专家论点

乙型肝炎病毒感染的自然史人感染乙型肝炎病毒（hepatitis b virus，HBV）后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。慢性HBV感染反映了HBV复制和宿主免疫应答相互作用的动态过程。感染HBV的年龄是影响慢性化的最主要因素。我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染，分别有90％和25％～30％的患者将发展成慢性感染[1]。慢性HBV感染的自然史一般可分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再激活期，但这四期并不必然序贯发生。免疫耐受期的特点为HBV复制活跃，血清HBV DNA水平高，血清HBsAg和HBeAg阳性，但肝功能生化指标正常（如血清ALT水平），肝组织学无明显异常或仅有轻微炎症坏死。此期可持续10～40年，自发或药物诱导HBeAg血清学转换的发生率低（每年＜5％），无或仅有缓慢肝纤维化的进展[2.3]。免疫清除期时，患者血清HBVDNA ＞2000U/ml，HBeAg阳性，ALT持续或间歇升高，肝组织学检查可见中度或严重炎症坏死。此期的炎症活动可以使HBVDNA下降，促进HBe Ag血清学转换的发生，但也可能导致肝衰竭的发生。反复的肝脏炎症活动还可能促进肝纤维化的进展，部分可发展为肝硬化[3]。非活动或低（非）复制期表现为HBV DNA低于检测下限，血清HBeAg阴性且抗-HBe阳性，ALT/AST水平正常，肝组织学无明显炎症，但免疫清除期发生严重肝损害的患者可出现非活动性肝硬化。此期患者中部分仍有病情反复或发生肝细胞癌（hepatocellular carcinoma， HCC）的风险[2.3]。5％～15％的非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作，此期被称为“再激活期”，表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBVDNA水平升高（常＞2000U/ml），ALT持续或反复异常，即所谓的HBeAg阴性慢性乙型肝炎[4]。也可再次出现HBeAg阳转。自发性HBeAg血清学转换的年发生率为2％～15％[5，6]。HBeAg血清学转换后，每年有0.5％～1.0％的患者发生HBsAg清除[8]。慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为2.1％[7]。HBV感染是HCC的重要相关因素，肝癌的发生还与肝病的严重程度有关，代偿性肝硬化患者每年发生肝癌的概率为6％，而普通HBV慢性感染者肝癌的年发生率低于05％[8-11]。

丙型肝炎感染的自然史

暴露于丙型肝炎病毒（HCV）后1～3周，在外周血可检测到HCV RNA[12]。急性HCV感染者出现临床症状时，仅50％～70％抗-HCV阳性，3个月后约90％患者抗-HCV阳转。大约最高50％的急性HCV感染者可自发清除病毒，多数发生于出现症状后的12周内[13]。病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为55％～85％。

HCV感染进展多缓慢，有10％～20％的慢性丙型肝炎患者会发展成肝硬化，通常可以在感染后的第二或第三个10年中被诊断。肝硬化失代偿的年发生率为3％～4％。一旦发生肝硬化，10年生存率约为80％；如出现失代偿，10年的生存率仅为25％[14]。(https://www.daowen.com)

在感染HCV20年后，慢性丙型肝炎发生HCC的危险性会增加至1％～5％，发生HCC时，多数患者已存在肝硬化。肝硬化患者每年发生HCC的概率为1％～4％。慢性丙型肝炎的进展速度在不同人群差异很大，已经公认饮酒、合并感染HBV或HIV是促进肝病进展的主要因素之一[15]。HCC在诊断后的第1年，死亡的可能性为33％[16]

甲型肝炎和戊型肝炎病毒感染的自然史

甲型肝炎病毒（HAV）感染的潜伏期为15～45天，平均30天。戊型肝炎病毒（HEV）感染的潜伏期为2～10周，平均40天。两者的临床表现类似，可表现为隐性感染、亚临床感染或临床感染，病程一般呈自限性，无慢性化。HAV感染后病情的轻重主要与年龄有关，年龄越轻，症状相对较轻，年龄小于1岁和5岁的HAV感染者，无症状的比例分别为99％和90％，15岁以上的HAV感染者，显性感染的比例增加至24％。儿童感染HEV后，多表现为亚临床型，成人则多为临床型感染。