急性再生障碍性贫血诊治经验

（1）病因病机

急性再障属中医学“急劳”、“热劳”等范畴，《圣济总录》提出“急劳之病，得之差暴也，缘禀受不足，忧思气结，荣卫俱虚，心肺壅热，金火相刑，藏气传克，或感外邪”。周郁鸿教授认为此病的病机特点以真元枯竭为本，加之感受温、热、毒邪而发病，起病急，发展快，病情变化迅速。真元急骤衰竭，热毒之邪充斥表里内外，弥漫三焦，灼津耗液，进一步劫耗肾之真阴，同时邪热灼伤脉络，迫血妄行，导致各种出血。

（2）辨证施治

急性再障发病急骤，病情危重，周郁鸿教授认为，年龄在50岁以下、有人类白细胞抗原（HLA）全相合同胞供者的重型再障患者可首先考虑异基因造血干细胞移植；不满足以上条件者，可先以药物维持治疗（环孢素、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）强化免疫抑制治疗，联合雄激素治疗）及血制品输注支持治疗。急性再生障碍性贫血病位在骨髓，而发病关键在于肾虚，并与脾虚关系密切。在此同时，根据发病各阶段的不同特征，分别以“凉”、“温”、“热”为主法结合中药调理，可更好地控制病情及减少药物副作用。

①初期：清热滋阴，凉血止血(https://www.daowen.com)

急性再障患者起病之初病情较重，临床常见广泛出血、严重贫血、持续高热，或潮热盗汗明显，呈热毒壅盛或阴虚血热之征象。“病发而不足，标而本之。”（《素问·标本病传论》）周郁鸿教授提出，此期患者虽然血三系水平较低，贫血、出血症状明显，但温热毒邪不去则正气难复，故治疗上切不可因患者有头晕乏力、面色苍白等气血不足症状而妄施温补之品，以防助邪动火，而应“急则治其标”，予“滋阴清热、凉血止血”之法以“凉”之，方予犀角地黄汤加黄芩、蒲公英等清热凉血解毒，配以仙鹤草、白茅根、茜草、小蓟等凉血止血之品。其中，周郁鸿教授尤其重视紫草的应用，紫草为凉血止血之要药，临床应用时，根据患者耐受性，用量可至30～50g，在病情稳定后亦可减量长期合用。对于阴虚证候明显者，可辅以知母、旱莲草、鳖甲等滋阴清热之品。同时周郁鸿教授还指出，急性再障初期患者热象显著，邪热一方面灼津生痰阻滞于体内，另一方面迫血妄行血溢脉外，离经之血停而为瘀，瘀血不去则新血不生，痰瘀互结而又易生郁热，故在治疗上可在祛邪外出基础上酌情加入茯苓、猪苓、红花、桃仁等祛瘀化痰之品，以增强疗效。周郁鸿教授临床常在方中合用五苓散、猪苓汤，使邪出之有路。

②中期：攻补兼施，温补脾肾

初期为急性再障治疗的关键时期。在经过一段时间治疗后，患者病情较前平稳，血三系较前有所上升，出血倾向缓解，血制品输注间隔时间逐渐拉长，此为急性再障的中期。中期患者可有低热盗汗、乏力、纳差、心悸气短等症状。周郁鸿教授认为，此时邪气渐衰，临床可表现出脾肾两虚之象，但此期本虚与标实并存，仍需慎用温补滋腻之品，避免温补太过而反助邪。治疗以温煦生化之法以“温”之，可酌情用健脾补肾药物，方予六味地黄丸加减，配以黄芪、白术等健脾益气之品。脾胃为后天之本，脾胃健运则生化有源。

③后期：温补肾阳，益气生血

病情逐渐过渡至后期，患者元阴渐复，病情稳定，周郁鸿教授认为此期为急性再障的恢复期，可根据患者恢复情况逐渐减少环孢素及雄激素的剂量，中药治疗以填精益髓为主。唐容川在《血证论》中亦提出“血家属虚劳门，未有不补者也，当补脾者十之三四，当补肾者十之五六”，认为虚劳者治疗之本当补肾。临床较多患者表现出头晕乏力、面色苍白、畏寒肢凉等偏于肾阳不足之象，此时可加用效宏力专的热性药，以促进骨髓造血，方予右归丸加减，体现了“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”。对于肾阴虚症状相对明显的患者，可适当减少温补药物的用量，随症加减。临床在使用熟地、鹿角胶、巴戟天等补益药物的同时，周郁鸿教授常在方中加入陈皮、砂仁之品以防滋腻碍脾。