全身血液循环异常变化
第二节 全身血液循环异常变化
当机体凝血功能异常、有效循环血量锐减或心脏泵功障碍时，常可导致全身血液循环异常变化，如弥散性血管内凝血、休克、心力衰竭等，本节主要介绍弥散性血管内凝血、休克，心力衰竭放在心血管系统疾病中介绍。
一、弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是指由于某些致病因子的作用，血液中凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增多，在微血管内形成广泛的微血栓，从而消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能亢进，引发以凝血功能紊乱为主要特征的全身性功能代谢异常，临床上常表现为出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血，是一种危重的综合征。
（一）病因和发病机制
许多致病因素都可引起弥散性血管内凝血，最常见的是感染性疾病，其次为肿瘤，妇产科疾病、创伤、手术等也可引发DIC，具体病因见表2-2。
弥散性血管内凝血的发病机制虽然较复杂，但其发病的中心环节均是通过一种或多种途径激活内源性和（或）外源性凝血系统使血管内凝血酶生成增加、血液凝固性增强，最终激活纤维蛋白溶解系统而引发凝血功能障碍。其机制可归纳为以下四方面。
1.组织损伤 正常组织和恶性肿瘤组织中均含有大量的组织因子，组织因子是由263个氨基酸残基构成的跨膜蛋白，人体含组织因子最丰富的器官是脑、肺、胎盘及前列腺，其次是肝、脾、肾。在严重创伤、大手术、恶性肿瘤、大面积重度烧伤、产科意外（羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留）等情况时，损伤组织中的组织因子大量释放入血，通过激活凝血因子Ⅶ而启动外源性凝血系统，使血液凝固，导致DIC形成。
表2-2 DIC的病因
2.血管内皮细胞损伤 严重感染、中毒、持续缺氧、酸中毒、高热、寒冷、抗原抗体复合物等因素可使血管内皮细胞受损，血管内皮受损可产生如下作用：①内皮下胶原纤维暴露，无活性的凝血因子Ⅻ与胶原接触后被激活为Ⅻa，启动内源性凝血系统。②Ⅻ因子在激肽释放酶、凝血酶、纤溶酶等可溶性蛋白水解酶作用下，被降解为活性片段产物，称Ⅻf。Ⅻa和Ⅻf可使激肽释放酶原转变为激肽释放酶，使凝血因子Ⅻ进一步活化，如此反复循环使内源性凝血系统的反应加速。Ⅻa和Ⅻf还可相继激活纤维蛋白溶解系统、激肽、补体系统，从而进一步促进DIC的发生。③血管内皮受损时，前列腺环素释放减少，对抗血栓素A2的作用减弱，使血小板聚集加强，凝血过程加速。④受损的内皮细胞可释放组织因子，启动外源性凝血系统。
3.血细胞大量破坏，血小板被激活
（1）红细胞的破坏：恶性疟疾、异型输血、阵发性睡眠性血红蛋白症等可引起急性溶血，红细胞大量破坏，释放二磷腺苷（ADP）和红细胞膜磷脂入血，ADP可促进血小板粘附、聚集，红细胞膜磷脂可浓缩和局限Ⅶ、Ⅸ、X及凝血酶原等凝血因子，导致凝血酶生成，促进凝血。
（2）白细胞的破坏：中性粒细胞和单核细胞内含有较多的组织因子，内毒素、IL-1、TNF可诱导这类细胞内组织因子的表达，引起DIC。严重感染或早幼粒细胞性白血病的化疗均可破坏这类细胞，释放大量组织因子，启动外源性凝血系统，促进DIC的发生。
