二、钝性创伤
钝性创伤时撞击力量有两种，即剪切和压迫。当一个或部分器官的速度改变与另一个或部分器官有差异时便产生剪切力。当一个或部分器官被其他器官直接压迫时便产生压迫。
（一）汽车撞击
汽车撞击最为多见，有5种不同的情况：正面撞击、追尾撞击、侧面撞击、转向撞击、车辆翻滚。撞击过程中，可发生车辆与物体或其他车辆碰撞、乘客与车体碰撞、乘客身体内部器官之间的碰撞。例如当一辆汽车的正中部分撞到电线杆时，碰撞点停止向前的移动，但车辆的其余部分却靠惯性继续向前移动，直至能量被车身扭曲而吸收为止。如果方向盘撞到人体胸骨中部，则司机的胸部也会受到同样的创伤，发生类似的扭曲变形。
对于汽车撞击，判断钝性创伤的受伤模式、严重程度和可能涉及的器官，需要观察撞击的方向、车辆外形受损程度、车辆内部破坏情况（车厢凹陷、方向盘扭曲、挡风玻璃破损、后视镜破损、仪表盘与司机膝盖部的撞击），这些信息让施救者洞悉伤员可能受到的不同创伤。
1.正面撞击 或称迎头相撞。一辆汽车撞向障碍物后会导致车头损毁。损毁的程度可以反映碰撞时汽车的大约时速。车速越高，车头凹陷越厉害，乘客受伤的机会也越大。在发生正面撞击时，车辆会突然停止向前的移动，然而司机会有以下两种情形的移动方式。
图4-5 撞击瞬间，身体向前移动，头部会撞击挡风玻璃或车顶，造成颈椎损伤；肾、脾及肝因受到剪切力的作用而发生撕裂
（1）上部移动：撞击瞬间，身体向前移动，头部会撞击挡风玻璃或车顶。头部停止向前移动，身躯却继续靠惯性前移，此时脊柱会吸收前冲力量。颈椎是整个脊柱最脆弱的一段，易致颈椎损伤。胸部或腹部会撞向方向盘，可引起胸骨、心脏、肺部及主动脉受伤，以及实质性器官被压缩，尤其是横膈及中空器官破裂，肾、脾及肝还会受到剪切力作用而发生撕裂 （图4-5）。
（2）下部移动：这是下肢受伤的主要原因（图4-6）。当脚放在车厢底板或者刹车踏板上时，膝盖处于伸直状态，躯体的向前移动可使脚部扭曲变形，导致脚踝关节骨折。大多情况下，膝盖呈弯曲状态，而使膝盖撞向仪表盘，此时脚踝不再是主要的受力点。膝盖撞向仪表盘时可能会撞击胫骨和股骨。
若胫骨撞到仪表盘，则股骨会继续前移而越过胫骨，导致膝关节脱臼，并有韧带、肌腱及其他组织撕裂。腘动脉的位置靠近膝关节，关节脱臼会造成腘动脉损伤。动脉全部破裂或者只是内膜受损，进而可能导致膝盖以下血液供应减少。尽早识别和处理腘动脉损伤，可显著降低因肢体远端血运障碍而引发的并发症。组织的血液灌注最好在6小时内恢复。观察膝部伤势及仪表板遗留的撞痕有助于早期伤情判断。当撞击点在股骨上时，能量会被骨干吸收而导致骨折。若股骨完好，则盆骨会继续前移，导致髋关节脱臼。
2.追尾撞击 车辆追尾时，两车均会受损，并使前车（被追尾车辆）加速。两车动量的差别越大，撞击瞬间产生的力量便越大，破坏力也越大，前车加速也越明显。
前车被撞击后，会产生车体加速，而车内缺乏附着的物体包括乘客由于惯性作用而保持原来的速度。如果乘客的座椅头部缺乏适当的保护措施，可能会使颈部过度伸展，造成颈部受伤。因此，司机和乘客如果座椅头靠处于恰当位置，使头部与身躯同步移动，可有效防止颈部受伤（图4-7）。
图4-6 车辆停止后，没有佩带安全带的躯体继续向前移动，造成更大损伤
图4-7 车辆追尾时的撞击使颈部过度伸展，造成颈部受伤
3.侧面撞击 车身被从侧面撞击时，乘客会发生侧向加速而受伤，也可能受到车体变形而造成伤害。如果胸壁向内受压，可能导致肋骨骨折、肺挫伤或实质性器官挤压伤。侧面加速可导致主动脉剪切伤，25%的主动脉剪切伤在侧面撞击时发生。如果力量朝向肩部，锁骨可因压迫而发生骨折；腹部可发生骨盆骨折；头部有可能撞向门框导致受伤。车辆被撞击时乘客将随车辆一起向侧面移动，如果佩戴安全带，可显著降低受伤程度。
