三、穿透性创伤
高速飞行的物体例如发射出来的子弹击中人体后，子弹的动能便转移到机体组织上，巨大的能量将细胞压碎，并使组织细胞从弹道轨迹中移开（即成洞效应）。子弹半径越大，创伤面积越大。高速飞行物（子弹）与机体之间发生能量交换受3种因素的影响，即外形、翻滚、碎片。
一般来说，子弹被发射出来后在空中飞行过程中，圆锥状弹头的顶部与空气接触面积很小，且呈流线型，因此可有较远的射程。有一种弹头在击中皮肤后会发生膨胀，使得弹头的正面接触面积扩大，可对更多的组织细胞造成伤害，能量转换也大幅度提高。这种弹头杀伤力过于强大，已被禁止使用。
圆锥形弹头的重心靠近底部。当弹头前端击中目标后会很快缓慢下来，但子弹底部由于重心惯性可使弹头发生前滚翻，撞击到更多的组织细胞，而加重组织的损伤程度 （图4-9）。
配有软尖端或尖端具有垂直切割的弹头，在撞击后会分散形成多个碎片，造成更大的撞击面积，能量快速地播散到组织中，造成受损细胞数量增加，伤势范围扩大。霰弹枪造成的损伤结果就是这种伤害模式。
图4-9 子弹翻滚90°时造成的损伤最大
（一）损伤程度
根据造成伤害物体的能量容量，可将其分成低、中和高能量物质，并以此估计穿透性创伤的损害程度。
1.低能量损伤 手持的刀具或冰锥属于此类，仅依靠其尖端或切割边缘造成伤害。由于刺入人体时速度较低，因此较少有继发性损伤。依据其刺入轨迹，可基本预测伤员的伤势。男性凶手倾向于刀锋向前，用力向上或向内刺入；女性凶手倾向于刀锋向后，用力向下刺入。凶手将刀刺入后，有可能在体内晃动刀尖，因此伤口虽然不大，但内部损伤范围可能较大。
2.中、高能量损伤 手枪和部分来复枪属于中能量武器。中、高能量的武器不单损害直接位于子弹弹道的组织，也损害弹道周围的组织。伤害的程度和方向，受子弹的外形、翻滚和碎片等因素的影响。位于子弹弹道轨迹的组织细胞在压力作用下被移除，弹道周围的组织被挤压和牵扯。中、高能量武器总会造成暂时性空腔，空腔面积大小约是子弹弹头正面面积的3～6倍（图4-10）。子弹弹头穿透组织时会造成真空，将衣物、细菌及其他碎片从伤口周围拉近伤口内。
评估枪伤时还要考虑射击距离。空气阻力可使子弹减速，远距离射击造成的伤害程度降低。大多枪击事件是近距离击杀，因此受伤程度通常较重。
（二）出入伤口
子弹弹头进入身体时的部位、射入时的轨迹以及穿出身体时的部位都存在组织损伤。射入伤口是一个圆形或椭圆形伤口，而穿出伤口则呈星形。旋转的子弹弹头进入皮肤时，留下一道细小的粉红色擦伤（直径1～2 mm）。如果枪口是抵在身体表面发射，膨胀的气体会进入组织中，检查时会发出摩擦声音；如果枪口距离身体5～7 cm，灼热的气体会把皮肤灼伤；如果枪口距离身体5～15 cm，硝烟残迹会附留在皮肤上；如果枪口距离身体在25 cm之内，枪口火焰会在伤口形成1～2 mm的烧伤。
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图4-10 子弹射入机体形成暂时性和永久性空腔
（三）枪伤部位
1.头部 当子弹弹头穿透头骨后，其能量分布于一个封闭的空间内。脑组织被弹头挤压与坚硬的头骨撞击，造成大范围的损伤。如果子弹从某一角度射入头骨，却没有足够的动力穿出头骨时，弹头会循着头骨内部的弧度移动，此轨迹可产生重大的损伤（图4-11）。因此，中能量的手枪被称为“杀手武器”。
2.胸部 胸腔内有三大组织结构，即肺组织、血管系统和食管。肺组织的密度较低，大多是空气，被子弹穿透时，被击中的组织细胞较少，转移的能量幅度降低，因此其损伤相对较轻。不依附于胸壁的较细小血管，可被推向一旁而没有重大的损害。较粗的血管如主动脉，被击中时却不能轻易地向一旁移动，因此易于受到损害。子弹穿透心肌时，心肌的伸缩使得伤口较小。心肌的厚度可控制低能量的穿透，防止即时失血致死。食管若被击穿，里面的物质可能漏入胸腔。
3.腹部 腹部内包含3类结构，即充气的、固态的和骨质的。低能量子弹的穿透不会造成重大损伤；穿透腹腔的刀伤只有30%需要接受外科探查修复损伤。中能量武器破坏力大，85%～95%需接受外科修复手术。中、高能量损伤也未必会造成腹腔内的即时失血。在腹部使用压力绷带或充气夹板，可以间接地暂时控制出血。
4.四肢 四肢的穿透性损伤包括对骨、肌肉或血管造成的损伤。当骨被击中时，会形成骨质碎片，对周围组织造成继发性损伤。肌肉组织被弹头挤压推移而导致出血。子弹穿透血管或靠近弹道的血管，可引起血液凝固，并在数分钟或数小时内堵塞血管。
（四）霰弹枪伤
霰弹枪不属于高速武器，但如果是近距离击发，其杀伤力比高能量的来复枪还要显著。手枪和来复枪主要利用枪管内的来复线使子弹旋转飞出枪口。而霰弹枪的枪管是平滑的圆柱管，射出的弹丸自枪口喷射出来。霰弹枪射出的弹丸很容易受空气阻力的影响，因此有效射程相对较短。
枪口抵在身体上发射时，可形成典型的圆形射入伤口，可能留下硝烟痕迹，伤口边缘常会灼伤。若枪口的灼热气体从组织中溢出，可使伤口呈星形。接触性伤口通常造成大面积的组织损伤，且死亡率甚高。
枪口稍远离身体时，除有一个中央的射入伤口外，周边还有多个卫星形的弹孔，造成深层的穿透性伤口、表面伤口及擦伤。此类伤员死亡率仍较高。
图4-11 弹头沿颅骨的弧度移动
远距离枪伤一般不会致命，多个散在的弹丸伤口散布于身体。然而，即使弹丸速度较低，也会对某些敏感组织如眼睛造成重大的伤害。