二、基本知识
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。
（一）传染病的基本概念
传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。病原体大部分是微生物，少部分为寄生虫，寄生虫引起的传染病又称寄生虫病。我国将发病率较高、流行面较大、危害严重的急性和慢性传染病列为法定管理的传染病，根据其传播方式、速度及其危害程度，分为甲、乙、丙3类，目前共有39种。
甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。
乙类传染病（26种）：甲型H1N1流感、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
丙类传染病（11种）：手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
传染病从一个人或其他物种，借由直接接触已感染的个体、感染者的体液及排泄物、感染者所污染到的物体，通过空气传播、水源传播、食物传播、接触传播、土壤传播、垂直传播等途径，传染给另一个人或物种。传染病的传播和流行离不开3个重要环节 （图6-9）：传染源（能排出病原体的人或动物）、传播途径（病原体传染他人的途径）及易感者（对该种传染病缺乏免疫力者）。
若能完全切断其中的一个环节，即可防止该种传染病的发生和流行。各种传染病的薄弱环节有所不同。传染病的预防应采取以切断主要传播环节为主导的综合措施，才能更好地预防和控制各种传染病。
图6-9 传染病传播及流行的3个环节
（二）肝炎病毒的基本概念
肝炎病毒以侵害肝脏为主。目前公认的人类肝炎病毒至少有5种类型，包括甲型肝炎病毒（HAV，甲肝病毒）、乙型肝炎病毒（HBV，乙肝病毒）、丙型肝炎病毒（HCV，丙肝病毒）、丁型肝炎病毒（HDV，丁肝病毒）及戊型肝炎病毒（HEV，戊肝病毒）。各型病毒性肝炎的确诊主要借助抗原、抗体测定，肝炎的诊断还必须依据流行病学资料、临床症状和体征、肝功能检查等加以综合分析而确定，必要时可作肝穿刺病理检查。
1.甲肝病毒 主要通过粪-口途径传播，常因食用或饮用受到污染的食品或饮水而感染（图6-9，图6-10），一般以日常生活接触为主要传播方式，多为隐性感染。可引起急性肝炎，不转为慢性肝炎或慢性携带者。
2.乙肝病毒 传播较为复杂，主要通过血液、精液、月经和阴道分泌物等传染。传播途径主要有以下3种：围产期的母婴传播、经输血和医源性传播以及性传播和密切接触传播（图6-10）。乙肝除引起急性肝炎外，可致慢性肝炎，并与肝硬化及肝癌相关。
3.丙肝病毒 主要是通过血液及血制品传播，其次是注射毒品者及不洁注射，性传播、围产期传播、医源性传播发生的概率较低（图6-10）。
4.丁肝病毒 为一种缺陷病毒，必须在乙肝病毒等辅助下方能传播，故其传播途径与乙肝病毒相同，主要传播途径为输血和应用血制品。日常生活接触也有可能，围产期传播少见。
5.戊肝病毒 主要见于发展中国家，绝大多数流行为水型流行，多发生于雨季及洪水季节后，日常生活接触传播是仅次于水型传播的第二危险因素。本病老人及孕妇病死率较高。
甲肝主要发生于儿童及青少年。婴儿可从母体中被动获得免疫力。甲肝在我国人群有普遍易感性，50岁以上几乎均有甲肝抗体。乙肝较多发生于20～40岁的青壮年。丙肝及戊肝的发病者以成人较多。
图6-10 肝炎病毒的传播途径
（三）乙型肝炎的临床特征
乙型肝炎（简称“乙肝”）在我国广泛流行，严重危害人民的健康，是我国现阶段最为突出的公共卫生问题之一。据调查，我国人群中约有60%的人感染过乙肝病毒，10%的人为乙肝病毒表面抗原携带者，每年乙肝新发病例数约50万，占全国传染病发病总数的1/4。目前，我国慢性乙肝患病约2 000万例，部分乙肝病毒携带者还可能发展为肝炎、肝硬化，少部分慢性肝炎还会转变为肝癌。乙肝不仅严重影响人体健康，还给家庭、社会造成沉重的经济负担，乙肝成为贫困地区因病致贫的重要因素。乙肝病毒携带者在入托、入学、就业、婚姻等方面也受到很大影响，引起一系列社会问题。