4.转向撞击 当汽车的一角撞击到障碍物时，车辆会发生转向运动。转向撞击造成的伤害包含正面撞击和侧面撞击所造成的创伤。汽车在撞击后以撞击点为轴发生转动，乘客先是向前移动，随后发生侧面撞击。接近撞击点的伤员伤情最严重。
5.车辆翻滚 在车辆发生翻滚时，乘客会经历数次多个不同角度的撞击。汽车翻滚时会产生相当大的力量。若没有佩戴安全带，乘客的身体可能部分或全部被抛出车外，抑或在车内撞来撞去，此时会造成不同部位、不同程度的损伤，通常会造成严重创伤。若佩戴安全带，乘客身体可被安全带固定，但其身体内部的器官却会发生移位，形成撕裂伤。如果乘客被抛出路面，还有被其他车辆碾压的危险。
6.车辆类型的不对等性 车辆类型在车辆撞击中扮演重要的角色。没有安装安全气囊的相同车辆，如果发生侧面撞击时，被撞车辆司机的死亡率是撞击车辆的5.6倍。因为车身的保护作用远小于车头。如果被撞车辆是越野车、轻型客车或小型货车，由于该类车辆内司机座位相对较高，而使司机的受损程度降低。相反，如果一辆轿车被越野车、轻型客车或小型货车侧面撞击，则司机的受损程度加重，且死亡率显著提高。原因是越野车、轻型客车或小型货车的重心较高，车身较重。
7.安全带 汽车司机及乘客不佩带安全带，被抛出车外的可能性显著增加。被车辆抛出后，身体将面临第二次撞击，而第二次撞击所造成的伤害比第一次更严重，被抛出后的死亡风险增加6倍。
正确使用安全带可将撞击的力量从伤员的身体转移到安全带及附带系统，佩戴正确的安全带应在身体两侧的髋骨前上缘以下、股骨以上的位置，碗形的盆骨可保护腹腔内的柔软器官。另外，安全带应松紧适宜。若安全腰带佩带过松，或捆扎在髋骨前上缘以上时，可能导致腹腔内的柔软器官（脾、肝和胰）受压迫而损伤。腹腔内的压力增加可导致横膈破裂及腹腔内器官突出，也可能造成脊柱腰段压迫性骨折。
8.安全气囊 安全气囊和安全带均可缓冲前排乘客的向前移动，通过增加身体的停止距离而吸收能量。当发生迎头撞击时，安全气囊可以提供非常有效的保护。安全气囊在撞击后随即放气（0.5秒内完成打开和放气过程）。如车辆在首次撞击后发生转向，在后发生二次撞击时，便没有气囊保护作用了。气囊打开时可能造成轻微的外伤，如手臂、胸部、面部擦伤、面部或眼部异物、眼镜破碎。另外，前排乘客座位的安全气囊可能对儿童或身材较小成人构成威胁，特别是儿童被安放在前排不正确的位置或不正确安装的儿童座椅。
（二）摩托车碰撞
资料显示，每年所发生的致命性车祸中，摩托车占了相当大的数量。摩托车碰撞可分为迎头相撞、斜角碰撞、弹出撞击。
1.迎头相撞 当摩托车迎头撞向障碍物而停止了其向前移动，由于摩托车的重心在前轮的上后方，摩托车会向前倾斜，司机会撞向把手，其头、胸、腹或盆骨可能会受伤。若司机双脚仍然在摩托车的踏板上，其大腿就会撞向把手，前冲的能量会被股骨中段吸收，则导致股骨骨折（图4-8）。
2.斜角碰撞 当摩托车以一定角度撞向障碍物时，摩托车会倒在司机身上或者司机被摩托车挤压在障碍物之间，这时司机的上下肢都可能受伤，还会发生骨折及大范围的软组织损伤。腹腔内器官也可因为能量转换而受伤。
3.弹出撞击 因为无安全带可佩带，摩托车司机在碰撞时很容易被弹出去，司机的头部、手臂、胸部、腹部或腿部与障碍物都会发生撞击。
