第2节 全脊椎切除术
侵犯脊椎前后柱的原发性或转移性脊柱肿瘤的外科治疗一直是脊柱肿瘤治疗的一个难点。脊柱肿瘤的治疗和预后取决于肿瘤的病理类型、切除方式、辅助化疗和放疗等。对于脊柱肿瘤，目前主要的外科治疗方式有刮除术（curetage）或囊内刮除术（intralesional excision）、分块切除术 （piecemeal excision）、整块切除术（en bloc spondylectomy）等方式。分块切除的方式容易造成肿瘤细胞对周围组织的污染，导致肿瘤的局部复发概率增加。为了降低术后肿瘤复发率和增加患者的生存率，Stener和Roy-Camille（1981）首先经后路行胸椎全脊椎切除术。1996年Katsuro介绍了一种改良的后路全椎节切除（total en-bloc spondylectomy, TES）的外科方法，应用这种方法能够将胸腰椎肿瘤沿肿瘤边界整块切除。2001年，Forney等采用前后联合入路行胸腰椎肿瘤全椎节切除术。
一、 适应证
尽管全脊椎切除为脊柱肿瘤治疗的理想方式，但全脊椎切除（TES）的实施也应该满足相应的适应证，我们认为其主要包括：
（1） 患者术后生存期可延长3个月至半年以上，通过手术能明显提高患者的生活质量。
（2） 符合以下标准的原发性恶性脊柱肿瘤或侵袭性良性肿瘤：未发现肿瘤侵犯前方内脏器官；肿瘤与下腔静脉和主动脉无包裹；未见多发转移；受累椎体不多于4个椎节。
术前手术设计应该结合肿瘤的外科分期，文献报道，对于WBB分期4～8或5～9区，可行前路椎体整块切除，对3～5或8～10区肿瘤可行矢状切除，对位于10～3区的肿瘤实行后弓切除。因为椎体和椎弓根、椎板、棘突位于同一间隔内，笔者主张对于良性侵袭性肿瘤和恶性肿瘤，A～D区的病变，病变在3个椎节范围内，均为全椎节大块切除的适应证。就Tomita分型而言，1～6型均可考虑行全脊椎切除术。
孤立性的脊椎转移瘤，未发现原发病灶，或原发肿瘤灶被控制，也视为全脊椎切除的适应证。
二、 经前后联合入路行胸腰椎肿瘤全脊椎切除的手术步骤
该手术分两步施行，包括后路椎板切除和脊柱内固定、前路全椎体切除和脊柱前柱重建。下面以侧卧位胸椎肿瘤全椎节切除为例，对胸腰椎肿瘤全椎节切除手术方法进行介绍，腰椎肿瘤切除与胸椎相似，仅勿需处理肋骨和胸膜。
（一） 术前准备
术前18～24小时对节段血管进行选择性动脉造影，栓塞肿瘤的供血血管，以减少术中出血。术前常规给予预防性抗生素。
（二） 手术技术
患者取侧卧位（图35-4），一般采用右侧卧位。根据肿瘤的部位和大小决定开胸手术切口部位，同时沿脊柱后正中行后正中切口，对开胸切口和后正中切口相交处形成的三角形皮瓣，要注意血运，避免皮瓣坏死。沿后正中切断斜方肌，并牵向头侧；沿开胸切口切断背阔肌。将形成的肌皮瓣牵向头侧和尾侧（图35-5）。暴露病椎上下至少各两个椎节的棘突、椎板、肋横突关节和病椎双侧各3～4 cm的肋骨，切除上位椎板的下半部分和下关节突，暴露病椎的双侧上关节突。切除肿瘤部位的部分肋骨，同时结扎肋间血管和神经根，开胸进入胸腔。
图35-4 全脊椎切除术体位和切口：开胸手术切口和脊椎后正中切口
切开皮肤后沿脊椎后正中腰背筋膜切断斜方肌，并牵向头侧。同时沿开胸切口，切断背阔肌。
