影响视网膜和视神经的药物
视网膜结构精细，功能复杂，易受内外致病因素影响。视网膜由神经感觉层与色素上皮（RPE）层组成，神经感觉层是形成视功能的基础，RPE具有维持新陈代谢、维持光感受器微环境等重要作用，此外视网膜还有两种特殊的血-视网膜屏障和两个供血系统维持其正常生理功能。药物毒性对上述任一种结构的破坏都可引起视网膜病变。视神经指由视盘至视交叉的一段视觉神经，属于中枢神经系统的一部分，药物毒性对视神经的影响多为炎性或血管性改变。
（一）影响视网膜的药物
1.破坏视网膜屏障：①氯喹：主要损伤视网膜内层，导致低灌注及节细胞缺血损伤。②顺铂、卡莫司汀：作用相似，血管性视网膜病变。③干扰素。④氯丙嗪。⑤口服避孕药。
2.损伤视网膜色素上皮：①氯喹、羟氯喹：病变相似，结合到RPE细胞的色素。②碘酸钾：产生视网膜毒性，损伤RPE及视细胞。③硫利达嗪。④氯丙嗪。⑤甲磺酸去铁胺。
3.损伤视细胞：①碘酸钾。②氨己烯酸。
（二）影响视神经的药物
氯喹
1.剂型规格：见本章第一节
2.用途：见本章第一节。
3.用法用量：见本章第一节。
4.眼部不良反应：氯喹结合到RPE细胞的色素，使其持续发挥毒性作用。日剂量超过250mg，并且总蓄积量达100～300g时常会发生视网膜毒性作用，也有学者更倾向于使用去脂体重来评估每日用药风险。其毒性表现为视网膜色素上皮和感觉神经性视网膜退化，可致视网膜轻度水肿和色素聚集。早期表现为近中央区RPE轻微脱色素，进展期典型改变为黄斑中心凹反光消失，环形色素沉积于相对正常的黄斑中心凹周围，呈牛眼样外观，严重者可发展为视网膜血管变细，伴有视盘萎缩。症状最早表现为旁中心暗点，累及黄斑时出现视力下降，一些病例最终可致盲。有学者建议长期维持剂量每日以0.25g或以下为宜，疗程不超过1年。
奎宁（Quinine）
1.剂型规格：片剂0.3g。
2.用途：原用于治疗耐氯喹和耐多种药物虫株所致的恶性疟、间日疟。由于其副作用众多，于2007年，美国食品药品监督协会禁止将其用于单纯疟疾的治疗，目前主要用于不安腿综合征及关节炎。
3.用法用量：每日1.8g，分次服用，疗程14天。
4.眼部不良反应：过量的奎宁主要损伤视网膜内层，导致低灌注及节细胞缺血损伤。即使使用治疗量，奎宁每日用量超过1g或连用较久，也常致视力下降，色觉减退和视野缺损。24小时内剂量大于4g时，可直接损害神经组织并收缩视网膜血管，出现视野缩小、复视、弱视等。超过8g，则可为致死量。在几周至几个月之后，视力多可有恢复，然而视野损害多无法逆转，2年后眼底检查可见视网膜血管变细和视盘苍白萎缩。
α-干扰素（α-interferon）
1.剂型规格：0.03%注射液0.5mL∶135µg；0.04%注射液0.5mL∶180µg。
2.用途：慢性乙型肝炎；慢性丙型肝炎。
3.用法用量：推荐剂量为180µg每周1次皮下注射使用，共48周。
4.眼部不良反应：干扰素毒性作用可能与免疫复合物的沉积，以及伴随白细胞浸润而导致的有活性的补体C5a不断增加有关。目前认为α-干扰素与多发棉絮状渗出及视网膜出血有关。接受大剂量干扰素治疗的患者眼底可见视盘水肿、分支动静脉闭塞，严重者可发生视网膜中央静脉闭塞和CME，导致视力丧失。在报道的干扰素相关视网膜病变中，初始治疗剂量为300万～900万单位，每周3～6次，持续给药数周。有研究指出大剂量高频率给药（6万单位每周3次）与黄斑水肿有相关性。发生严重视网膜病变的危险因素包括：初始大剂量给药、疗程长、糖尿病、高血压、给药早期即出现视网膜病变。对于以上高危人群，建议从治疗开始定期眼底检查至少8周，出现新的眼科疾病或原有眼科疾病加重的患者应停止本品治疗。
