慢性再生障碍性贫血诊治经验
（1）病因病机
慢性再障属中医学“髓劳”、“血证”等范畴，其发病以贫血、出血及感染为主。《类证治裁》云：“凡虚损起于脾胃，劳瘵多起于肾。”周郁鸿教授将慢性再障的中医发病机制归纳为：虚为本，邪为标，痰瘀为变；肾源亏，脏腑伤，生化失司；阳气衰，阴分损，阴阳俱羸；髓骨枯，精血竭，气血两亏。初期患者以脾肾阳虚型居多，脾失健运，肾失气化，水液输泄失调而变生痰饮，常表现为面色苍白，神疲乏力，手足不温，纳呆便溏，舌淡、苔薄白，脉沉；后期病久，阴虚及阴阳两虚者渐多，且常伴有痰湿、瘀血等病理产物，多表现为面色晦暗，头昏头晕，乏力倦怠，腹胀便溏，舌暗、苔腻，边有齿痕，脉濡弱，血瘀痰凝交杂，使疾病进一步缠绵难愈。
（2）治则治法
慢性再障发病缓慢，病程较长，其贫血、出血程度相对急性再障轻。周郁鸿教授认为，对于不依赖红细胞及血小板输注的患者，以规律口服或注射雄激素治疗为主，定期检测全血细胞计数。若病情加重，需靠输注血制品维持，则考虑使用ATG及环孢素联合治疗。在慢性再障的治疗过程中，周郁鸿教授非常重视中西医结合在临床上的应用，认为中药可起到刺激造血、调节免疫等多方面的作用，同时还可缓解长时间使用雄激素、环孢素等药物所引起的肝功能损害、多毛、牙龈增生等副作用，提高患者生活质量。治病求本，补肾之法为治疗髓劳的基本之法。同时，周郁鸿教授将痰瘀视为髓劳病中的重要病理因素，认为痰瘀不除则髓血难生，将痰瘀的治疗与补肾大法相结合，消补并施。在用药方面，周郁鸿教授根据患者的年龄、体质、病程长短等制订不同的用药方案。对于年轻、体质较好的患者，用药可选效宏力专之品；对于年老体弱者，用药则相对较缓。周郁鸿教授结合长期的临床观察，认为慢性再障中发现较早、单纯免疫相关、女性患者对中药辨证施治的反应性较好，与疾病是否由急性再障发展而来并无明显相关性。
（3）辨治经验
①补肾为本，辨证施治
《素问·生气通天论》曰：“骨髓坚固，气血皆从。”肾为先天之本，藏精，主骨生髓，肾虚则髓骨枯，精血竭，此为慢性再障发病之根本，故治当以补肾为本。肾虚之证，可分为肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳两虚三型。周郁鸿教授指出，髓劳者临床常见肾阳虚型为多，常表现为神疲乏力，面色苍白，畏寒肢冷，舌淡胖、苔白，脉沉细等证候，治疗当温肾壮阳、益气养血为主，多以右归丸化裁，予熟地、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、肉桂、附子等，取阴中求阳之效。对于温阳药物，周郁鸿教授认为，肉桂能导引阳气、宣通血脉，调和营卫之气，使气血同行。另外，肉桂尚补命门之不足，引火下行，益火消阴，对于虚火上炎所致口腔溃疡患者尤为适宜。肾阴虚者临床可见头晕乏力、潮热盗汗、舌红少苔等症，治以滋阴补肾、益气生血为主，多以六味地黄丸化裁，予熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓等药物，并加入阿胶、鳖甲等血肉有情之品。其中，鳖甲为周郁鸿教授临床常用之品，有滋阴潜阳之效，对于夜间盗汗、五心烦热等阳不入阴的症状有较好疗效。同时，根据患者阴虚程度佐以菟丝子、巴戟天等温而不热的药物，方能使骨髓生化源源不断。肾阴阳两虚者治当阴阳双补、滋阴壮阳，可在前两者基础上酌加药味，调节机体阴阳平衡。
②护卫以防外邪(https://www.daowen.com)