图35-5 将肌皮瓣牵向头侧和尾侧，部分切除肋骨，开胸， 游离竖脊肌，显露病变部位及其上下节段椎板
游离竖脊肌，显露肿瘤部位椎板和上下脊柱节段椎板。切除病椎节段的肋骨，切除双侧肋骨头、颈及周围韧带，向两侧延长切除3～4 cm肋骨，然后将胸膜自椎节上钝行分离，清理椎弓根和椎间孔，可见椎间血管及其分支、脊神经背侧支，结扎并切断。连同肋间动脉和胸膜一起推向两侧（图35-6、图35-7）。
图35-6 显示需要切除的椎板范围
图35-7 切除肿瘤侵犯节段脊椎的椎板，游离肿瘤使之与硬膜囊完全分离，切断为肿瘤侵及的神经根
具体过程：仔细分清受累椎节椎间孔、椎弓根、横突，以一种特制的不锈钢线锯，在椎板引导器导引下自硬膜外间隙进入，穿出椎间孔，将线锯两端向侧方拉紧，使线锯靠近椎弓根内壁，注意避开椎间孔内的神经根，拉动线锯，两侧椎弓根依次被切断，切断黄韧带，后部的结构包括椎板、横突、上下关节突和棘突等被完整切除下来。后路脊柱内固定，应用椎弓根系统固定病椎上下各两节椎体，为下一步行椎体大块切除时起到稳定脊柱的作用。后路固定方式选择，目前通常采用椎弓根螺钉的钉棒系统行后路固定（图35-8）。
图35-8 进行胸椎后路固定
在肿瘤侵及椎体上下数个节段进行固定，稳定脊柱，采用钉棒系统进行后路固定
前路手术主要根据肿瘤部位而定，对于T10以上肿瘤，通常采用右侧开胸手术，显露肿瘤侵犯椎体和进行前路固定。对于T11、T12肿瘤采用胸腹联合切口，切开肋膈角，显露病椎和进行操作。腰椎肿瘤一般采用肿瘤侵及侧的腹膜后入路显露病椎。手术中切除范围依据肿瘤的性质和肿瘤侵及的范围而定（图35-9、图35-10），手术中将胸膜与前纵韧带、肋椎韧带和肋横韧带仔细分离，同时将横跨椎体的节段动脉仔细游离，并同胸膜一起推向前方，肋间神经可以保留于原处。若影响下一步操作，也可将其接扎切断，用双手指尖或薄垫包裹的剥离器在椎体前方相互探及，左手可触及主动脉搏动，小心勿伤及无搏动的奇静脉和下腔静脉，将受累椎体与纵隔器官分离后，将剥离器由两侧紧贴椎体前壁，避免大血管和纵隔器官插入，所有这些操作均在肿瘤屏障组织外进行。于硬膜周围减压、保护脊髓，将受累椎节水平的硬膜和神经根与后纵韧带和椎体后壁仔细分离开，如果肿瘤组织或肿瘤假性囊壁突入椎管，更需将其与硬膜仔细分离，注意保护脊髓以免脊髓在操作过程损伤。将两根线锯置于椎体前方，分别置于受累椎体上位和下位椎间盘处，拉动线锯，自前向后将上下椎间盘完整切断，当线锯接近椎体后缘时，助手应握紧脊髓铲锉，避免椎间盘切断时线锯损伤脊髓，上下位椎间盘切断后，受累椎体呈游离状态，将其自脊髓的一侧旋转取出。这样连同肿瘤屏障组织一并大块切除，至此便完成了全椎节大块切除及脊髓周围减压，该节段的硬膜囊和神经根便清晰地显露出来，再次通过肉眼辨别是否有残存的肿瘤组织（必要时对手术切缘进行术中冰冻），分别用3%双氧水、75%乙醇及甲氨蝶呤等涂擦创面，应注意避免乙醇对硬膜囊及神经根的刺激（图35-11）。需要说明的是，在实际的临床操作过程中，可以使用薄的骨凿代替线锯，离断病椎的上下位椎间盘组织，此法速度快，节省手术时间，也能避免拉动线锯时可能造成的脊髓损伤。但使用骨凿需要注意对前方大血管的保护，对术者的心理能力及技术要求更高。
图35-9 肿瘤侵犯胸壁和肋骨时，全椎节切除需要切除的范围