（3）血小板的激活：血小板内含有丰富的促凝物质和血管活性物质，如ADP、5-羟色胺、纤维蛋白原、血栓素A2等，它们的主要作用是促进凝血；促进血栓形成；促进血小板的聚集、粘附和释放反应。内毒素、免疫复合物、胶原、凝血酶等均可激活血小板，使上述物质大量释放，促进更多的血小板粘附和聚集，加速凝血过程；在有激肽释放酶原及激肽原存在的条件下，可使Ⅻ因子活化，启动内源性凝血系统引起血液凝固。
4.其他促凝物质入血 急性胰腺炎时大量的胰蛋白酶和组织因子入血，胰蛋白酶入血后可直接激活凝血酶原和Ⅺ因子，或诱导血小板聚集，从而引起DIC。组织因子可启动外源性凝血系统促进凝血。蛇毒入血可激活X因子及凝血酶原，并具有组织因子样作用，触发内、外源性凝血系统，引起DIC。激活的补体可引起红细胞膜发生渗透性溶解，溶解的红细胞可释放出ADP及磷脂，这些促凝物质都能引起DIC。某些肿瘤细胞能分泌特有的促凝血蛋白，可直接激活因子X而使凝血系统活化。
综上所述，可将DIC的主要发病机制概括如（图2-11）所示：
图2-11 DIC的发病机制
（二）影响DIC发生、发展的因素
DIC的发生、发展，除上述的原因外，还与以下因素有密切关系，主要有：
1.单核-巨噬细胞系统功能障碍 单核-巨噬细胞系统具有吞噬、清除血液中活化的凝血因子、凝血酶、纤维蛋白、纤维蛋白溶解酶、凝血酶原激活物及其他促凝物质的功能，当感染性休克、败血症、毒血症、肿瘤性疾病时，单核-巨噬细胞系统因吞噬大量细菌、内毒素、坏死细胞，其吞噬功能损伤和耗竭，血液中活化的凝血因子和促凝物质不能及时清除而浓度增高，促使DIC的发生。
2.肝功能障碍 肝脏能生成许多凝血因子（如Ⅰ、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X），还能生成抗凝血物质（如蛋白C、抗凝血酶Ⅲ）和纤溶酶原等，肝脏内分布的巨噬细胞（Kupffer细胞）具有清除激活的凝血因子的功能，因此肝功能的正常对维持机体凝血、抗凝血及纤溶过程的平衡有至关重要的作用。当严重肝病、严重感染、恶性肿瘤等疾病引起肝功能严重障碍时：①肝脏合成凝血因子、抗凝血物质及纤溶酶原的功能减弱；②肝脏吞噬已激活的凝血因子、纤溶酶原激活物的灭活能力减弱；③肝脏对内毒素、乳酸等有毒物质的解毒能力减弱，使其相继激活凝血系统、纤溶系统、激肽系统和补体系统；④肝细胞坏死释放组织因子。此时，凝血、抗凝、纤溶过程平衡失调，促使DIC的发生。
3.血液的高凝状态 妊娠时血液中血小板和凝血因子明显增加而抗凝血酶Ⅲ和纤溶酶原激活物却相应减少，特别是妊娠末期，孕妇血液呈高凝状态，因而当发生产科意外（如胎盘早期剥离、宫内死胎、羊水栓塞等）时，易发生DIC。
严重酸中毒时，由于血液pH降低，使凝血因子的酶活性升高，肝素的抗凝活性减弱，血小板聚集性增强使血液呈高凝状态，同时酸中毒损伤血管内皮细胞，启动内、外源性凝血系统，易促使DIC发生。
4.微循环障碍 微循环缺血时，组织缺氧、酸中毒，可使毛细血管内皮细胞受损，激活内源性凝血系统；微循环淤血时，由于血流缓慢，血细胞、血小板易聚集、粘附，局部被激活的凝血因子不易清除，血液浓缩，更有利于DIC形成。
（三）DIC的分期及分型
1.分期 根据血液凝固性变化的特点及发展过程，典型的DIC可分为以下三期。
（1）高凝期：因各种病因的作用使凝血系统被激活，凝血酶产生增多，血液处于高凝状态，微循环内大量微血栓形成。此过程发生、发展较快，临床表现不典型，不易诊断。实验室检查凝血时间缩短，血小板粘附性增强。
（2）消耗性低凝期：继高凝期之后，由于大量凝血酶的产生、微血栓的形成，使凝血因子和血小板的大量消耗而减少，继发性纤溶系统被激活，血液由高凝状态转入低凝状态。此时患者常有出血征象。实验室检查：出血时间和凝血时间延长，血小板计数和纤维蛋白原含量减少。