慢性再障患者机体免疫力低下，容易感受外邪而并发感染，其中以上呼吸道感染多见，临床常可见因感冒而导致血三系明显下降者。外邪入侵可使骨髓生血受到抑制，特别对于反复易感的患者，反复感邪会引动伏邪，伤及精血，伤及正气，不利于疾病好转。所以，周郁鸿教授在补肾的基础上，常合用黄芪桂枝五物汤调和营卫，玉屏风散固表护卫。对黄芪的用量，周郁鸿教授非常重视，认为黄芪可补元阳，充腠理，治劳伤，长肌肉，为上中下内外三焦之药，故若非患者热盛，临床常重用黄芪20～30g，最高用量单帖可至80g。通过预防感染的发生，明显提高了慢性再障的临床疗效。
③久病痰瘀同治
慢性再障患者病情迁延缠绵。周郁鸿教授发现，对于病程较长（3年或3年以上）的慢性再障患者，若仅用单纯的补肾治疗，其血象上升至一定程度后便处于相对稳定状态，很难进一步恢复。“久病多瘀”、“久病多痰”，脾主运化，脾主统血，久病气血亏虚，脏腑失养，脾虚则痰湿内生，统血无权则血溢脉外，离经之血则为瘀，痰瘀互结则骨髓生血受阻。对此周郁鸿教授认为，单行瘀则痰不消，独豁痰则瘀难除，临床上多以痰瘀同治之法。对于化痰药物的应用，周郁鸿教授多选择陈皮、薏苡仁、茯苓等相对温和而兼有健脾之效者，避免涤痰过于猛烈之品。此病之瘀多为“因虚致瘀”，故在祛瘀时应注意养血活血，临床常用活血药物有川芎、当归、丹参、赤芍、丹皮等。若非瘀血症状非常明显，一般不选择三棱、莪术等破血消癥之品。对于有出血症状的患者，周郁鸿教授常在方中加入三七粉，嘱患者吞服。三七既善止血，又善化瘀，有止血不留瘀、化瘀不伤正之特点，临床应用较普遍。在补肾的基础上辅以痰瘀同治之法，很多病情迁延难愈的患者收获了较好的疗效。
④顾护后天之本
临床用药时，周郁鸿教授十分强调顾护脾胃，并认为顾护脾胃之法应贯穿治疗之始终。脾胃乃后天之本，《灵枢·决气》篇中提到：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”髓劳患者先天之肾精亏耗，后天之气血亏虚，脾胃化源不足，且生血滋补药物多滋腻，易妨碍脾胃运化，同时长时间使用雄激素、环孢素、免疫抑制剂等药物亦会对脾胃功能产生一定的影响。周郁鸿教授习惯在治疗中加入白术、薏苡仁等健脾理气之品以助脾胃运化，其中薏苡仁的用量可至30～40g，同时陈皮、木香、豆蔻等醒脾化湿之品也常用。对于食少、纳差或食后胃脘不适的患者，周郁鸿教授常酌情加入鸡内金、谷芽、麦芽、山楂等健胃消食之品。对于胃脘部不适症状明显的患者，周郁鸿教授临床有时会以健脾和胃之药味为底方，再根据患者病情在其中加入益气养血之品，待患者胃纳好转后逐步增加生血药物的用量。张仲景在《伤寒论》中提到“有胃气者昌，失胃气者疾，无胃气者亡”，亦可见顾护脾胃之气的重要性。
⑤调整生活习惯
在再障的治疗中，药物治疗固然非常重要，良好的生活习惯亦必不可少。《黄帝内经》中提到：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”周郁鸿教授在临床诊治过程中经常提醒患者，应养成良好的睡眠习惯，起居有常，生活规律。因填精生髓之品多温热，故饮食应以清淡优质蛋白饮食为主，不可过食热性食物，以防上火。酒及辛辣之品可助湿生热，使病情加重，亦尽量避免。同时，保持心情的愉悦舒畅对疾病的预后亦大有裨益。
此外，周郁鸿教授指出，由于慢性再障患者机体铁代谢障碍，临床用药时需要注意红枣、龙眼肉、昆布、莲子等含铁量较高的药物，以避免铁在体内过多沉积。