一、镇痛药物
疼痛是机体受到伤害性刺激后产生的一种保护性反应，常伴有恐惧、紧张、不安等情绪活动。镇痛药主要作用于中枢神经系统，选择性抑制和缓解各种疼痛，镇痛同时不影响其他感觉，如知觉、听觉，并且能保持意识清醒。
内源性阿片肽由特定的神经元释放后可激动感觉神经突触前、后膜上的阿片受体，通过G-蛋白偶联机制，抑制腺苷酸环化酶、促进K+外流、减少Ca2+内流，使突触前膜递质释放减少、突触后膜超极化，最终减弱或阻滞痛觉信号的传递，产生镇痛作用。吗啡类药物通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质µ受体，模拟内源性阿片肽而发挥镇痛作用，作用于边缘系统和蓝斑的阿片受体，可减缓疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪和致愉快。
成人眼科手术大多在局麻下完成，当精神紧张，不合作及小儿患者则需要在气管内全身麻醉下进行。常用麻醉中镇痛药物为：芬太尼、瑞芬太尼、帕瑞昔布钠、酮咯酸氨丁三醇。术后疼痛大多可耐受，对于不可耐受者，可口服索米痛片或肌注镇痛药如双氯芬酸钠利多卡因。
（一）盐酸瑞芬太尼（Remifentanil Hydrochloride）
1.剂型规格：粉针剂1mg；粉针剂2mg；粉针剂5mg。
2.用途：用于全麻诱导和全麻中维持镇痛。
3.用法用量：只能用于静脉给药，特别适用于静脉持续滴注给药。
本品给药前须稀释成25µg/mL、50µg/mL或250µg/mL浓度的溶液。麻醉诱导：本品应与催眠药一并给药。成人按每千克体重0.5～1µg的输注速率持续静滴。气管插管患者的麻醉维持：在气管插管后，应根据其他麻醉用药，减少本品输注速率。
4.药理作用：为µ阿片受体类药物。
5.药物相互作用：本品务必在单胺氧化酶抑制药（如呋喃唑酮、丙卡巴肼）停用14天以上，方可给药，而且应先试用小剂量，否则会发生难以预料的严重并发症。
6.不良反应：本品具有µ阿片受体类药物的典型不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压和肌肉强直，上述不良反应在停药或降低输注速度后几分钟内即可消失。在国内外的临床研究中还发现有寒战、发热、眩晕、视觉障碍、头痛呼吸暂停、瘙痒、心动过速、高血压、激动、低氧血症、癫痫、潮红和过敏。
7.注意事项
（1）本品为国家特殊管理的麻醉药品。
（2）本品能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和心血管功能监测及辅助设施完备的情况下，由具有资格的和有经验的麻醉师给药。
（3）在推荐剂量下，本品能引起肌肉强直。肌肉强直的发生与给药剂量和给药速率有关，因此，单剂量注射时应缓慢给药，给药时间应不低于60秒；提前使用肌肉松弛药可防止肌肉强直的发生。
（4）心律失常，慢性梗阻性肺部疾患，呼吸储备力降低及脑外伤昏迷、颅内压增高、脑肿瘤等易陷入呼吸抑制的患者慎用。
（5）本品能引起剂量依赖性低血压和心动过缓，可以预先给予适量的抗胆碱能药抑制这些反应。
（6）本品停止给药后5～10分钟，镇痛作用消失。
（二）酮咯酸氨丁三醇（Ketorolac Tromethamine）
1.剂型规格：3%注射液1mL∶30mg。胶囊剂10mg。