（3）继发性纤溶亢进期：凝血酶及Ⅻa等激活纤溶系统，大量纤溶酶原变成纤溶酶，继而使纤维蛋白（原）降解为纤维蛋白降解产物（FDP），纤维蛋白溶解酶原减少和FDP增加是本期的特点。由于FDP有很强的抗凝作用，使血液呈明显低凝状态，患者出血明显加重。实验室检查：血小板计数、纤维蛋白原和纤溶酶原含量减少；凝血酶原时间延长。
【知识拓展】
FDP是纤维蛋白原或纤维蛋白在纤溶酶的作用下裂解而成的多肽片段的总称。FDP具有：①抗凝血酶作用；②降低血小板的粘附、聚集、释放的作用；③妨碍纤维蛋白单体聚合的作用；④增加毛细血管壁通透性，促进血浆渗出的作用。故FDP形成，可引起出血。同时各种FDP片段的检测在DIC的诊断中有重要意义，主要有“3P”试验和D-二聚体的检查。
2.分型 DIC按病程发生急缓分为：
（1）急性型：起病急，可在几小时或1～2天内发生，病情凶险，进展迅速，常见于各种严重感染（特别是革兰阴性菌感染引起的感染性休克）、异型输血、移植后急性排异反应等。此型患者临床症状明显，常以休克和出血为主。由于患者病情迅速恶化，实验室检查结果明显异常。
（2）亚急性型：在数日到几周内逐渐发生，常见于恶性肿瘤、宫内死胎等，其临床表现常介于急性型和慢性型之间。
（3）慢性型：起病缓慢，病程可达数月至几年。常见恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血等。临床症状轻微、轻度出血，少见休克，常表现为器官功能障碍。需通过实验室检查甚至尸检方能诊断。
（四）DIC时机体的异常变化
DIC的基本变化是凝血因子的激活、凝血酶的生成增加，继发性凝血物质消耗和纤溶亢进，主要以多器官出血和微循环内微血栓形成为特征，后期常引发休克、器官功能衰竭和贫血。
1.出血 出血是DIC患者最常见的表现。不同患者在DIC的不同时期其出血程度也各不一致，轻者可只有伤口或注射部位渗血不止；严重者可多部位大量出血，如皮肤瘀斑、紫癜，呕血、黑便；咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血及阴道出血等。引起出血的机制如下：
（1）凝血物质减少：在DIC的发生、发展过程中，大量血小板和凝血因子被消耗，而肝和骨髓代偿性生成不足，血液中纤维蛋白原、凝血酶原、V、Ⅷ、X等凝血因子及血小板明显减少，使凝血过程障碍，引起出血。
（2）继发性纤溶亢进：DIC时由于Ⅻ因子的活化和子宫、前列腺、肺等器官受损，使纤溶系统激活、FDP的形成，导致凝血过程障碍而引起出血。详见图2-12。
图2-12 DIC时引起继发性纤溶亢进的机制
2.休克 急性DIC时常伴有休克发生，而休克晚期又有DIC形成，故两者互相影响、互为因果，形成恶性循环。DIC时引起休克的机制为：①血容量急剧减少：DIC早期由于毛细血管和微静脉中有广泛微血栓，使回心血量减少；DIC引起的广泛出血，也使循环血量锐减，导致机体血容量降低；②心排血量减少：冠状动脉系统内的微血栓形成，使心肌缺血、坏死，心肌内的出血均导致心肌严重损伤，心肌收缩力降低，心功能障碍，心排血量下降；③高血管容量：由于DIC使激肽、补体系统激活和FDP的增多，产生一些血管活性物质，如激肽可使微血管平滑肌舒张、血管容量增大；补体成分C3、C5使肥大细胞释放组胺，组胺也可舒张微血管平滑肌、增高血管通透性，而FDP具有增强组胺和激肽的作用，最终均导致血管容量增加但血容量降低而促进休克的发生。
