专家论点
病毒性肝炎通常可依据流行病学（接触史或疫区逗留史）、症状（乏力、纳差、恶心甚或呕吐等）、体征（肝区叩痛等）、肝生化检查和血清学检查做出诊断。
甲型病毒性肝炎
甲型病毒性肝炎（简称甲肝）系由甲型肝炎病毒（HAV）所引起的急性肝脏炎症，通过粪- 口途径传播，可造成暴发或散发流行，病程急骤，但预后良好。
（1）诊断标准：接触史，临床表现，抗-HAV-IgM 阳性，丙氨酸氨基转移酶（ALT）和（或）门冬氨酸氨基转移酶（AST）增高，血清胆红素水平可正常或升高。
（2）鉴别诊断：前驱期应注意与上呼吸道感染、肠道感染和关节炎等区别。急性期需与其他型的病毒性肝炎和阻塞性黄疸相区别。
乙型病毒性肝炎
乙型病毒性肝炎（简称乙肝）系由乙型肝炎病毒（HBV）感染所引起的一种肝脏疾病，主要经输血、注射等血源性途径传播和母婴垂直传播，也可经性接触传播。新生儿和幼年时期感染本病常导致慢性感染，青少年及成年后感染也有少数病例可转为慢性感染。慢性感染最终可形成肝硬化和肝癌。因此，乙型肝炎是严重危害我国人民健康的重要传染病[1，2]。
（1）诊断标准
·急性乙型肝炎：①流行病史，包括乙型肝炎家族史、输血或血制品史、静脉药瘾注射史、不洁性生活史等。②急性肝炎的临床表现，如乏力、纳差、恶心甚或呕吐。③肝生化检测，特别是ALT和AST增高，可伴有或不伴有胆红素增高。④急性期HBsAg阳性，可能伴有短暂HBeAg、HBV DNA 阳性；抗-HBc-IgM 高滴度阳性，抗-HBc-IgG低滴度阳性。⑤恢复期HBs Ag和抗-HBc-IgM 低滴度下降，最后转阴，抗-HBc-IgG滴度上升，以后出现抗-HBs阳性。
·慢性乙型肝炎：①可能有急性肝炎病史，但通常可无急性肝炎史。②临床表现和肝生化检测异常可超过6个月以上。③3HBsAg持续阳性超过6个月，抗-HBc和抗-HBc-IgG抗体阳性；如为活动期则抗-HBc-IgM 可能呈中、低度阳性。④HBV DNA 阳性、HBeAg阳性或HBeAg阴性。⑤做肝活体组织检查可进一步明确组织学改变的程度。
（2）明确诊断中的几个定义[3，4]。
·慢性HBV感染：HBsAg和（或）HBV DNA 阳性6个月以上。
·慢性HBV携带者：无临床症状（处于免疫耐受期）的HBsAg、HBeAg和HBV DNA 阳性者（多为年龄较轻者）；1年内连续随访2次以上，血清ALT和AST在正常范围；肝组织学检查无病变或仅病变轻微。
·HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg，HBeAg阳性，血清HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝脏炎症病变。
·HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清HBV DNA 阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝脏炎症病变。
·非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性或阴性，无任何临床症状和体征，HBV DNA低于检测下限（1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月），ALT和AST均在正常范围内，肝组织学活动指数（HAI）评分＜4。
·隐匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎临床表现。患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20％隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBVDNA检测，尤其对抗-HBc持续阳性者。
（3）乙型肝炎肝硬化：肝组织学（再生结节）或临床诊断提示存在肝硬化的证据，病因学有明确的HBV感染证据，明确排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、乙醇、药物和自身免疫等。根据临床上有无明显凝血功能障碍、食管- 胃底静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症，以及有无血清胆红素水平明显升高和人血白蛋白水平明显降低等表现，可将肝硬化分为代偿期及失代偿期。