2.用途：本品适用于需要阿片水平镇痛药的急性较严重疼痛的短期治疗，通常用于手术后镇痛，不适用于轻度或慢性疼痛的治疗。
3.用法用量：注射液：静脉滴入或肌肉注射一次60mg，静注或肌注后30分钟内开始产生止痛作用，1～2小时后达到最大止痛效果，止痛作用持续时间4～6小时。成人多次给药：建议每6小时静注或肌注30mg，最大日剂量不超过120mg。连续用药时间一般不超过5天，酮咯酸氨丁三醇口服制剂仅用于注射剂的后续治疗。
4.药理作用：酮咯酸氨丁三醇是由左旋、右旋异构体组成的消旋体，是一种非甾体类抗炎药，能抑制前列腺素生物合成，生物活性与其S-型有关，具有止痛作用，无镇静或抗焦虑作用。
5.药物相互作用
（1）本品与吗啡或哌替啶联合用药可减少阿片类药物的用量。
（2）尚无研究资料明确证实该品和华法林、地高辛、水杨酸盐及肝素之间的相互作用，但对使用抗凝剂的患者给予该品时需极其慎重，并需对患者进行密切观察。
（3）该品口服制剂和丙璜舒联合用药能降低酮咯酸的清除率，并明显增加了酮咯酸的血浆浓度水平，半衰期约延长2倍，因此，该品禁与丙璜舒联合应用。
（4）对血量正常的健康受试者静注/肌注该品时，呋塞米的利尿效果降低约20%。
（5）有报道表明，同时给予甲氨蝶呤和一些非甾体抗炎药将降低甲氨蝶呤的清除率，使其毒性加大。
6.不良反应
（1）本品临床治疗过程中可能会发生的并发症有：胃肠道溃疡、出血、穿孔，手术后出血，肾衰竭，过敏及过敏样反应和肝功能衰竭。
（2）临床报道的可能与酮咯酸氨丁三醇有关的不良反应如下：发生率l%以上的如下，全身性的水肿（4%）；心血管：高血压；皮肤病：瘙痒、疹；胃肠道：恶心（12%），消化不良（12%），胃肠的疼痛（13%），腹泻（7%），便秘，胃气胀，呕吐，口腔炎；血液和淋巴系统：紫癜；神经系统：头痛（17%），嗜睡（6%），头晕（7%），出汗；注射部位痛：在多次给药研究中，约有2%的患者出现此不良反应。发生率1%或以下的：全身性的体重增加，发热，感染，无力；心血管：悸动，苍白，晕厥；皮肤病：风疹；胃肠道：胃炎，直肠出血，嗳气，食欲缺乏，食欲增强；血液和淋巴系统：鼻出血，贫血，嗜酸性粒细胞增多；神经系统：震颤，噩梦，幻觉，欣快感，锥体外系统症状，眩晕，感觉异常，抑郁，失眠，神经质，口干，异常思维，注意力无法集中，运动功能亢进，麻痹；呼吸系统：呼吸困难，肺水肿，鼻炎，咳嗽；特殊感觉：味觉异常，视觉异常，视力模糊，耳鸣，丧失听觉；泌尿生殖系统：血尿，蛋白尿，少尿，尿潴留，多尿，尿频。
7.注意事项
（1）避免与其他非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂合并用药。
（2）在使用所有非甾体抗炎药治疗过程中的任何时候，都可能出现胃肠道出血、溃疡和穿孔的不良反应，其风险可能是致命的。
（3）针对多种COX-2选择性或非选择性NSAIDs药物持续时间达3年的临床试验显示，本品可能引起严重心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中的风险增加，其风险可能是致命的。
（4）和所有非甾体抗炎药（NSAIDs）一样，本品可导致新发高血压或使已有的高血压症状加重，其中的任何一种都可导致心血管事件的发生率增加。在开始本品治疗和整个治疗过程中应密切监测血压。
（5）NSAIDs，包括本品可能引起致命的、严重的皮肤不良反应，例如剥脱性皮炎、Stevens- Johnson综合征（SJS）和中毒性表皮坏死溶解症（TEN）。