乙胺丁醇（Ethambutol）
1.剂型规格：片剂0.25g；胶囊剂0.25g。
2.用途：适用于与其他抗结核药联合治疗结核杆菌所致的肺结核。也可用于结核性脑膜炎及非结核性杆菌感染的治疗。
3.用法用量：口服。成人常用量：与其他抗结核药合用，结核初治，按体重15mg/kg（3/50片/kg），每日1次顿服；或每次口服25～30mg/kg，最高2.5g，每周3次；或50mg/kg，最高2.5g，每周2次。结核复治，按体重25mg/kg，每日1次顿服，连续60天，继以按体重15mg/kg，每日1次顿服。非结核性杆菌感染，每日15～25mg/kg，一次顿服。
4.眼部不良反应：乙胺丁醇不良反应发生率较多者为视力模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小，视力变化可为单侧或双侧。乙胺丁醇主要损害视神经球后段，临床包括轴性视神经炎、轴旁性视神经炎、视网膜炎3种类型。早期停药视力可逐渐恢复，晚期患者可遗留视神经萎缩，以视盘颞侧苍白为主。临床常见中毒剂量为每日超过25mg/kg。服用乙胺丁醇的患者应定期（1～3个月）进行视力、视野、色觉和眼底检查，控制剂量[15mg/（kg·d）]可预防及减轻眼部并发症，早期发现，及时停药最为重要。
碘酸钾（Potassium Iodate）
1.剂型规格：片剂0.3mg；片剂0.4mg。
2.用途：补碘药。可用于缺碘人群预防地方性甲状腺肿和地方性克汀病等碘缺乏病。
3.用法用量：口服给药：片剂，每日1次，每次1片；孕妇及乳妇女服1片，或遵医嘱。
4.眼部不良反应：碘酸钾可产生视网膜毒性，损伤RPE及视细胞。通常口服大于生理需要量的1000倍以上才会发生中毒反应，有报道的病例使用剂量为187～470mg/kg。碘酸钾过量可引起严重视力丧失和眼底广泛色素异常，视网膜血管上皮细胞增生及视杆细胞的继发性损害。FFA显示RPE窗样缺损，ERG和VEP检查表现为明显视网膜功能损害。但随着碘酸钾的吸收，RPE和视细胞的修复，几个月后视力可逐步改善。
硫利达嗪（Thioridazine）
1.剂型规格：片剂25mg；片剂50mg。
2.用途：治疗精神躯体障碍所致焦虑和紧张状态，儿童行为问题。
3.用法用量：治疗精神病时常用的初始剂量为每次50～100mg，每日3次；严重病例日剂量可达800mg。治疗焦虑和紧张，日剂量为30～200mg，老年人使用硫利达嗪时应减少剂量。
4.眼部不良反应：机制尚不明确。很多吩噻嗪类药物与RPE及黑色素颗粒结合，但并不引起视网膜毒性，实验室研究表明吩噻嗪类药物可改变视紫质合成过程中酶的动力学，抑制氧化磷酸化，但与其毒性作用的相关性仍待探究。硫利达嗪可引起视力模糊、色觉障碍（红色视、褐色视）、夜盲症。早期眼底表现可能正常或轻微色素沉着。视野检查为视野轻度缩小、旁中心暗点或环形暗点，ERG、EOG表现异常。如及早停药，ERG 1年后可改善，但眼底病变持续进展。中期毒性表现为视网膜后极部到中周部局限性、硬币形RPE丢失。晚期出现广泛视网膜色素丢失、血管变细及视神经萎缩。硫利达嗪每日剂量对视网膜毒性作用影响大于体内积蓄量。给予高剂量用药，这种毒性作用进展很快。剂量小于800mg/d很少出现毒性反应。但少数病例报告小剂量持续用药，几年后仍可出现视网膜毒性反应。