3.器官功能障碍 DIC发生时，常因微循环内广泛的微血栓形成，引起器官的血液灌流量减少，使器官和组织细胞因缺血、缺氧而发生不同程度的变性、坏死、出血和功能障碍，轻者单个器官功能受损，重者多器官功能障碍。最常受损的是肾脏，可出现肾皮质坏死和出血，患者常有少尿或无尿、血尿、蛋白尿和氮质血症等急性肾衰竭的临床表现。其次肺脏也易受损，肺血管广泛微血栓形成可引起肺水肿、肺出血和呼吸困难，严重时引起呼吸衰竭。冠状动脉系统内微血栓形成，可致心肌梗死而发生心力衰竭；胃肠道受累可出现呕吐、腹泻、消化道出血、应急性溃疡等；垂体出血、坏死，可出现席汉综合征。
4.微血管病性溶血性贫血 DIC时可伴发一种特殊类型的贫血，即微血管病性溶血性贫血。这种贫血的主要特征是：在外周血涂片中可发现一些呈盔形、星形、新月形、不规则形等形态各异的变形红细胞及红细胞碎片，统称为裂体细胞。这些细胞脆性很大，易发生溶血，其形成的原因是：在DIC的高凝血期，纤维蛋白在微血管腔内呈丝网状，当血流中的红细胞通过网孔时，被粘附、滞留或挂在纤维蛋白丝上，在血流不断冲击下红细胞破裂或变形而形成；当微血管受阻时，红细胞也可被挤入血管内皮细胞间隙而发生扭曲、变形或破裂。因这种溶血性贫血主要由于微血管病变所致，故称为微血管病性溶血性贫血。临床上从患者血液涂片中观察到上述异常红细胞有助于DIC的诊断。
（五）DIC的防治原则
对DIC的防治原则是提前预防、及时诊断、综合治疗。
1.去除病因 预防和迅速去除引起DIC的病因是防治DIC的根本措施。如控制感染、抢救休克、清创和取出死胎等，对防治DIC均可收到良好的效果。
2.改善微循环 及时纠正微循环障碍，增加重要器官的血流灌注，在防治DIC的发生、发展中具有重要作用。通常采取补充血容量、解除血管痉挛、纠正缺氧，以及维持机体水、电解质，酸碱平衡等措施。
3.重建凝血与纤溶的动态平衡 根据DIC发展的进程、患者临床表现和实验室检查结果，合理进行抗凝治疗、补充凝血物质和抗纤溶治疗，重建凝血与纤维蛋白溶解之间新的平衡。
二、休克
休克（shock）是由各种致病因素引起机体的有效循环血量急剧减少、微循环灌流量严重不足，使重要器官及组织细胞的形态结构、功能代谢严重损害的全身性病理过程。其典型的临床表现为：面色苍白、发绀、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、血压下降、烦躁不安、神志淡漠，甚至昏迷。休克是临床上常见的危重病症，如不及时抢救，病情常迅速恶化，可因多种器官功能衰竭而死亡。
（一）休克的原因与分类
1.休克的原因
（1）急性大量失血：常见于外伤、消化道溃疡、食管静脉曲张破裂、肝或脾破裂、产后大出血等疾病引起的急性大失血，当出血量超过机体总血量的20%时，即可引起休克，超过总血量50%可迅速导致死亡。
（2）大量失液：剧烈呕吐、腹泻、大汗淋漓导致体液丢失，使有效循环血量锐减而引起休克。
（3）大面积烧伤：大面积烧伤常伴有血浆大量丢失，同时合并疼痛或感染而引起休克。
（4）严重创伤：严重创伤可因大量失血和强烈的疼痛刺激引起休克。强烈疼痛可使血管运动中枢先兴奋后抑制，后期小血管广泛扩张使回心血量减少，若同时伴有失血，血容量进一步减少，促进休克的发生。
（5）严重感染：细菌、病毒、真菌、螺旋体等感染可引起感染性休克。最常见的是革兰阴性菌感染引起的休克。由于细菌内毒素在这种休克发生中起重要作用，故又称内毒素性休克或中毒性休克。
（6）急性心功能障碍：急性心肌炎、大面积急性心肌梗死、严重心律失常等均可使心排血量急剧减少，导致循环障碍引起休克。