（6）肝功能损伤或有肝病史的患者慎用。本品可能会引起肝酶升高。
（7）使用本品还可能出现体液潴留、水肿、氯化钠潴留、少尿、血清尿素氮和肌酐升高等症状，故心脏代偿失调、高血压或有相似症状的患者应慎用。
（8）应用本品期间应密切观察患者反应，定期检查血象和出血、凝血时间、肾功能等，成年患者连续给药不得超过5天。
（三）索米痛片（Somedon）
1.剂型规格：白色复方片剂。主要成分：氨基比林150mg，非那西丁150mg，咖啡因50mg，苯巴比妥15mg。
2.用途：解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药，用于发热及轻、中度的疼痛。
3.用法用量：需要时服用每次1～2片，每日1～3次。
4.药理作用：氨基比林和非那西丁能抑制下视丘前列腺素的合成和释放，恢复体温调节中枢感受神经元的正常反应性而起退热作用；同时还通过抑制前列腺素等的合成而起镇痛作用。氨基比林并能抑制炎症局部组织中前列腺素的合成和释放，稳定溶酶体酶，影响吞噬细胞的吞噬作用而起到抗感染作用。咖啡因为中枢神经兴奋药，能兴奋大脑皮层，提高对外界的感应性，并有收缩脑血管，加强前两药缓解头痛的效果。苯巴比妥具有镇静、催眠、抗惊厥作用，可增强氨基比林和非那西丁的镇痛作用，并预防发热所致之惊厥。
5.药物相互作用
（1）在长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂，尤其是应用巴比妥类药或其他抗痉药的患者，长期或超量服用本品时，更有发生肝脏毒性反应的危险。
（2）抗凝药：大量或长期应用本品时，因可减少凝血因子在肝内的合成，有增强抗凝药的作用。
（3）长期大量与阿司匹林、其他水杨酸盐制剂或其他非甾体类抗炎药合用时（如每年累计用量至1000g，应用3年以上时），可明显增加肾毒性（包括肾乳头坏死，肾及膀胱癌等）的危险。
（4）与抗病毒药齐多夫定合用时，由于两药可互相降低与葡萄糖醛酸的结合作用而降低清除率，从而增加毒性，因此应避免同时应用。
6.不良反应：本复方所含氨基比林和非那西丁均有明显不良反应。服用氨基比林可有呕吐、皮疹、发热、大量出汗及发生口腔炎等，少数可致中性粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、渗出性红斑、剥脱性皮炎、龟头糜烂等。长期服用非那西丁可引起肾乳头坏死、间质性肾炎并发生急性肾衰竭，甚至可能诱发肾盂癌和膀胱癌，还可造成对药物的依赖性。非那西丁还易使血红蛋白形成高铁血红蛋白，使血液的携氧能力下降，导致发绀，还可引起溶血、肝脏损害，视黄醛是视紫红质的辅基。视觉细胞内11-顺式视黄醛与视蛋白组成视色素，11-顺式视黄醛吸收光后异构为全反式视黄醛，使视紫红质构象发生变化，启动了对大脑的神经脉冲，从而形成视觉。而非那西丁，可阻止11-顺式视黄醛在眼内的积聚，从而对视网膜有一定毒性。
7.注意事项
（1）本品长期服用，可导致肾脏损害，严重者可致肾乳头坏死或尿毒症，甚至可能诱发肾盂癌和膀胱癌。不宜长久使用，以免发生中性粒细胞缺乏，用药超过1周要定期检查血象。
（2）氨基比林在胃酸下与食物发生作用，可形成致癌性亚硝基化合物，特别是亚硝胺，因此，有潜在的致癌性。
（3）长期服用可造成依赖性，并产生耐受。