氯丙嗪（Chlorpromazine）
1.剂型规格：见本章第二节。
2.用途：见本章第二节。
3.用法用量：见本章第二节。
4.眼部不良反应：氯丙嗪对黑色素具有很强的亲和力，会造成皮肤、结膜、角膜晶状体、视网膜黑色素沉着。氯丙嗪日剂量对视网膜毒性影响大于积蓄量。大剂量服用（如2400mg/d持续服药12个月）时，可能出现视网膜色素改变伴视网膜血管变薄及视神经苍白。
羟氯喹（Hydroxychloroquine）
1.剂型规格：片剂0.1g；片剂0.2g。
2.用途：类风湿关节炎、青少年慢性关节炎、盘状和系统性红斑狼疮，以及由阳光引发或加剧的皮肤病变。
3.用法用量：成年人首次剂量为每日400mg，分次服用。当疗效不再进一步改善时，剂量可减至200mg维持。儿童应使用最小有效剂量，不应超过6.5mg/（kg·d）。年龄低于6岁的儿童禁用。
4.眼部不良反应：羟氯喹可造成与氯喹类似的视网膜病变，但发生机会较小。羟氯喹典型视网膜损害包括视敏度减弱、旁中心暗点和牛眼征黄斑病变。结节状的色素增生被脱色素环形包绕，然后又包绕一圈色素带，被称之牛眼征。还可发生视网膜色素沉着变化和视野缺损，表现为类似视网膜色素变性的外观。早期停用本品后这些病变是可逆的。如果进一步发展，即使停用本品后仍有加重的危险。美国眼科学会建议在前5年治疗中行眼底筛查。如果氢氯喹日剂量＞6.5mg/（kg·d），肥胖、肝肾功能不全、黄斑病变、年龄大于60岁者，每年至少筛查一次。如出现视网膜毒性反应，一般建议停止用药。
顺铂（Cis-platinum）
1.剂型规格：0.2%注射液5mL∶10mg；0.4%注射液5mL∶20mg。
2.用途：为治疗多种实体瘤的一线用药。放疗增敏剂，可提高疗效及改善生存期。
3.用法用量
一般剂量：按体表面积每次20mg/m2，每日1次，连用5天或每次30mg/m2，连用3天，并需适水化利尿。
大剂量：每次80～120mg/m2，静滴，每3～4周1次，最大剂量不应超过120mg/m2，以100mg/m2为宜。
4.眼部不良反应：即使给予治疗剂量，顺铂也可引起急剧、不可逆的视力减退和黄斑部色素病变，视网膜棉絮状渗出、视网膜内出血、黄斑渗出、视神经病变伴视盘水肿，以及血管性视网膜视神经病变，包括动脉阻塞、血管炎、视盘炎等。
卡莫司汀（Carmustine）
1.剂型规格：粉针剂125mg。
2.用途：对脑瘤、脑转移瘤和脑膜白血病有效，对恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤，与其他药物合用对恶性黑色素瘤有效。
3.用法用量：静脉注射按体表面积100mg/m2，每日1次，连用2～3天；或200mg/m2，用一次，每6～8周重复。溶入5%葡萄糖或生理盐水150mL中快速点滴。
4.眼部不良反应：与顺铂相似，卡莫司汀可引起视网膜棉絮状渗出、视网膜内出血、黄斑渗出、视神经病变伴视盘水肿。血管性视网膜病变和视神经病变，包括动脉阻塞、血管炎和视盘炎。
他莫昔芬（Tamoxifen）
1.剂型规格：片剂10mg。
2.用途：治疗女性复发转移乳腺癌。乳腺癌手术后转移的辅助治疗。
3.用法用量：口服，每次10mg，每日2次。