乙肝由乙肝病毒（HBV）引起，以乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝大及肝功能异常为主要临床表现。部分患者有发热和黄疸；少数患者病程迁延转为慢性，或发展为肝硬化甚至肝癌；严重时病情进展迅猛可发展为重症肝炎，重症肝炎病情凶险，死亡率高，死亡原因主要为肝性脑病、肝衰竭、电解质紊乱及继发性感染。另有部分感染者会成为无症状的病毒携带者。
乙肝病毒在体外抵抗力很强，紫外线照射，加热60℃持续4小时及一般浓度的化学消毒剂（如苯酚、硫柳汞等）均不能使之灭活，在干燥或冰冻环境下能生存数月至数年。加热60℃持续10小时，或煮沸（100℃）20分钟，或122℃高压蒸汽10分钟或过氧乙酸（0.5%）7.5分钟以上则可以灭活。
乙肝病毒是一个由外壳和核心成分组成的DNA病毒。乙肝病毒的抗原复杂，其外壳中有表面抗原（HBsAg），核心成分中有核心抗原（HBcAg）和E抗原（HBeAg），感染机体后可引起免疫反应，产生相应的抗体。(https://www.daowen.com)
HBsAg是乙肝病毒的外膜蛋白，感染乙肝病毒的早期可在血液中检测到HBsAg，至恢复期消失，但感染持续者可长期存在。HBsAg阳性是乙肝病毒感染的标志。HBsAg无感染性而有抗原性，能刺激机体产生表面抗体（HBsAb）。HBsAb的出现标志着机体对乙肝病毒产生了特异性免疫力，可持续存在多年，保护机体免受同型病毒的感染。
HBeAg是组成乙肝病毒核心的成分，是乙肝病毒复制活跃和传染性较强的标志。急性肝炎患者若HBeAg持续阳性10周以上，则易转为持续感染。HBeAg可诱导产生非保护性E抗体（HBeAb），血中出现HbeAb表明病情稳定好转，病毒复制减少，传染性较低。HBeAb在临床症状恢复后可持续存在1～2年。
血液中一般不能检测到游离的HBcAg，经过技术处理后才能被检测到。核心抗体（HBcAb）是近期发生病毒感染的重要标志，对乙肝病毒感染无保护作用。血清中HBcAb阳性表明体内有乙肝病毒增殖，并造成了肝脏细胞损害。
乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）阳性是乙肝病毒存在、复制及有传染性的直接指标，也可作为抗病毒治疗效果的重要指标。
乙肝5项检查指标，俗称乙肝两对半检查，通过抽取患者的静脉血，检测血液中乙肝病毒的血清学免疫标记，包括HBsAg（1）、HBsAb（2）、HBeAg（3）、HBeAb（4）和HBcAb（5）。
“大三阳”是指HBsAg（1）、HBeAg（3）和HBcAb（5）为阳性，说明乙肝病毒在人体内复制活跃，这类患者的血液、唾液、精液、乳汁和阴道分泌液都有传染性。如果同时有转氨酶增高，应注意隔离。要求在家庭内，患者的日常用具应与家人分开，定期消毒，并到医院定期检查。
“小三阳”是指HBsAg（1）、HBeAb（4）和HBcAb（5）为阳性，表明乙肝病毒繁殖减低，传染性弱。如果随访半年内肝功能均为正常，又无什么症状，常称为乙肝病毒表面抗原携带者。
无论是“大三阳”还是“小三阳”，都存在慢性乙肝携带者和慢性活动性乙肝患者。如果是携带者，意味着病情相对稳定，基本没有明显的肝功损害；如果是慢性活动性或肝硬化患者，就必须进行治疗。“大三阳”和“小三阳”只反映机体的乙肝免疫标记状态，并不代表病情轻重或传染性大小（图6-11）。
图6-11 乙肝5项检查指标
（四）病毒性肝炎的临床表现
病毒性肝炎是以肝脏损害为主的全身性疾病，以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分出现黄疸，无症状感染常见。甲肝和戊肝多为急性发病，预后良好；乙肝和丙肝易发生慢性化，危害较大；丁肝病毒只有与乙肝病毒同时或在乙肝病毒感染的基础上才可能感染。根据黄疸的有无、病情的轻重和病程的长短，临床上可分为急性肝炎（黄疸型和无黄疸型）、慢性肝炎（迁延性和活动性）、重症肝炎（急性和亚急性）和淤胆型肝炎。
