专家论点
病毒性肝炎的实验室检测方法主要包括：血清学（病毒抗原及其抗体）检测、病毒核酸载量检测、病毒基因分型检测、病毒耐药突变检测、肝纤维化的血清标志物检测和肿瘤标志物检测等。
血清学（病毒抗原及其抗体）检测
甲型肝炎病毒（HAV）感染的实验室诊断以血清学检查为主。人体针对HAV产生的抗体有IgM 型和Ig G型2种。抗-HAV-IgM 几乎伴随临床症状的出现而产生（1～2周），持续存在3～6个月（最长可持续1年），是HAV感染的特异性诊断指标。抗-HAV-IgG产生较晚，但终身存在，对机体具有保护作用，可用于流行病学调查。注射HAV疫苗后也可检测到抗-HAV-IgG[1]。实验室报告定性结果，抗-HAV-IgM 阳性和（或）抗-HAV-IgG滴度双份血清呈4倍增高提示现症感染，仅有抗-HAV-IgG阳性提示既往感染或注射过疫苗[2]。
乙型肝炎病毒（HBV）感染患者血液中可检测到的病毒抗原包括：表面抗原（HBsAg）和e抗原（HBeAg）。完整的病毒颗粒（Dane颗粒）可诱导机体产生多种抗体，包括表面抗体（抗-HBs）、e抗体（抗-HBe）、核心抗体（抗-HBc）。抗-HBs对机体具有保护作用，注射HBV疫苗后也可检测到，其他两种抗体没有保护作用。HBV急性感染期可检测到IgM 型核心抗体（抗-HBc-IgM），可持续存在1～2年，而总的抗-HBc（以IgG型抗体为主）则终身存在。HBV急性感染后如病毒复制得到有效控制，可表现为HBsAg转阴性同时伴有抗-HBs转阳性，HBeAg转阴性同时伴有抗-HBe转阳性，上述转换称为血清学转换；如病毒复制持续存在，可表现为HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗-HBc阳性（即俗称的“大三阳”），或HBsAg阳性、抗-HBe阳性、抗-HBc阳性（即俗称的“小三阳”）[3-4]。HBsAg定量检测结果（电化学发光法）与肝脏中cccDNA含量具有较好的相关性，联合HBV DNA检测可用于确定HBV慢性感染的治疗时机、疗效监测、并发症发生风险及预后评估。HBV病毒完整颗粒包膜上除了HBsAg，还有前S1抗原（PreS1）和前S2抗原（PreS2），HBV急性感染时上述两种抗原可早于HBsAg出现，因此PreS1和PreS2阳性提示现症感染、病毒复制和具有传染性。抗-PreS1和抗-PreS2抗体的出现同样也早于抗-HBs，也具有保护作用。但目前临床较少常规开展PreS1、PreS2、抗-PreS1和抗-PreS2抗体的检测。
丙型肝炎病毒（HCV）感染的实验室筛查和诊断策略应首先进行抗-HCV抗体检测，检测应使用第三代及第四代检测试剂。抗-HCV抗体检测结果为阳性时应进行HCV RNA检测以确认，如HCV RNA低于检测下限，应3个月后复测，若仍低于检测下限可考虑为既往感染。抗-HCV抗体检测结果为阴性时，不能排除HCV感染（窗口期）。临床高度怀疑HCV感染时，需要进行HCVRNA检测确认。抗-HCV抗体感染后终身存在，但无保护作用[5-6]。HCV核心抗原可在HCVRNA检测无法进行时作为替代确认试验，但需注意其检测敏感性低于HCV RNA检测（检测下限约等于500～3000U/ml HCVRNA）。
丁型肝炎病毒（HDV）临床通常检测抗-HDV抗体。由于HDV是缺陷病毒，诊断HDV感染需要HBsAg、抗-HBc-IgM、抗-HDV抗体3项同时阳性。抗-HDV抗体可在病毒廓清后1～5年转阴[7-8]。急性HDV感染时HDV抗原（HDVAg）仅短暂存在于感染早期患者血液中（平均21天），漏检率高；慢性HDV感染时，高滴度的抗-HDV抗体与HDVAg形成复合物，检测技术难度大。因此HDVAg不作为临床常规检测。
戊型肝炎病毒（HEV）感染后，人体针对HEV产生的抗体有IgM 型和IgG型2种。抗-HEV-IgM 在感染后早期出现（2周左右），症状出现时抗体滴度达峰，通常4～5个月后消失；抗-HEV-IgG紧随抗-HEV-IgM 出现，可长期存在[9-10]。目前抗-HEV抗体检测试剂的假阳性和假阴性率相对较高，必要时可进行HEV RNA检测以确认。
