第1节 骶骨肿瘤的围手术期管理
一、 术前准备
1. 常规准备 骶骨肿瘤患者的手术具有时间较长、创伤大、出血量相对较多的特点，故术前对于患者一般情况的评估十分重要，评估内容主要包括患者是否存在代谢性疾病、心血管疾病和呼吸系统疾病等。如果术前患者一般情况提示手术耐受性较差，接受手术可能存在很大风险，应建议患者接受放疗等其他非手术治疗措施，同时加强营养及支持治疗，待患者一般状况改善后再考虑接受手术治疗。准备不充分而强行手术，往往会在术中、术后承担很大的风险，甚至导致患者死亡。
肠道准备是术前准备中最重要的工作之一，主要包括使用灌肠剂和服用导泻药。如果肠道准备不足，肠道一旦破损，极易造成切口感染。一般要求患者术前2天开始进流食，术前24小时开始服用导泻药，手术当天清晨灌肠。如果手术当中可能实施肠道手术，术前肠道准备应该更加正规和充分，且在术前几天可以开始应用静脉营养支持治疗，这样不但可以保持肠道的清洁，还可以保持患者的体力。
巨大的腹膜后肿瘤往往累及输尿管、结肠、直肠等腹膜后脏器。在这部分病例中，大多数患者需要首先实施泌尿道分流、肾切除术和结肠切除术。如果考虑肿瘤累及输尿管，术前应行输尿管插管。如果术中可能实施结肠切除或膀胱分流手术，术前一定要向普通外科和泌尿外科医生咨询。应该根据患者个人情况估计失血量并预防并发症的发生。
在接受骶骨肿瘤手术之前，应根据肿瘤的外科分型、组织学类型和外科医师的经验等预先估计可能的手术时间和失血量，做好充分的准备。大多数病例需要准备充足的血以备术中术后使用，个别出血量较大的病例可以应用自体储存血回输。当预计失血量达到2 000 ml以上时，还应该准备新鲜冰冻血浆以避免发生凝血功能障碍。
2. 血管阻断技术的应用 由于骶骨解剖结构的复杂和不规则性，巨大骨盆骶骨肿瘤的外科手术治疗往往术中出血很多，甚至影响手术方案的实施，而大量出血和输血也增加了相关并发症发生的概率。如何减少术中出血是手术成功的关键。
（1） 术前DSA（数字显影血管造影）、选择性血管栓塞、腹主动脉球囊留置：术前DSA、选择性血管栓塞既可以明确病灶局部血供情况，也可以减少术中出血，是常规采用的骨盆、骶骨手术前准备的重要内容。近年来我们对复杂的骨盆、骶骨巨大肿瘤手术患者进行术前的高选择性单侧或双侧髂血管DSA栓塞的同时进行腹主动脉球囊留置，明显减少了手术的出血量和输血量，保证手术顺利完成，取得良好的 效果。
髂内动脉栓塞及腹主动脉球囊留置手术方法：在手术前1天或手术当天（术前），在DSA机透视监察下，采用Seldinger穿刺法，穿刺股动脉，逆行将导管经股动脉向近心端插入，经腹主动脉造影后插入双侧或单侧髂内动脉，造影了解肿瘤部位、性质、范围及血供情况，采用明胶海绵或弹簧栓子为栓塞物，将双侧或单侧髂内动脉（一般为肿瘤侵犯较重的一侧）及其他可栓塞的靶血管栓塞。腹主动脉再造影确定栓塞效果，于肾动脉在腹主动脉分叉以下留置球囊，注入生理盐水了解阻断腹主动脉血流所需球囊容量（图36-1）。
图36-1 骶骨肿瘤患者，术前通过股动脉插管放置腹主动脉球囊以 减少术中出血；球囊膨胀后，完全阻断了腹主动脉内血流，造影剂不能通过
（2） 术中髂内动脉结扎及腹主动脉临时阻断技术：术中患者取侧卧位，采用患侧前方大麦氏切口，切开三层腹肌，将腹膜向内侧推开，显露同侧髂总血管及髂内动脉、髂外动脉，分辨、分离髂内动脉并予以结扎（图36-2A），必要时可同时结扎对侧髂内动脉。向上游离显露腹主动脉，以纱条套橡胶管于髂总动脉分叉以上1 cm处临时阻断腹主动脉（图36-2B）。
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图36-2 骶骨肿瘤手术术中
