第5节 腰骶椎和骶髂关节后方手术入路
腰、骶椎的暴露通常也采用后正中切口；同时也可用各种侧后入路。正中切口可直接显露全部脊柱后柱、椎管后方和侧方；通过扩大暴露还可及脊柱前方；向下方可暴露整个骶骨、腰骶关节和双侧髂嵴的后方。
从中线棘突尖上开始暴露，扩展至椎板、关节突关节，如有必要，可向外扩展至横突尖部。这样就提供了从一侧或双侧进入椎管的入路。但对以前曾行过椎板减压术者，操作具有难度，从中线进入时必须小心。同样地，对于隐性脊柱裂与骶裂的患者，在暴露时必须谨慎，以防不小心穿透硬膜，这些必须在术前反复仔细阅片。
后正中切口也可完成经椎弓根至椎体，用来对椎体爆裂性骨折或肿瘤进行椎管前方减压或活检。先使用各种刮匙作出椎弓根隧道；然后通过特殊弯角刮匙与剥离器将椎体后部病变骨向前推离开脊髓组织，术中超声检查对于评定减压是否充分是很有用的。
骶骨肿瘤通常体积较大，肿瘤血运丰富，术中出血很多，因而对于预计出血量大的肿瘤建议行术前髂内动脉栓塞，腹主动脉内放置球囊，术中将球囊充满，临时阻断腹主动脉，以减少术中出血，应控制阻断时间，停止阻断后注意观察双下肢的血供及末梢循环情况。
一、 腰骶椎后路途径
腰骶椎后路途径主要用于腰椎椎板、棘突关节突和横突等结构显露。通常施行腰椎椎间盘摘除术、后路椎间植骨、椎管狭窄减压术、椎间孔切开扩大术、椎管内肿瘤切除术、后路植骨、腰椎滑脱手术及内固定器械的安放等。对于位于S3节段及以下的骶骨肿瘤，后方入路效果满意。
1. 体位 下腰椎病变取俯卧位，患者俯卧于双拱桥式支架上，或用髂嵴垫枕法，使腰椎前凸减少，以利于手术操作。
2. 切口 根据不同手术需要，有四种切口可供选择（图34-11）。
图34-11 腰椎手术切口
（1） 正中直线切口：以损伤或病变面椎节棘突为中心，沿棘突连线作正中直线切口，切口长度上下各包括1～2个正常椎节。该切口由于居中，显露容易兼顾两侧，便于切口上下延伸。
（2） 纵向弧形切口：以确定显露节段为中心，作自上而下纵向弧形切口，其弧线上下方分别越过上下位椎节棘突连线。该切口多用于骨折脱位，并向后方成角畸形或正中线有皮肤损伤的患者。
（3） L形切口：自棘突正中线，于腰骶交界处弧形斜向骶髂关节或髂后嵴部。该切口常用下腰椎手术合并植骨手术。
（4） 横向弧形切口：其长度为8～10 cm。切口既可显露L4～L5和S1，又可从髂后嵴取骨作移植物。只要充分潜行剥离上下皮瓣，显露L4～L5和S1不存在任何困难。
3. 椎板和棘突的显露 切开皮肤、皮下组织，显露腰背筋膜、棘突末端及棘上韧带。沿腰筋膜表面向两侧作适度的剥离，使创口有充分的活动余地。椎板显露有两种方法：一种方法是向棘突侧方切开腰背筋膜，保留棘上韧带和棘间韧带，自棘突侧方切开骶棘肌附着点，用锐性骨膜剥离器，将已切断的骶棘肌附着部沿棘突和椎板作骨膜下剥离，干纱布条填塞止血。另一种方法是自棘突末端将棘上韧带切割剥离并推向对侧，同法剥离骶棘肌显露棘突、椎板等。二者的区别在于对棘上韧带处理的差异。保留棘上韧带对不切除椎板的手术更有利于病变节段的稳定。在创口缝合时，可将两侧切开的腰背筋膜分别与棘上韧带缝合，保持了韧带的连续性，术毕可以复位，对维持切段性稳定有一定益处，愈合后还能保持腰部生理凹陷。
4. 横突的显露 横突位于椎体侧后方、关节突关节后下方，位置深在并有较多肌肉附着。
切口宜选择在棘突旁开3～4 cm，作平行棘突连线的直线切口。显露骶棘肌并向两侧作适当潜行剥离扩大显露范围。沿骶棘肌外侧切开腰背筋膜，将骶棘肌向中线剥离，显露关节突关节外侧部，术者用手指可触及位于关节突关节外下方的骨性突起，即为横突。将椎旁肌作骨膜下剥离，干纱布填塞止血，用自动拉钩牵开固定，即可显露横突背面。
取长柄尖头刀沿横突切开骨膜，伸入骨膜剥离器，自骨膜切开处向上下两方推开骨膜。横突以L3最大，常需先作显露，然后再向下显露L4和L5 横突。
操作中，由于肌内组织厚，剥离过程必须仔细止血，在清晰的术野中暴露尤为重要。如施行植骨术，务必将相邻两椎节横突显露清楚，表面不可残存肌肉纤维和其他软组织，以保证横突背面与植骨块之间有良好的骨性接触。
二、 骶尾椎后路途径
见第36章骶骨肿瘤。
三、 骶尾骨后路途径
骶尾骨后方入路是骶尾骨肿瘤切除最常用入路，适用于高位骶骨肿瘤切除及腰椎骨盆重建、低位骶骨肿瘤、尾骨肿瘤切除。根据本单位大样本量骶骨肿瘤治疗经验，绝大部分骶骨肿瘤可经单纯后方入路行肿瘤切除与重建。
1. 体位 采取俯卧位，胸部及髂部垫枕，使腹部悬空降低静脉压以减少术中出血。