表HBV血清学标志物及其意义
（4）鉴别诊断：急性乙型肝炎需与其他病因的病毒性肝炎和药物或中毒性肝炎区别，主要根据流行病学史、服药史和血清学标志鉴别。深度黄疸者要除外肝外阻塞性黄疸。
慢性病毒性肝炎需与自身免疫性肝炎、肝豆状核变性、脂肪肝、酒精性肝病、职业中毒性或药物性肝病、慢性血吸虫病和肝癌等鉴别[2]。(https://www.daowen.com)
丙型病毒性肝炎
丙型病毒性肝炎（简称丙型肝炎）是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的肝脏炎症性疾病。HCV感染呈世界性分布，主要通过血液传播，少数通过性接触和母婴传播。HCV急性感染常呈亚临床经过；约80％的感染者可能发展成慢性病毒性肝炎、肝硬化。HCV感染与肝细胞肝癌的形成也有密切关系。
HCV感染的诊断，除根据病史、临床表现和酶学检查外，主要依靠实验室病毒学检查才能确诊。
（1）HCV抗体的检测：检测血清中的丙型肝炎抗体（抗-HCV），但抗-HCV阳性只说明感染过HCV，不能区分是既往感染还是现症感染。抗-HCV并不是保护性抗体，也不表明已具有免疫力，抗体持续阳性可能有病毒血症，也可无病毒血症。
（2）HCV RNA检测
·HCV RNA定量检测：HCV属RNA病毒，血清中的含量极微，只能用体外基因扩增技术检出。
·HCV基因型检测：HCV基因分型可预测临床治疗的反应性、决定最佳的治疗方案和疗程。通常，所有HCV感染者在接受治疗前都应该进行HCV基因分型检测。但随着泛基因型（亦即对所有HCV基因型均有效）直接抗病毒药物（DAAs）的研发进展，未来在抗病毒治疗适应证中可能逐渐淡化HCV基因型检测。
（3）伴艾滋病毒（HIV）感染的检测：HIV和HCV感染的高危因素明显重叠，因此确诊HIV感染患者应常规检查HCV感染。有HIV感染高危因素的HCV感染者也应进行适当的HIV感染的检测。
丁型病毒性肝炎
丁型病毒性肝炎（简称丁型肝炎）是由丁型肝炎病毒（HDV）所引起的肝炎。HDV是具高度传染性的病毒，但其与乙型肝炎协同或重叠感染，可使病情加重、慢性化，进而发展成肝硬化。
丁型肝炎的诊断应包括四方面：①检查乙型肝炎各项血清标志，明确HBV的感染状态。②肝生化检查ALT等指标，以确定肝脏是否存在活动性病变。③检测抗-HDV或血清HDV抗原（HDAg）。④必要时行肝活体组织检查检测肝组织内的病毒抗原。
戊型病毒性肝炎
戊型肝炎由戊型肝炎病毒（HEV）引起。应根据患者的流行病学史、临床表现及实验室检测结果综合诊断。
（1）流行病学史：HEV主要经粪- 口途径传播，戊型肝炎患者多有饮生水史、生食史、外出用餐史、接触戊型肝炎患者史或到戊型肝炎地方性流行地区出差及旅游史。
（2）临床表现：戊型肝炎为自限性疾病，仅根据临床表现很难与其他型肝炎区分，尤其是甲型肝炎。但从总体来说，急性黄疸型戊型肝炎的黄疸前期持续时间较长，病情较重，黄疸较深；孕妇常发生重症戊型肝炎，在中轻度黄疸期即可出现肝昏迷，常发生流产和死胎，产后可导致大出血，出血后常使病情恶化并导致多脏器功能衰竭而死亡。
（3）实验室诊断：血清抗-HEV-IgM 阳性可做出急性戊型肝炎诊断。但抗-HEV-IgM 检测常有假阳性，值得注意。
由于急性戊型肝炎患者于发病早期即可出现抗-HEV-IgG，且持续时间相对较短，因此，抗-HEV-IgG也可作为急性戊型肝炎的诊断指标。一般该抗体于发病后第2天即阳转，至发病后第2周97.8％戊型肝炎患者抗-HEV阳转，于发病后3个月逐渐阴转，至1年时仅28.1％患者的抗-HEV仍为阳性，但其滴度明显下降。因此，如急性期抗-HEV-IgG滴度较高，或随病程呈动态变化（如由低滴度向高滴度，或由高滴度向低滴度，或阴转），则也可诊断为急性HEV感染。
鉴别诊断
主要是排除甲型、丙型、EB病毒（EBV）和巨细胞病毒（CMV）感染。由于乙型和丁型病毒性肝炎多为慢性，且HBV的血清学标志多呈阳性，因此易于鉴别诊断。