（7）过敏：过敏体质的人在注射药物（青霉素等）、血清制剂（破伤风抗毒素等）或疫苗时可发生Ⅰ型变态反应，使组胺、缓激肽大量释放入血，血管扩张，血管容量增大，引起过敏性休克。
（8）强烈神经刺激：高位脊髓麻醉、脊髓损伤或剧烈疼痛，可引起血管运动中枢抑制，使外周血管扩张、血管容量增加引起神经源性休克。(https://www.daowen.com)
2.休克的分类
（1）按发病原因分类：休克按上述的发病原因可分为失血性休克、失液性休克、烧伤性休克、创伤性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克。
（2）按血流动力学特点分类
1）低排高阻型休克：其血流动力学特点是心排血量降低，而外周血管阻力相对升高。由于皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称“冷休克”。主要见于失血性、失液性、心源性、创伤性和大多数感染性休克。
2）高排低阻型休克：其血流动力学特点是心排血量相对较高，而外周血管阻力降低。由于皮肤血管扩张、血流量增多，使皮肤温度升高，故又称“暖休克”，见于部分感染性休克及部分神经源性休克。
（二）休克的分期与发生机制
休克的发生机制至今尚未完全明了。目前认为各类休克发生的本质是急性循环障碍使机体有效循环血量锐减，引起微循环灌流量严重不足，导致细胞形态和功能损害。其中有效循环血量锐减和微循环障碍是两个关键。
1.正常微循环的结构、功能与调节 微循环是指微动脉与微静脉之间微血管的血液循环，是循环系统最基本的结构，是血液和组织间进行物质交换的最小功能单位。微循环一般由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、直捷通路、动-静脉短路和微静脉组成。其主要生理特点是：在正常情况下直捷通路经常处于开放状态；真毛细血管20%轮流开放，起营养作用；动-静脉短路一般不开放。微循环的灌流量受神经和体液因素调节。交感神经支配小动脉、微动脉和微静脉平滑肌上肾上腺素α受体，α受体兴奋时血管收缩，血流减少。微血管壁上平滑肌（包括毛细血管前括约肌）也受体液因素的影响，如血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、血管加压素、TXA2等引起血管收缩；组胺、激肽、腺苷、乳酸、PGI2、肿瘤坏死因子则引起血管舒张。但微静脉对局部代谢产物的扩血管作用敏感性较差。脑血管α受体分布少，交感缩血管神经纤维稀，而冠状动脉壁主要分布β受体，故心、脑受交感神经和体液因素的影响较小。
2.有效循环血量锐减的始动环节 正常机体要维持正常的血液循环依赖于3个基本环节：即正常的血容量、血管张力和心功能，一旦某些病因引起血容量减少或血管容量增加或心泵功能障碍，就可导致有效循环血量锐减，使全身血液循环障碍，微循环灌流不足而发生休克。
（1）血容量急剧减少：大量失血、失液、烧伤和创伤等引起休克的始动环节均是由于血容量急剧减少，回心血量减少，心排血量减少使有效循环血量锐减，组织器官灌流量严重减少而发生休克。
（2）血管容量增加：机体毛细血管床的容量很大，正常时，毛细血管仅20%左右交替开放，毛细血管网内的血液仅占总血量的6%左右，若全部开放，仅肝毛细血管就可以容纳全身血量。在过敏、强烈的神经刺激、严重感染等病因作用下，机体血管活性物质大量释放或血管紧张性降低，小、微血管广泛扩张，毛细血管大量开放，血管容量增加，大量血液淤积在微循环内，使回心血量减少，有效循环血量锐减导致休克的发生。