2. 切口 通过总结文献报道及本单位大样本量实际，骶尾骨肿瘤后方入路手术切口主要分为以下几种情况：对于高位骶骨肿瘤拟行肿瘤分块切除时，可选择后正中直切口；对于高位骶骨肿瘤拟行完整切除时需选择倒“Y”形切口；既往亦有大量报道采用“工”字切口，其与倒“Y”形切口类似，目前已较少采用；对于低位骶骨及尾骨肿瘤切除时，可根据肿瘤累及平面采用弧形切口。
3. 不同切口选择时的显露 后正中直切口显露与脊柱其他部位后正中直切口相似。但由于双侧髂骨翼阻挡，显露相对困难。
图34-12 骶椎
选择倒“Y”形切口，即由L4～S3棘突纵行向下，而后向双侧大转子方向延长 （图34-12），切开深筋膜到达骶脊肌，游离牵起骶脊肌后显露骶尾骨背面、双侧骶髂关节背面及髂后上棘和L4、L5棘突、椎板等。由反应区外剥离附着于骶骨后方及两侧的骶棘韧带、骶结节韧带和尾骨韧带，切断或游离尾骨远端并稍向上提起，自尾端及两侧分离肿瘤病灶与直肠后间隙，暴露直肠，在肿瘤与直肠之间的组织间隙内将肿瘤与直肠使用湿薄垫进行钝性分离，分离时注意保护直肠，确保肠壁的完整性。将直肠及盆腔脏器推向前方并塞入纱垫保护或与前方入路会师，同时应注意避免将肿瘤包膜破坏导致肿瘤细胞污染种植。将直肠与肿瘤间隙分离直至达到所需截骨平面，若行截骨平面位于L5-S1或S1-S2，则应将骶尾骨与直肠间隙分离至双侧骶髂关节，根据肿瘤累及范围对骶髂关节或髂骨进行截骨，同时处理腰L5-S1或S1-S2间隙并将其离断。分离保护神经根，结扎远端硬膜囊，最后将骶骨向后上方提起，游离显露直至将病灶完整取出。(https://www.daowen.com)
采用弧形切口时肿瘤的显露及肿瘤与直肠间隙的分离与2.2步骤相似。以S2-S3截骨为例，定位准确后打开S2骶管，明确肿瘤在骶管内向上伸延的长度，显露S2-S3神经根并予以保护，结扎远端硬膜囊，从S2-S3椎间切断骶骨体，游离并完整取出肿瘤病灶。
四、 骶髂关节后路入路
骶髂关节显露与下腰椎不同，其后路途径常用于骶髂关节病变，如骶髂关节结核病灶清除术、骶髂关节融合术及肿瘤切除术等。
1. 体位 取俯卧位，髂嵴部垫枕，或俯卧于双拱形支架上，使骶髂部抬高；也可以取侧俯卧位，患侧在上，健侧下肢膝关节屈曲，患肢伸展，骨盆与床面成60°角。
2. 切口 以髂后上棘为中点，上端沿髂嵴的内上缘向外延伸，下端自中点下方再向股骨大粗隆方向。全长10 cm左右，形成凸向中部的纵行皮瓣（图34-13）。骶髂关节的大小相对恒定，切口再长，其显露的关节范围也不会变化。因此，准确地选择切口有十分重要的意义。肥胖患者切口可适当扩大，以利于充分显露。
3. 骶髂关节的显露 切开皮肤至皮下，将皮瓣作潜行剥离并推向外侧，显露髂嵴内侧缘及臀中肌在髂骨的附着点中，沿肌止作弧形切开，直达坐骨大切迹上方2 cm。必须注意不可向其深面剥离，以避免损伤臀上动脉；不可随意切割，以保持髂腰韧带和骶髂长短韧带的完整性。显露骶髂关节的髂 骨部。
图34-13 骶髂关节后切口
4. 骶髂关节内的显露 骶髂关节为耳状关节，上下两端狭窄、中部偏大。于髂后上棘横行凿开长4.0 cm、宽2.5 cm骨瓣，以内侧骶髂韧带为铰链，将骨瓣向骶骨部翻平，骶髂关节即可显露出来。病变处理后，将翻转骨瓣复位，以利于骨性融合。
笔者体会
在进行骶尾骨肿瘤后方入路时应注意：① 术前充分的肠道准备是保证手术顺利进行和减少术后并发症的必要措施；② 骶尾骨肿瘤常常体积较大，显露过程中应注意尽可能保证肿瘤包膜的完整性； ③ 骶尾骨肿瘤邻近较多较大的血管，常有丰富的血供，根据情况使用介入栓塞、球囊或进行血管结扎等技术可有效减少术中出血；④ 切除肿瘤后，应检查直肠后壁有无损伤并及时修补，疑有损伤者术后予以适当禁食，必要时行肠造瘘术；⑤ 严密缝合切口，残腔较大预计愈合困难者可考虑放置双引流管及内置式VSD。骶骨肿瘤外科治疗常面临较多较大的并发症，对局部解剖的熟悉程度、术中分离显露与意外情况的处理、术后并发症的预防及处理是影响外科医生骶骨肿瘤治疗的关键。
（肖建如 刘铁龙 赵铖龙）
【参考文献】
［ 1 ］ Molina C, Goodwin C R, Sciubba D M, et al. Posterior approaches for symptomatic metastatic spinal cord compression[J]. Neurosurg Focus, 2016, 41(2): E11.