4.预防受伤 摩托车司机的保护措施有长靴、皮衣和头盔，其中头盔的保护作用最大。头盔能够吸收大部分的撞击能量，因而使面部、头颅骨、脑部受伤程度降低。头盔虽然对颈部的保护很少，但它不会造成颈部受伤。若没有佩戴头盔，头部受伤的机会则增加300%。为了避免被摩托车挤压，摩托车司机可以将摩托车扭向一边，并以同侧脚着地，使车体与人体分离。司机虽然会在路面继续滑行而造成擦伤或轻微骨折，但却避免了其他严重的撞击创伤。(https://www.daowen.com)
图4-8 摩托车迎头撞击的后果
（三）行人受伤
行人与汽车发生撞击有3个阶段，即腿部或髋部被撞击、身躯滚到车头上方、行人被撞起然后头着地。
汽车保险杠首先撞击到小腿，引起胫骨和腓骨骨折，并将腿部从身躯和盆骨下推开。伤员身躯向前弯曲时，盆骨及上股骨受到车头的撞击，进而胸、腹部倾倒在车头上方，此时可引起上股骨、盆骨、肋骨和脊柱骨折，胸腔和腹腔内脏器严重损伤。如果伤员没有下意识地用手臂保护自己，则其头部和面部就会撞击到车头盖上，以及挡风玻璃上，伤员的面部、头部和脊柱便可能受伤。随后伤员会从车头上跌落并撞向路面，此时会伤及头部、肩部和髋部。因此，院前急救人员必须重点关注头部损伤，假定伤员的脊柱已不稳定，移动伤员前必须加以保护脊柱。
（四）坠落伤
伤员坠落也会受到多重撞击。在急救时应评估坠落高度、伤员着地部位，以及地面情况。坠落高度超过伤员身高3倍时，即会产生严重创伤。若是双脚着地，可能会发生踝部关节、胫骨或腓骨骨折，严重时会波及膝盖、股骨、髋骨骨折，以致脊柱折断。若是身体前倾使双手着地，则手腕桡骨骨折。若是头部先着地，则会发生颈椎骨折。
（五）运动伤
有多种类型的运动项目存在意外伤害的风险，如滑雪、潜水、棒球、足球等。运动过程中由于突然减速或者过度压迫、扭曲、伸展等而受到伤害。随着运动项目的普及，运动致伤事故时有发生。滑雪、滑水、滑板等都属于潜在的高速活动，在高速运动过程中发生撞击，其情形类似于车辆的撞击。运动员佩戴的保护性装备可有效地吸收撞击过程中的能量，从而减轻损伤程度。
（六）爆震伤
战争以及恐怖爆炸事件中会涉及爆震伤。矿场、船厂、化工厂、炼油厂、烟花工厂等属于有高度爆炸危险的场所。车辆运输易燃易爆危险品，以及家庭使用燃气，使得爆炸风险广泛存在。爆震伤可划分为5个阶段，爆炸本身造成3个阶段的损伤。
1.原发性损伤 剧烈爆炸时会产生强烈的压力波，并以每秒7 000 m的速度传播，可造成多种类型的损失。大部分非致命损伤见于不同密度组织的交界处，尤其是有气囊空腔的器官如耳鼓、肺部、肠道等。原发性损伤包括肺部出血、气胸、空气栓塞及胃肠穿孔。压力波可使有气体空腔器官上的小血管及薄膜破裂和撕裂，也可能伤及中枢神经系统。耳膜破裂是原发性爆震伤的典型现象，是压力波在毫无外伤征象的情况下对人体造成的严重损害，甚至导致死亡。心脏骤停及肺部损伤最为常见，而肺部损伤即爆肺则是常见的死亡原因。临床症状可以即时出现，也可能延时出现，因此面对遭受爆震伤的伤员，应当格外注意。
地雷爆炸时产生的超高压力会作用在脚掌及大腿上，产生毁灭性损伤。水中爆炸也同样产生原发性爆震伤，由于水密度较高，其压缩性较低，受伤的风险也显著提高。
2.继发性损伤 或称碎片损伤。碎片包括汽车零件、玻璃碎片、石块等。爆炸碎片可造成穿透性创伤、撕裂及骨折，伤员的皮肤和肢体常可见多处表面伤口。此时应特别注意，胸部及眼睛受伤导致伤残的风险性较高，应优先处理。
3.第三类损伤 见于爆炸抛起的重物，或者气流造成的建筑物倒塌击中伤员的情形。重物与身体发生撞击，撞击能量被机体吸收，而形成间接伤害。此类损伤常常比较明显，如肋骨及脊柱骨折，类似于坠落伤。
4.第四类损伤 指爆炸时产生的热力或烟雾所造成的伤害，如烧伤、吸入性损伤，乃至窒息。