首先切除脊椎的后柱结构，包括椎板、横突、棘突和椎弓根；然后切除椎体，以及肿瘤侵犯的肋骨和胸壁
图35-10 若肿瘤未侵犯对侧椎弓根，可以保留对侧的椎弓根，如图切除肿瘤侵及的椎体、肋骨和胸壁
图35-11 胸椎全椎节切除术中切除的各种结构和切除方式，同样显示必须切除的神经根
脊椎前路椎体间重建应该根据肿瘤的恶性程度选择合适的椎体间植入物。根据文献报道，如果肿瘤的恶性程度较低，可选用人工椎体、钛网和自体髂骨或肋骨植入；若肿瘤的恶性程度较高，不主张椎体间植骨，一旦肿瘤复发将会使相邻健康椎体受累，加速病情的进展，并给下一步治疗带来困难。笔者认为，前路重建采用单纯的人工椎体、钛网即可，根据肿瘤类型，填充异体骨或骨水泥；如果切除的节段大于3个椎节，则需要考虑行前路钛板内固定重建（图35-12）。
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图35-12 胸椎全椎节切除，以及前后路重建
前后路手术结束后，彻底检查手术创面出血情况，避免各种活动性出血灶的存在。若未见明显活动性出血，进一步使用顺铂无盐水等冲洗、浸泡手术野，用顺铂水薄垫擦拭所有手术器械，术者更换手套。另外，如存在胸膜破损，应进行胸膜的修补，并由麻醉医师进行鼓肺操作，观察有无漏气情况。如因胸膜破损范围广而无法修补的，可将无张力膜与周围组织或内固定缝合，防止肺组织的过度扩张而导致损伤。如肋骨缺损数量多或长度大时，为防止胸壁塌陷导致的反常呼吸，应对肋骨进行重建。上海长征医院骨肿瘤科尝试使用钛棒进行肋骨重建，术后取得了良好的效果。
引流管的放置，一般同时放置前路和后路两根引流管，根据硬膜囊状况，采取负压或正压引流。如术中出现范围较大的胸膜损伤，应术中放置胸腔闭式引流管；如术中胸膜损伤有限且进行了相应的缝合修补，则可在术后严密观察，必要时在超声引导下放置引流管。术后引流管的拔除时间，应根据引流量的多少决定。如果引流液中有脑脊液，且量比较大时，引流管留置时间应相应延长，以保证手术切口顺利愈合。过早拔管会导致手术切口崩裂，造成严重的后果。必要时术后行腰大池引流术。
胸腰椎肿瘤全椎节切除，也可以采取俯卧位，先行后路椎板切除、后路内固定重建，然后根据患者的身体状况，一期同时行前路肿瘤侵犯椎体的切除，前路内固定脊椎重建；或先行调整患者全身状况，等待二期再行前路肿瘤侵犯椎体切除，前路内固定脊椎重建。
三、 经后路行肿瘤全脊椎切除术
Tomita于1997年介绍了经单纯后路行脊柱肿瘤全脊椎切除的方法，这种方法的提出和采纳使得胸腰椎肿瘤单纯经后路行全脊椎切除成为可能，大大节省了手术时间，减少了手术创伤，降低了并发症的发生率。
（一） 术前准备
同前述。
（二） 手术步骤
1. 整体切除脊柱后结构 患者取俯卧位，身体两侧适当地纵行放置枕垫，要求腹部能完全自如地呼吸，以减少脊髓周围静脉丛的淤滞，容许静脉丛内的血液回流到下腔静脉。以损伤或病变节段椎节棘突为中心，沿棘突连线作正中直线切口，切口长度上下各包括2～3个正常椎节。切开皮肤、皮下组织，显露胸腰背筋膜和棘突末端及棘上韧带。沿腰背筋膜表面向两侧作适度的剥离，使创口有充分的活动余地。剥离骶棘肌显露棘突、椎板等。仔细分离并充分显露小关节周围区域，以利于后期操作。在胸椎则应切除3～4 cm肋骨，并钝性分离胸膜。可切除邻近脊椎的棘突与下关节突，并去除所附着的软组织。将T型线锯引导器置入椎间孔，应避免损伤脊髓及神经根。峡部下方小关节神经根管处的软组织应先予仔细的分离。经引导器置入线锯（直径0.54 mm），并保持线锯的张力。以线锯切除椎弓根并整体移除整块脊柱后结构。椎弓根断面以骨蜡止血并减少肿瘤细胞污染。