（4）对各种创伤性剧痛和内脏平滑肌绞痛无效。
（5）避免与其他非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂合并用药。
（6）在使用所有非甾体抗炎药治疗过程中的任何时候，都可能出现胃肠道出血、溃疡和穿孔的不良反应，其风险可能是致命的。
（7）本品可能引起严重心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中的风险增加，导致新发高血压或使已有的高血压症状加重。
（8）NSAIDs，包括本品可能引起致命的、严重的皮肤不良反应，例如剥脱性皮炎、Stevens- Johnson综合征（SJS）和中毒性表皮坏死溶解症（TEN）。
（四）双氯芬酸钠盐酸利多卡因（Compound Piclofenac Sodium and Lidocaine Hydrocholrid）
1.剂型规格：复方注射液2mL，双氯芬酸钠75mg，盐酸利多卡因20mg。
2.用途：本品为镇痛药。用于严重炎症或退行性风湿病；类风湿关节炎、强直性脊椎炎、关节炎、脊椎关节病、疼痛性脊椎综合征、关节外风湿病的急性疼痛；急性痛风发作；肾绞痛和胆绞痛。损伤或术后的疼痛、炎症和肿胀。
3.用法用量：在臀部后上方深部注射，每次1支，每日1次。严重的患者，可每日注射2次，在2次注射之间间隔几个小时（变换注射部位）。每日的最大剂量150mg。疗程不超过2天，如果仍需使用，可用双氯芬酸钠肠溶片或栓剂作为维持治疗。
4.药理作用：双氯芬酸钠是一种衍生于苯乙酸类的非甾体消炎镇痛药，其作用机制为抑制环氧化酶活性，从而阻断花生四烯酸向前列腺素的转化。同时，它也能促进花生四烯酸与三酰甘油结合，降低细胞内游离的花生四烯酸浓度，而间接抑制白三烯的合成。双氯芬酸是非甾体消炎药中作用较强的一种，它对前列腺素合成的抑制作用强于阿司匹林和吲哚美辛等。双氯芬酸钠还具有阻止血小板凝集作用。利多卡因为酰胺类局麻药，血液吸收后或静脉给药，对中枢神经系统有明显的兴奋和抑制双相作用，且无先驱的兴奋，血药浓度较低时，出现镇痛和思睡、痛阈提高。
5.药物相互作用
（1）锂剂，地高辛联合使用时，会升高锂剂和地高辛的血浆药物浓度。
（2）利尿剂：像其他非甾体类抗炎药物一样，本品会降低利尿剂的效能。与保钾利尿剂联用时会导致高钾血症，因此在使用时应注意观察血清钾浓度。
（3）非甾体类抗炎药物：与不同的非甾体类抗炎药物或糖皮质激素联用会增加不良反应的发生。
（4）抗凝血药：临床研究表明，双氯芬酸不会影响抗凝血药的作用，但出于谨慎，当抗凝血药与双氯芬酸联用时，建议使用实验室指标对照用以检测所希望达到的抗凝血效果。像其他非甾体类抗炎药物一样，大剂量的双氯芬酸（200mg）短期内对血小板的凝集有可逆抑制作用。
（5）治疗糖尿病药物：已有的临床研究显示，已氯酚酸可与口服治疗糖尿病药物联合使用，而不影响治疗糖尿病药物的治疗作用。然而，也有一些人案报道当使用了双氯芬酸后，出现了低血糖和高血糖现象，因此在与双氯芬酸联合使用时。应据病情调整治疗糖尿病药物的药剂量。
（6）甲氨蝶呤：在使用甲氨蝶呤的前后24小时内，使用非甾体类抗炎药物应十分谨慎，因为在此期间，甲氨蝶呤的血药浓度会升高，其毒性也会增加。
（7）环孢霉素：非甾体类抗炎药物对于肾脏前列腺素的作用能提高环孢霉素的肾脏毒性。