（3）心泵功能障碍：大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、严重心律失常、心外科手术、急性心包填塞等均使心泵功能急剧障碍，心排血量急剧减少，有效循环血量和灌流量锐减引起休克发生。
3.休克的分期及发生机制 以低血容量性休克为例，根据血流动力学和微循环变化规律，一般可将休克大致分为以下三期（图2-13）。
（1）微循环缺血缺氧期（休克代偿期或早期）
1）微循环变化的特征：此期微循环以缺血为主要变化。皮肤、内脏器官内的微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和微静脉持续收缩，毛细血管前、后阻力增加，因后微动脉和毛细血管前括约肌对血管活性物质的敏感性比微静脉更高，故收缩更明显，使毛细血管前阻力大于后阻力；大量真毛细血管网关闭，而动-静脉短路开放；血液通过直接通路和动-静脉短路回流，真毛细血管网血流减少使微循环灌流量严重减少，出现少灌少流，灌少于流，组织缺血性缺氧。
2）形成机制：①交感-肾上腺髓质系统兴奋，目前认为，大多数致休克的病因都可兴奋交感-肾上腺髓质系统。交感-肾上腺髓质系统兴奋、儿茶酚胺大量释放，导致小动脉和微血管收缩，动-静脉短路开放，是休克早期器官血流动力学和微循环变化的基本机制。②肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，交感神经兴奋、儿茶酚胺增多及血容量减少均可引起肾缺血，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血管紧张素Ⅱ增多，使血管强烈收缩；③体液因子的作用，血栓素、心肌抑制因子、内皮素、血管加压素等缩血管物质生成、释放增多，促使小血管和微血管收缩。
3）代偿意义：上述的微循环变化有较强的代偿意义，其表现在：①增加回心血量：正常情况下，毛细血管和微静脉所容纳的血量占总血量的60%～70%，此时因儿茶酚胺等缩血管物质的大量释放，使毛细血管和微静脉收缩，回心血量明显增多，微循环的这种变化起到了“自身输血”的作用。②使组织间液回流入血增多：因后微动脉和毛细血管括约肌对儿茶酚胺的敏感性比微静脉更高，收缩更明显，毛细血管内血流减少使流体静压下降，有效流体静压降低促使组织间液回流入血增多，起到了“自身输液”的作用，血容量得以补充。③维持正常动脉血压：血压取决于心排血量和外周阻力，交感-肾上腺髓质系统兴奋，使心肌收缩力增强，心排血量增多；同时小血管收缩，外周阻力增加，从而使动脉血压可以维持在正常范围。④保障心、脑供血：机体不同组织器官的血管对儿茶酚胺的反应性不同，皮肤、骨骼肌、肾脏及腹腔器官的血管对儿茶酚胺的敏感性较高，血管强烈收缩，血液灌流量锐减；心、脑血管对儿茶酚胺的敏感性低，血管收缩常不明显；此外肾上腺素作用于冠状动脉的β受体，可使冠状动脉扩张，这种血管反应的不一致可使有限的血液主要分布于心、脑血管，以保障心、脑这两个重要生命器官的功能和代谢正常运行。
4）临床表现：此期患者心、脑供血尚正常，故一般神志清楚但常有烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、出冷汗、尿量减少，心率加快、脉搏细速、脉压差减少等临床表现，多数患者动脉血压基本正常，因而不能把血压的高低作为判断休克的唯一指标。具体如图2-14所示。此期为休克的可逆期，应尽早去除休克的病因，控制病变发展的条件，及时补充血容量，改善微循环缺血，阻止休克过程的进一步发展。