不同种类的肝炎病毒还可发生重叠感染（人体在感染某一型别肝炎病毒后又感染另一种型别，英文常用superinfection表示），以及同时感染（人体同时感染两种及以上型别肝炎病毒，英文常用coinfection表示）。当患者表现为急性重症肝炎、暴发性肝衰竭时，应考虑病毒重叠感染和同时感染的可能，同时检测多种肝炎病毒的抗体和（或）抗原。另外，免疫缺陷状态下感染肝炎病毒，往往表现为慢性病程、重症、肝炎病毒相关抗体检测持续阴性等情况，需要筛查人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体，以及了解是否接受免疫抑制剂治疗。
病毒核酸载量检测
血清HBV DNA检测主要用于诊断、评估病毒复制状态、决定是否开始抗病毒治疗以及抗病毒治疗效果监测。抗病毒治疗监测时需要使用检测下限达到＜20U/ml的高敏感检测方法[11-12]。血清HCVRNA检测主要用于诊断及抗病毒治疗效果监测。抗病毒治疗监测时需要使用检测下限达到＜15U/ml的高敏感检测方法[5]。另外，HAV、HDV、HEV病毒核酸检测临床实验室一般不常规开展。有特殊需要时，医院也会将患者血液样本送当地疾病预防控制中心或开展该项检测的实验室进行检查。
病毒基因分型检测
HBV基因分型检测对于疾病转归、预后及干扰素（IFN）疗效预测具有一定价值。如C型HBV感染较B型HBV感染患者具有更长的病毒复制期，较晚出现血清学转换，更易发展成肝硬化及肝癌；A型和B型相较于D型和C型具有更好的IFN-α治疗应答率[11]。
HCV基因分型对于治疗方案的选择具有重要作用，应在初次抗病毒治疗前进行检测。此外，宿主IL28B基因的单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNPs）对于HCV抗病毒治疗（主要是基于IFN的治疗方案）效果预测具有重要作用，有条件的实验室可以开展检测[13]。随着泛基因型的直接抗病毒药物（DAAs）治疗方案的研发，临床上对检测HCV基因型的需求有弱化趋势。
病毒耐药突变检测
乙型肝炎病毒感染抗病毒治疗中的患者，若随访HBV DNA载量增加超过1个数量级时，需要考虑耐药突变发生的可能，可进行耐药突变位点检测，以辅助治疗方案的更改[12]。丙型肝炎病毒耐药突变一般不常规检测，随着DAA在中国陆续上市，对部分DAA治疗方案需要基线耐药位点的检测，对DAA抗病毒治疗中的患者随访HCV RNA载量增加超过1个数量级时需要考虑耐药突变的发生，可进行耐药突变位点检测，以辅助治疗方案的更改[5]。(https://www.daowen.com)
肝脏损伤的生化标志物检测
肝细胞损伤：当肝炎病毒复制释放以及机体免疫损伤导致肝细胞破坏时，细胞内多种酶会释放入血，其在血清中的活性增高。常用的酶类检测项目包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ- 谷氨酰基转移酶（GGT）、乳酸脱氢酶（LDH）等。急性病毒性肝炎时，血清中肝酶活性可伴随症状出现而显著增高（ALT、AST常高于10倍参考上限，ALP常高于3倍参考上限），并早于黄疸出现；一般ALT升高早于AST，且升高程度更明显，如AST高于ALT则提示肝细胞损伤严重。慢性病毒性肝炎时，ALT、AST升高的程度因病毒复制水平及肝细胞损伤程度而异，可表现为正常或轻度升高（HCV慢性感染时ALT常波动于100U/L）[14]。由于肝酶并非病毒性肝炎的特异性指标，检测结果异常时还需与药物性肝损伤、其他病毒感染（如EBV、CMV等）、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、遗传代谢性肝病等疾病鉴别。