4.眼部不良反应：他莫昔芬的视网膜毒性反应与用药剂量及用药时间正相关。某些患者在治疗后几周就可以出现视力下降，视网膜出血和水肿，视盘水肿。病因可能为他莫昔芬的雌激素活性导致静脉血栓形成，通常在停药后病理改变即可消退。典型的他莫昔芬视网膜病变为黄斑周围点状淡黄色沉积。这些物质沉积在内层视网膜，组织病理学证明其为节细胞轴突变性产物。因此，接受治疗的患者在治疗后需进行基线眼底照相，色觉检查，并在治疗后每2年进行同样检查，如果已出现眼部并发症，则需增加复诊频率。
甲磺酸去铁胺（Deferoxamine Mesylate）
1.剂型规格：粉针剂500mg。
2.用途
（1）用于治疗方面：治疗慢性铁负荷过重，如输血引起的含铁血黄素沉着病、重症地中海贫血、铁粒幼细胞性贫血、自身免疫性溶血性贫血及其他慢性贫血。治疗急性铁中毒。治疗晚期肾功能衰竭（持续透析）患者的慢性铝负荷过载。
（2）用于诊断方面：用于诊断铁或铝负荷过载。
3.用法用量
治疗慢性铁负荷过载：平均日剂量通常在20～60mg/kg体重。血清铁蛋白水平低于2000ng/mL的患者每日需用量大约在25mg/kg体重。血清铁蛋白水平在2000～3000ng/mL，每日需用量约35mg/kg体重。血清铁蛋白浓度较高的患者，最大剂量可能达到55mg/（kg·d）。
4.眼部不良反应：大剂量可引起视力下降，视力丧失，色觉障碍，夜盲，视野缺损，盲点，视网膜色素退化，视神经炎，白内障，角膜混浊。建议在使用本品治疗前以及治疗期间每3个月应做1次视力检查，特别是铁蛋白水平低的情况。维持本品平均每日剂量除以血清铁蛋白的指数低于0.025，可以降低地中海贫血患者发生听力异常的风险。如有视力障碍应立即停止本品治疗，以争取这些障碍逆转的最大机会。如果其后减少剂量再用，应在视力的密切监护下进行并权衡利弊。在极罕见的病例中，施用诊断性试验剂量也观察到视力障碍的发生。
氨己烯酸（Ammonia Hexene Acid）
1.剂型规格：胶囊剂250mg。50%糖浆剂10mL∶5g。
2.用途：适用于其他抗癫痫药不能满意控制的癫痫。
3.用法用量：3～9岁儿童每日1g，9岁以上每日2g。可分1～2次服用，饭前、饭后均可，也可配合电疗。可视需要和反应递增0.5～1g，但每日不得超过4g。肾功能不全者需视病情减量。
4.眼部不良反应：服用氨己烯酸的患者常有轻微至严重不等的视觉障碍的报告。严重的案例有可能会使视力丧失。该副作用通常是在治疗数月至数年后才会出现。氨己烯酸可造成不可逆转的弥漫性视网膜神经纤维层的萎缩。多影响外周视网膜而不是黄斑区。回顾性研究表明，50%的使用氨己烯酸患者可出现视野损失（双侧周边部的向心性视野收缩和不同程度的视野缺损）和电生理变化。
环丙孕酮（Cyproterone）
1.剂型规格：片剂50mg。
2.用途：用于女性口服避孕。临床用于治疗男性性欲异常、妇女多毛症、痤疮、青春早熟、性欲亢进及前列腺癌。
3.用法用量：口服50mg，每日2次。
4.眼部不良反应：避孕药中的雌激素与黄体酮类合成物可能产生某些副作用，如激活血中凝血因子，使血液处于高凝状态而引起血栓形成。有学者指出长期服用避孕药可致视网膜血液循环障碍，眼部表现为视网膜小动脉和静脉阻塞引起的视网膜出血、玻璃体积血，此外还可引起视神经炎、视网膜水肿等。但大多数眼部并发症研究报道为20世纪60—70年代，当时避孕药所含雌激素浓度较高，近期前瞻性研究并未证实避孕药可以增加眼部并发症的发生率。