5.第五类损伤 涉及化学武器、生物武器、核武器，还包括人体炸弹爆炸时产生的尸体碎片，此类损伤影响范围很大。
原发性损伤可能是最严重的，但也是最容易被忽视的。继发性和第三类损伤，伤情明显，故能获得积极的治疗。爆震伤还会引发严重的并发症，若得不到及时处理可导致致命性伤害。因此对于距离爆炸中心很近的伤员，需密切观察，积极进行自救互救。
（七）钝性创伤的局部效应
1.头部 受到压伤和剪切伤时，可有头皮软组织损伤、头皮挫伤，或者挡风玻璃撞击裂痕。当身体前冲，发生头部撞击时，首先是头部受到撞击，然后躯体的惯性使颈部压缩。最初的能量转换位于头皮和颅骨。颅骨可能受压破裂，而形成的颅骨碎片可能进入脑组织。
当头颅因撞击而停止前冲后，颅骨内的脑组织却依然凭惯性前行，与颅骨撞击而发生挤压，产生震荡、挫伤或撕裂。由于脑组织柔软可压缩，后部脑组织可能与颅骨分离，血管被拉扯或断裂，造成硬膜外血肿、硬膜下血肿，或蛛网膜下隙出血。在脑干部位有可能发生脑组织和脊髓的分离。
2.颈部 颅骨的圆形顶部颇为坚固，具有抗撞击能力，然而脊柱颈段则比较柔韧。头部撞击后，躯体继续依靠惯性前冲，颈部会发生扭曲或被压缩。头颈过度伸展或过度扭曲通常会引致椎骨骨折或脱臼，并造成脊髓受伤。垂直受力可压碎脊椎骨。当躯体受到侧方撞击时，会发生侧向屈曲和转动，由于过度屈曲或伸展也可引起颈部软组织拉伤。
3.胸部 若撞击部位在胸部的前方部位，最初的能量会由胸骨承受。胸骨停止移动后，后胸壁的脊椎和胸腔内器官依靠惯性继续前冲，直至挤压到胸骨上。肋骨发生弯曲，超过一定限度即发生肋骨骨折。在正面或侧面的汽车碰撞中大多有胸部受压现象，并常产生“纸袋效应”。在车辆发生撞击前的一瞬间，伤员会本能地深吸一口气并屏住呼吸。紧闭声门后，肺部处于密封状态。随后发生的撞击所产生的能量传递到肺部时，肺部就像充满空气的纸袋一样被爆破。肺部受到挤压和挫伤，造成换气功能受损。胸腔内的心脏可受到压缩而产生挫伤，导致严重的心律失常。
胸腔内的心脏、升主动脉和主动脉弓相对游离，降主动脉紧贴后胸壁和脊柱。车辆撞击后，胸骨停止移动，而心脏及其所连接的主动脉继续前移，可引起主动脉撕裂。大多数情况下主动脉只是部分撕裂，剩余的组织所受压力会增加，常常形成创伤性动脉瘤。动脉瘤会在伤后数分钟、数小时，或数日后破裂。据研究报道，大概有八成的伤员在现场死亡，1/3伤员在6小时内死亡，另外1/3在24小时内死亡，还有1/3能够存活较长时间。
4.腹部 在汽车发生正面撞击时，司机腹腔内器官可能受到脊柱和方向盘的前后挤压而破裂，常见的是实质性的器官如胰、脾、肝和肾。横膈是一层厚约5 mm的肌肉组织，当腹内压增加时，横膈有可能撕裂或破裂。横膈的破裂会导致以下后果：①失去通常由横膈产生的风箱效应。②腹腔内器官可进入胸腔，肺部的可拓展空间缩小。③器官脱位后可因血液供应减少而缺血。④若有腹内出血，会造成血胸。
腹腔内压力增加还可能造成血液逆行而引起主动脉瓣膜破裂。在塌方事故中，伤员腹部被压迫，腹腔压力急速上升，导致主动脉血液突然增多，血液回流至主动脉瓣膜处引起主动脉瓣膜破裂。腹腔的肠系膜、肾、小肠、大肠、脾等还会出现牵连组织的撕裂损伤。
车辆突然减速时会出现肝裂伤。肝悬吊于横膈处，只有少部分连接腰椎骨附近的后腹部。肝圆韧带连接于肚脐与前腹部，在人体中线位置与左肝叶连接。肝与肝圆韧带碰撞可引起肝裂伤。正面撞击或者双脚着地的坠落，会使肝连同横膈一起下坠直至圆韧带，圆韧带因此导致肝破裂，或将肝横断切开。
外腹部受伤时会导致盆骨骨折，进而伤及膀胱，或使盆腔内血管破裂。盆骨骨折伤员中，约10%出现泌尿生殖道损伤。