A. 结扎髂内动脉；B. 临时阻断腹主动脉情况
（3） 血管阻断技术在骶骨肿瘤手术中的意义：骶骨是大血管密布和血运极其丰富的区域，大量失血是施行骶骨肿瘤手术医生需要直接面临的难题，大量出血和输血会直接影响患者的体内环境，可能引起相应的并发症和产生不利影响是显而易见的。
DSA技术能清晰显示骶骨肿瘤的血供情况，并可以通过栓塞有效阻断局部血供，已成为骶骨肿瘤外科手术的重要辅助技术。一般常用的DSA栓塞方法是阻断双侧的髂内动脉，但这种传统方法存在两个方面不足：① 患者可能会出现急性腹痛等下腹部不适反应及术后伤口愈合障碍；② 栓塞后的止血效果往往不尽如人意。鉴于此，我们既往常常采用行前路切口，结扎一侧髂内动脉及临时阻断腹主动脉的方法控制术中出血。近年来发展的球囊阻断技术，控制腹主动脉血流，减少术中出血，也被证明是一种有效的方法，且避免了前路手术。对于适合的病例可以在术前单纯留置腹主动脉球囊而不阻断双侧髂内动脉，控制出血的效果良好，这样使手术视野变得清晰，原先不可能进行的手术得以成功完成，而且术者在切除肿瘤的过程中，有时间仔细操作，保证了肿瘤切除的质量。术后取出球囊，减少了术后伤口并发症的发生概率，提高了手术的安全性。
腹主动脉阻断平面不同，对全身血液动力学、内脏缺血再灌注损伤影响不同。临床上开展的低位腹主动脉阻断技术，相对比较安全。在髂总动脉分叉上方阻断腹主动脉，并不阻断肝、肾、脊髓等对缺血敏感的器官的血液供应。下腹部的卵巢、睾丸对缺血较敏感，但支配其血供的卵巢（睾丸）动脉在肾动脉平面稍下方即开始发出分支，亦不在阻断之列，故手术中其血供不受影响。需要注意的是单次阻断时限最长不能超过90分钟，必要时可重复阻断。
二、 术中管理
骶骨肿瘤手术时间通常比较长，患者需保证一个舒适的体位以避免局部的压伤和神经麻痹。头、颈、四肢关节部位应加以保护，侧卧位时应加腋垫，并保持舒适体位。
术中应开放多条静脉通路以便于输血补液，进行中心静脉置管和桡动脉置管以及时监测术中循环系统情况。麻醉师和外科医师应该密切关注术中出血情况，因为术中估计失血量往往少于患者的实际失血量，早期、及时输血有利于避免凝血障碍和循环衰竭。
控制性降压可以有效减少手术失血量，部分患者可以减少约50%，比术中血液稀释更为有效。硝酸酯类药物如硝普钠和硝酸甘油是目前最常用的降压药物。
血液稀释法也是减少出血常用的措施，其包括手术前血液稀释（等量血液稀释）与血液稀释性扩容。等量血液稀释是指在麻醉诱导完成后，经动脉或静脉系统放血，同时按一定比例输入晶体液和（或）胶体液，其目的是降低血细胞比容（Hct）而不是血管内容量，待术中需要时再输还给患者。血液稀释性扩容是指在麻醉诱导后，经静脉系统输入一定量的晶体液与胶体液（1∶1），使中心静脉压（CVP）达到正常值的高限（10～12 cmH2O），提高全身血管内与细胞外液的容量，通过稀释血液（血细胞比容以不低于30%为限）以减少失血时血液有形成分的丢失，从而增强机体在大量失血时抵御失血性休克的能力。
三、 术后管理
除常规的加强营养支持和抗感染治疗外，切口问题是应该值得重视的。骶椎手术切口位置低、靠近肛门，易于被粪便污染，故保持创面清洁是基本的要求。引流管应保留至引流量少于50 ml/24小时，充分引流是预防术后出现伤口感染的必要条件，骶骨肿瘤的手术往往由于肿瘤切除造成局部形成大的空腔，空腔早期由凝血块填充，如果不能充分引流，局部极易形成血肿并继发感染，对于应用人工植入物的手术来说，一旦感染，后果是严重的。对于倒“Y”形切口，由于汇合点血液供应较差而易于出现坏死，故在术后因避免长时间压迫，要求定期翻身。