2. 椎体整块切除 在离断的椎弓根旁，仔细分离、显露并结扎紧贴椎体的节段动脉。经胸膜或髂腰肌与椎体之间的间隙双侧钝性向前下方分离。椎体侧面可借助“铲锉”进行分离，节段动脉应仔细地从椎体下游离下来。以手指及“铲锉”仔细地向前下方游离主动脉。当手指在椎体下方相交时，由小到大置入各种型号的“铲锉”，最后一对最大的“铲锉”确实地置于椎体下方分开周围组织，以避免切除椎体时损伤。分离脊髓与周围静脉丛及韧带组织，分别在肿瘤累及椎体的两端椎间盘处置入线锯，以线锯切除整体椎体，然后将椎体向一侧进行旋转，最后从侧方旋出，注意不要损伤脊髓。至此完成了全脊椎整体切除。与经前后路行全脊椎切除一样，在切除病椎上下位的椎间盘时可使用薄的骨凿。为保证在病椎被旋转出过程中脊柱的稳定性，应在对侧预先安装纵连接棒，并适当撑开。
上海长征医院肖建如教授团队在多年临床实践基础上，发明了胸腰椎肿瘤En-bloc切除手术工具，进一步改进了椎体整块切除方式。术中通过椎体侧前缘剥离器分离椎体侧方及前方软组织，间隙内填塞纱布保护椎旁、椎前大血管和重要脏器，应用特制骨刀离断患椎邻近上下椎间盘，实现后外侧入路胸腰椎肿瘤En-bloc切除。通过术式改进，极大提高了分离、切除效率，避免手指钝性分离需要大范围显露、推进困难、易误入错误间隙的缺点，同时避免了由于线锯放置不精确而从椎体间离断，造成瘤椎残留致肿瘤污染或正常椎体终板误切，导致屏障破坏、远期假体下沉等相关问题。
在病椎切除后，应根据术前方案行前后柱内固定以重建脊柱的稳定性。目前常见的做法是以人工椎体、钛网或3D打印假体等进行前柱重建，以椎弓根螺钉及连接棒进行后柱重建。引流管、胸腔闭式引流及胸膜的修补等同上述。
图35-13 钝性分离并切除椎体
四、 全脊椎切除术的风险及相应处理
根据文献报道及笔者的临床工作总结，行全脊椎切除术的风险主要在于：① 大出血；② 神经根、脊髓损伤；③ 胸膜、肺损伤；④ 肿瘤包膜破损，创面瘤细胞污染；⑤ 脊柱序列异常、失稳。国内外学者们针对该技术的难点总结出以下经验：术前进行受累椎体及上下各1～2个椎体节段血管的栓塞，可以减少术中出血，控制性降压和手术创面喷洒生物蛋白胶也可有效减少出血量。另外，在显露椎体前方时，止血纱布及纱布条的填塞、钝性分离技术也极为重要。目前，脊髓损伤可通过术中监测脊髓功能来进行预防。胸膜和肺组织的损伤主要见于胸椎及椎旁巨大肿瘤切除时，如肿瘤累及胸膜，需要同时切除部分肺组织，需要进行相应的修补。在胸椎为了实现彻底的椎体切除，往往需要切除多根胸神经根，术后患者存在神经根痛的并发症，大多数患者在使用加巴喷丁后止痛效果确切，大部分疼痛症状在术后3～6个月逐渐消失。在显露、离断病椎一侧前须先安装对侧连接棒，使脊柱始终保持一侧的固定状态，避免出现脊柱失稳、滑脱。
（肖建如 杨兴海 杨建）
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