胆红素代谢和排泄：血液中游离胆红素为衰老破坏红细胞释放的血红素的代谢产物，与白蛋白结合转运至肝脏，经肝细胞一系列酶的作用生成葡萄糖醛酸胆红素（即结合胆红素），经胆道排泄；部分结合胆红素可被肠道吸收入血，重新进入肝脏再经胆道排泄。实验室检测总胆红素（TB）和直接胆红素（DB，大部分为结合胆红素）。急性病毒性肝炎时由于肝细胞坏死、肝内胆汁淤积，胆红素代谢及排泄均异常，血液中TB和DB均升高，但升高程度小于胆道梗阻性疾病（TB峰值很少大于257～342μmol/L）。临床上如出现胆红素显著升高但氨基转移酶不高的情况（胆酶分离现象），提示肝功能衰竭，预后差[14]。
肝细胞合成功能：肝细胞有合成人体多种血清蛋白的功能，血清中含量最高的为白蛋白（albumin，ALB）。肝硬化失代偿时，肝脏合成功能下降，出现血清ALB浓度下降，同时长期慢性炎症刺激导致血清球蛋白浓度增高，出现白蛋白/球蛋白比值倒置[正常为（1.2～2.4）1][14]。但血清ALB降低还可见于肾脏丢失、营养不良、慢性消耗性疾病等情况。人体凝血因子中Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ由肝脏合成，肝脏合成功能下降时可出现凝血功能异常。由于Ⅶ因子血浆半衰期短，最早出现延长的是凝血酶原时间（PT）（延长超过3秒具有临床意义），随着病情的加重可进一步出现活化部分凝血活酶时间（APTT）延长、纤维蛋白原（因子）含量降低等。
肝纤维化的血清标志物检测
一些血清中的标志物可用于辅助诊断或排除严重的肝纤维化和肝硬化，一般需要多标志物联合使用或结合影像学检查进行评估。目前得到国际临床诊疗指南推荐的方法包括Fibro Test（FT）和AST/血小板比值指数（APRI）[15]
·FT使用的参数包括：α2- 巨球蛋白（α2-MG）、结合珠蛋白（Hp）、载脂蛋白A1（ApoA1）、胆红素、GGT、年龄和性别。
·APRI计算公式为：APRI＝（AST/AST参考上限）×（100/血小板计数）。
其他可检测的肝纤维化血清生化标志物包括：透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、Ⅲ型胶原（Ⅲ-Co1）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-Co1）、Ⅲ型前胶原N端肽（P Ⅲ NP）、金属基质蛋白酶（MMPs）、金属蛋白酶组织抑制剂（TIMPs）等。
肿瘤标志物检测
临床最为常用的肝细胞肝癌（HCC）肿瘤标志物为甲胎蛋白（AFP）。其他肿瘤标志物包括：①异常凝血酶原，又称维生素K缺乏或拮抗剂- Ⅱ诱导的蛋白（PIVKA-Ⅱ）。②2α-L-岩藻糖苷酶（AFU）。③磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（GPC3）。④高尔基蛋白73（GP73）等。HCC肿瘤标志物通常用于HCC高危人群的筛查，HCC的辅助诊断、预后评价及疗效监测。慢性HBV、HCV感染患者等HCC高危人群建议每3～6个月检测一次AFP以监测HCC的发生[5，11-13]。
其他实验室检测项目
病毒性肝炎初次诊断及治疗随访中尚需监测血常规、肾功能和甲状腺功能等项目[5，11-13]。①肝硬化患者最常见的血常规异常为血小板计数下降，失代偿严重者亦可见白细胞计数下降，消化道出血时可见红细胞计数及血红蛋白含量显著下降。血小板减少的原因最为普遍接受的观点为肝硬化门静脉高压导致脾脏淤血和脾功能亢进，血小板被脾脏清除破坏过多；也有研究认为同时存在自身免疫因素导致的血小板破坏，以及骨髓巨核细胞成熟和分泌血小板功能障碍。②抗病毒药物治疗需要检测肾功能，包括血清肌酐（Cre）、尿素（Urea）、尿酸（UA）等。根据估算肾小球滤过率（e GFR）（通常采用CKD-EPI公式）调整治疗剂量及方案。③干扰素（IFN）治疗时需要在治疗前和治疗中评估甲状腺功能，包括总T3（T 3）、总T4 （TT4）、游离T3 （FT3）、游离T4 （FT4）、促甲状腺激素（TSH）水平等，必要时还需检测临床常用甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体等。