1.急性黄疸型肝炎 急性肝炎以甲肝多见，是一种自限性疾病，可分为黄疸前期、黄疸期、恢复期3个阶段。自限性是指在自身免疫系统的作用下，在一段时间内可以完全清除病毒，机体功能得以恢复，且不会造成慢性肝损伤。若能早期诊断，采取适当休息、营养和一般支持疗法，多数患者在3～6个月内能自愈。
（1）黄疸前期：起病急，多有畏寒发热、全身乏力、食欲不振、厌恶油腻、恶心呕吐、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻等症状。本期体征不显著，部分有浅表淋巴结肿大。通常持续5～7天。
（2）黄疸期：发热减退，巩膜、皮肤出现黄染，尿液颜色加深，部分患者可有大便呈淡灰白色、皮肤瘙痒等表现。肝大，有压痛及叩击疼，部分病例有轻度脾大。肝功能检查有明显异常，通常持续2～6周。
（3）恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，精神食欲明显好转，肝、脾逐渐回缩，肝功能逐渐恢复正常，大多1～3个月后可康复。部分甲肝患者在急性期病情恢复后，可出现病毒复发，少数患者发展为慢性肝炎。
2.急性无黄疸型肝炎 急性无黄疸型肝炎远较急性黄疸型肝炎多见，起病较缓，除无黄疸外，其他临床表现与急性黄疸型肝炎相似，但一般症状较轻，肝功能损害不如黄疸型显著。部分病例症状不明显，可在健康检查中发现肝大及肝功能异常，病程约3个月。部分患者迁延不愈或反复发作，可发展为慢性，见于乙型肝炎和丙型肝炎。
3.慢性肝炎 又分为轻度型、中度型、重度型3种。轻度慢性肝炎，病情较轻，症状不明显或虽有症状，但肝功能指标仅l～2项轻度异常。重度慢性肝炎，有较明显的或持续的肝炎症状。
急性肝炎患者迁延不愈，病程＞6个月，有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀等症状。肝功能轻度异常，或反复波动，可持续数月至数年，称为慢性迁延性肝炎。
慢性活动性肝炎的症状和体征持续1年以上，除有乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛等常见症状外，还可出现肝外多脏器损害的症状，如关节炎、肾炎、结肠炎、甲状腺炎、心肌炎、胸膜炎及眼口干燥综合征等。其中以关节炎和慢性肾炎多见。肝、脾多肿大，常有压痛和质地改变。肝功能持续异常，或有明显波动。部分患者有皮肤黝黑、进行性脾肿大、蜘蛛痣、肝掌等表现。丙型肝炎较常见，乙型及丁型肝炎临床表现较典型和严重。
4.重症肝炎
（1）急性重症肝炎（暴发型肝炎）：通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在10天内迅速恶化，并出现黄疸迅速加深、明显出血倾向；神经系统症状有烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍，嗜睡甚至昏迷，多数患者有脑水肿；肝肾综合征，尿少、尿闭及氮质血症等；肝功能损害严重，常合并消化道出血、脑水肿、急性肾功能衰竭而死亡。
（2）亚急性重症肝炎：临床症状与急性重症肝炎相似，但病程＞10天，主要症状有黄疸进行性加深、出血倾向、腹水、肝缩小、烦躁或嗜睡、高度乏力，以及明显的食欲减退和顽固的恶心呕吐等。可因发生肝性脑病、肝肾综合征而死亡，或发展成坏死后肝硬化。
5.淤胆型肝炎 肝内胆汁淤积性黄疸持续3周以上，主要表现有乏力、皮肤瘙痒，大便呈灰白色，血胆红素明显升高，且以直接胆红素为主，肝大明显，碱性磷酸酶、转氨酶、胆固醇明显升高，且具黄疸三分离特征，即黄疸明显而消化道症状较轻，谷丙转氨酶轻度升高，凝血酶原时间延长或凝血酶原活性下降不明显，并排除其他肝内外梗阻性黄疸者。大多数患者可恢复，仅少数发展为胆汁性肝硬化。