体切除；B. 扇形切除；C. 附件切除
图35-2 全脊椎切除
1. 椎体切除 肿瘤位于4～8区或5～9区。行前后联合入路或单纯后路，后路离断椎弓根，切除后纵韧带等后成分；前路切除椎体，可包括上下相邻椎体边缘。
2. 矢状或扇形切除 肿瘤位于3～5区或8～10区。行前后联合入路或单纯后路；也可从侧方入路行肿瘤切除。
3. 附件切除 肿瘤位于1～3或（和）10～12区。可仅行后方入路，自椎弓根处离断并切除肿瘤。
4. 全脊椎切除 肿瘤同时累及1～12区大部分分区，根据累及节段及肿瘤大小等行前后联合入路或单纯后路，切除椎体、椎板和棘突等。
WBB方法是基于术前详细的三维影像学依据制定的。在实际应用中，正确的广泛或整块切除的手术边界应根据病理学决定。在肉眼上，可能认为达到了一个合理的肿瘤切除边界，但是在病理上可能在切缘存在的微卫星病灶，这时就不是一个整块切除。Boriani等报道43例脊柱肿瘤病例，均根据WBB分期行整体切除术，平均随访30个月，其中33例患者均无瘤生存。
三、 脊柱肿瘤Tomita分型及其在脊柱肿瘤切除中的应用
据文献报道，约70%的恶性肿瘤在晚期会出现骨转移，而脊柱则是肿瘤骨转移最常见的部位。因此，脊柱转移瘤的评估和治疗是脊柱肿瘤诊治内容中极为重要的一项。针对脊柱肿瘤，Tomita等人根据原发肿瘤的恶性程度、重要脏器转移情况和骨转移数量情况提出了Tomita分型和评分系统，其主要内容如下。
（一）Tomita分型
Tomita等根据脊柱转移瘤所累及的部位、节段数量，将脊柱转移瘤分为7个类型，分别是1型：肿瘤累及椎体；2型：肿瘤累及椎体及椎弓根，但未进入椎管内；3型：肿瘤累及椎体、椎弓根及椎板，但未进入椎管内；4型：肿瘤累及椎体及附件，且进入椎管内；5型：肿瘤累及椎体、附件及椎旁组织；6型：肿瘤累及邻近节段骨质；7型：肿瘤同时累及多个节段（见第4章图4-9）。
单纯就Tomita分型而言，1型、2型、3型因肿瘤未突破间室，属于间室内肿瘤，外科治疗时应至少行边缘切除或En-bloc切除；而4型、5型、6型肿瘤突破间室，属于间室外肿瘤，外科治疗时应尽可能行边缘切除，无法实现时可行分块切除。另外，尽管目前Tomita分型及评分主要应用于脊柱转移瘤的治疗，其对脊柱原发性肿瘤的外科治疗同样具有重要的指导意义。对于原发良性活跃性脊柱肿瘤，可考虑行分块切除；对于原发良性侵袭性脊柱肿瘤，则应考虑通过En-bloc或分块方式达到完整切除。而对于任何原发恶性脊柱肿瘤，均应考虑行En-bloc 切除。
（二） Tomita评分
根据以下3个方面，对脊柱转移性肿瘤进行预后评分，从而指导外科治疗方式的选择。
（1） 原发肿瘤恶性程度：生长缓慢（包括乳腺、前列腺、甲状腺等），1分；中等速度生长（包括肾、子宫等），2分；迅速生长（包括肺、肝、胃、结肠、原发病灶不明等），4分。
（2） 重要脏器转移情况：无脏器转移，0分；存在脏器转移，可以手术、动脉栓塞等方法治疗，2分；存在脏器转移，无法治疗，4分。
（3） 骨转移数量情况：单发或孤立脊柱转移灶，1分；多发骨转移（包括单发或孤立脊柱转移灶伴其他骨转移、多发脊柱转移伴或不伴其他骨转移），2分。每例累计总分，每例患者的治疗策略依据评分进行。
其中：① Tomita评分2～3分者，预期寿命较长，外科治疗主要采取完整切除或边缘切除； ② 4～6分者，行边缘或分块切除；③ 7～8分者，行姑息性减压手术；④ 8～10分者，不建议采用手术治疗，而以对症支持治疗为主。通过国内外众多学者对Tomita评分的实践使用，认为Tomita评分可作为脊柱转移瘤患者生存期重要参考预测指标，从而指导脊柱转移瘤患者的治疗决策。
然而，脊柱转移瘤的治疗决策涉及多种因素，应提倡脊柱肿瘤科、放疗科、肿瘤内科等的多学科协作。根据患者的全身情况、对放化疗的敏感程度、患者的经济状况等因素，结合Tomita评分对患者进行生存期及预后适当评估，选择恰当的治疗方案，从而缓解患者的病痛、延长生存期、改善患者生存质量。
四、 国际脊柱肿瘤学术委员会关于脊柱肿瘤外科策略的分型
为了便于数据收集，如何定义手术从而避免模糊描述尤为重要。另外，文献中关于手术方式的描述混乱常常导致理解及沟通难题。Boriani等强调了区分及正确使用“彻底切除、完全切除、病灶外切除及病灶内切除”的重要性。国际脊柱肿瘤学术委员会则采用了一种简单的外科策略分型（图35-3）。总的来说，手术策略分为姑息性减压术（palliative decompression）、减瘤术（tumour debulking）、全脊椎切除术（total vertebrectomy）。就具体方式而言，前两者可通过分块切除（piecemeal）实现，而后者可通过分块切除或En-bloc 切除实现。肿瘤的切除方式将直接影响到肿瘤切除的边界：病灶内切除（intralesinal）、广泛切除（wide）、病灶外切除（extralesional）。脊柱外科医生在描述其外科策略及技术时应做到准确和系统，使用通用的外科语言，从而利于彼此的比较、交流等。根据肿瘤学概念，最理想的切除方式应为广泛边界的En-bloc切除，即正常组织部分可以采用分块切除，而包含肿瘤的骨组织作整块切除。
图35-3 国际脊柱肿瘤学术委员会关于外科策略的分型