（8）喹诺酮类抗生素：有个案报道喹诺酮类抗生素与非甾体类抗炎药物联用时可能引起惊厥。
6.不良反应
（1）心血管系统：个别患者出现心悸、胸痛、高血压、心功能不全。
（2）泌尿生殖系统：偶见水肿；个别患者出现急性肾功能不全、血尿、蛋白尿、间质性肾炎、肾病综合征、肾乳头坏死、阳痿（目前使用本药与阳痿之间的关系尚不明确）。
（3）神经系统：偶见头痛、头晕；个别患者出现感觉障碍（如味觉）、感觉异常、记忆力障碍、定向力障碍、惊厥、震颤、无菌性脑膜炎。
（4）精神：罕见疲倦；个别患者出现易受刺激、忧郁症、焦虑、恐怖感、失眠、精神病反应。
（5）肝脏：常见血清氨基转移酶升高（天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶），偶尔为中等程度的升高（高于正常上限≥3）或明显升高（高于正常上限≥8）；罕见伴有或不伴有黄疸的肝炎；个别患者出现急性重症肝炎。
（6）胃肠道：偶见上腹部疼痛、恶心、呕吐、腹泻、腹部痛性痉挛、消化不良、腹胀、食欲缺乏、畏食症；罕见胃肠道出血（吐血、柏油样便及便血）、伴有或不伴有出血或穿孔的消化性溃疡；个别患者出现下腹部症状（如非特异性出血性结肠炎和溃疡性结肠炎或克罗恩病的恶化）、口腔炎、舌炎、食管损伤、膈肌肠道狭窄、便秘、胰腺炎以及痔疮发作。
（7）血液：个别患者出现血小板减少、白细胞减少、粒细胞缺乏、溶血性贫血、再生障碍性贫血。
（8）皮肤：偶见皮疹；罕见荨麻疹；个别患者出现湿疹、多形性红斑、多形糜烂性红斑（Stevens-Johnson综合征）、莱尔综合征（中毒性表皮坏死松解症）、红皮病（脱落性皮炎）、脱发、光过敏、紫癜（包括过敏性紫癜）。
（9）眼：个别患者出现视觉障碍（视物模糊、复视）。
（10）耳：个别患者出现听力损伤、耳鸣。
（11）过敏反应：极少见过敏反应[（如支气管痉挛、过敏的和/或拟过敏性的机体反应（包括低血压）]；个别患者出现脉管炎、肺炎。
（12）其他：注射部位局部的不良反应，如局部疼痛和硬结，个别患者出现局部脓肿和局部坏死。
7.注意事项
（1）有胃肠道疾病、消化性溃疡病史、溃疡性结肠炎，局限性肠炎或肝功能损伤，心功能或肾功能损伤，服用利尿剂的患者，老年患者以及任何原因引起的细胞外体液不足患者，在使用本品应慎用，并严格观察。
（2）本品与其他甾体类抗炎药物合用，一种或多种肝脏的酶数值会提高，停药后可恢复，合用时，即使是首次使用本品，变态反应，包括过敏和或拟过敏反应，都会发生。长期使用本品治疗，应定期对肝功能、肾功能进行监测。
（3）如果患者出现了肝脏疾病（如肝炎）的临床症状或其他的临床表现（如嗜酸性细胞增多症，皮疹等），进行性的肝功能损伤的患者，应停用。除了肝脏的酶数值升高，有少量病例报道出现了严重的肝脏反应，包括黄疸和急性重症肝炎。肝炎可以在没有任何前驱症状下发生。有肝卟啉症患者应慎用，因为本品会引发肝卟啉症的发作。
（4）像其他非甾体类抗炎药物一样，本品会掩盖感染的临床症状，暂时抑制血小板的凝集功能。有血小板凝集功能障碍的患者在使用本品时应受到细心监测。
（5）特别注意：有眩晕症状或其他中枢神经系统疾病的患者，包括视物不清的患者。在使用本品时，不应驾驶机动车辆，也不应操作机器。
（6）本品可透过动物胎盘并有少量存在于哺乳妇女的乳汁中，孕妇及哺乳期妇女禁用，不推荐儿童使用，老年人用药应根据需要及耐受程度调整剂量，特别是对于身体虚弱和体重过低的患者，必须在监察下用药。