［ 2 ］ Sabuncuoglu H, Ozdogan S, Dogan H, et al. Total resection of inferiorly located sacral chordoma with posterior only approach: case report and review of the literature[J]. Turk Neurosurg, 2010, 20(4): 527-532.［ 3 ］ Hsieh P C, Li K W, Sciubba D M, et al. Posterior-only approach for total en bloc spondylectomy for malignant primary spinal neoplasms: anatomic considerations and operative nuances[J]. Neurosurgery, 2009, 65(6Suppl): 173-181.
［ 4 ］ Farrokhi M R, Ghaffarpasand F, Khani M, et al. An evidence-based stepwise surgical approach to cervical spondylotic myelopathy: A narrative review of the current literature[J]. World Neurosurg, 2016, 94: 97-110.
［ 5 ］ Baliga S, Treon K, Craig N J. Low back pain: Current surgical approaches[J]. Asian Spine J, 2015, 9(4): 645-657.
［ 6 ］ Zhang J, Tsuzuki N, Hirabayashi S, et al. Surgical anatomy of the nerves and muscles in the posterior cervical spine: a guide for avoiding inadvertent nerve injuries during the posterior approach[J]. Spine, 2003, 28(13): 1379-1384.
［ 7 ］ Fourney D R, Abi-Said D, Rhines L D, et al. Simultaneous anterior-posterior approach to the thoracic and lumbar spine for the radical resection of tumors followed by reconstruction and stabilization[J]. J Neurosurg, 2001, 94(2 Suppl): 232-244.
［ 8 ］ Yonenobu K, Oda T. Posterior approach to the degenerative cervical spine[J]. Eur Spine, 2003, 12 (Suppl 2): S195-201.
［ 9 ］ Louis C A, Gauthier V Y, Louis R P. Posterior approach with Louis plates for fractures of the thoracolumbar and lumbar spine with and without neurologic deficits[J]. Spine, 1998, 23(18): 2030-2040.
［10］ Davis J. Injuries to the subaxial cervical spine: posterior approach options[J]. Orthopedics, 1997, 20(10): 929-933.
［11］ Weber B R, Grob D, Dvorak J, et al. Posterior surgical approach to the lumbar spine and its effect on the multifidus muscle[J]. Spine, 1997, 22(15): 1765-1772.
［12］ Hardy R W Jr. The posterior surgical approach to the cervical spine[J]. Neuroimaging Clin N Am, 1995, 5(3): 481-490.
［13］ Cybulski G R, Stone J L, Opesanmi O. Spinal cord decompression via a modified costotransversectomy approach combined with posterior instrumentation for management of metastatic neoplasms of the thoracic spine[J]. Surg Neurol, 1991, 35(4): 280-285.
［14］ Zhang J, Guo W, Yang R, et al. Is total en bloc sacrectomy using a posterior-only approach feasible and safe for patients with malignant sacral tumors?[J]. J Neurosurg Spine, 2015, 22(6): 563-570.
［15］ Li D, Guo W, Tang X, et al. Surgical classification of different types of en bloc resection for primary malignant sacral tumors[J]. Eur Spine J, 2011,20(12): 2275-2281.
［16］ Meng T, Yin H, Li B, et al. Clinical features and prognostic factors of patients with chordoma in the spine: a retrospective analysis of 153 patients in a single center[J]. Neuro Oncol, 2015,17(5): 725-732.
［17］ 肖建如，贾连顺，陈华江，等.高位骶骨肿瘤切除与重建方式探讨［J］.中华外科杂志，2003，41（8）：575-577.