图2-13 休克时各期微循环变化示意图
（2）微循环淤血缺氧期（休克失代偿期或中期）
1）微循环变化的特征：此期微循环以淤血为主要变化。微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌扩张，微静脉持续收缩。毛细血管开放数目增多，使大量血液涌入真毛细血管网，大部分器官组织血液灌注大于回流；同时，微血管壁通透性升高，血浆外渗，使血液浓缩黏滞性升高，血流缓慢，造成微循环血液淤滞，出现淤血性缺氧。微循环变化的特征是多灌少流或灌多于流。
2）形成机制：本期微循环变化的机制比较复杂，主要有：①酸性物质增多：微循环持续缺血使组织缺氧，使乳酸等酸性物质增多并蓄积。由于酸性物质的作用，微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的反应性降低，由收缩转为舒张，微静脉能耐受酸性物质，仍对儿茶酚胺敏感而继续收缩。②扩血管物质增多：组织长时间缺血缺氧，致使组胺、激肽、内啡肽、腺苷等扩血管物质增多，引起小血管扩张和毛细血管通透性升高。③血液黏滞性增高：因毛细血管通透性升高，导致血浆外渗，血液浓缩，造成红细胞、血小板粘附聚集，致使血流阻力增大，血流缓慢、淤滞，甚至停止。
3）失代偿：皮肤、肾脏、各腹腔器官等微循环血管床大量开放，微循环淤血，回心血量严重减少，同时毛细血管的通透性升高使血浆外渗，有效循环血量锐减，心排血量和血压进行性下降，心、脑供血严重不足，组织缺氧加剧，机体丧失代偿能力，休克进一步恶化。
图2-14 休克早期临床表现及发生机制
4）临床表现：此期患者的主要临床表现是神志淡漠，意识模糊，甚至昏迷；血压进行性下降、脉压缩小、心音低钝、心搏无力、脉搏频细；少尿、甚至无尿；皮肤出现发绀、瘀斑。此时静脉常塌陷使穿刺困难。这些表现主要是由于全身组织器官严重淤血、缺氧所致。具体如图2-15所示。此期在治疗上，应针对微循环变化的特点，采取扩充血容量、选用血管活性药物、纠正酸中毒等措施，以解除微循环淤血，疏通微循环。如果病因持续作用，微循环和血流动力未及时改善，休克将进一步恶化，转入难治期。
图2-15 休克中期临床表现及发生机制
（3）微循环衰竭期（DIC期或晚期）
1）微循环变化的特征：此期微循环变化的特点是发生弥散性血管内凝血，故称DIC期。微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌及微静脉对血管活性物质失去反应而麻痹扩张；微循环处于不灌不流的状态，血浆外渗使血液浓缩、黏稠度增大，血流进一步缓慢，甚至停止；血管内皮细胞肿胀，白细胞嵌塞，血小板、红细胞粘附聚集，血流缓慢，微血管内广泛的微血栓形成，后期使凝血因子和血小板大量消耗，继发性纤溶亢进而导致凝血功能障碍，出现微循环的广泛出血。
2）休克时发生DIC的机制：①内皮细胞受损：微循环淤血缺氧和酸中毒，使血管内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统引起DIC发生；②组织因子释放入血：各种休克病因引起组织损伤，释放出大量组织因子，激活外源性凝血系统而导致DIC发生；③血液处于高凝状态：微循环淤血使血流速度缓慢，血浆外渗使血液浓缩，血液黏滞性升高，红细胞、血小板大量粘附聚集，极易引起DIC形成；④促凝物质释放：休克时体内生成大量促凝物质，如血小板活化因子、TXA2等，可促进血小板和红细胞聚集，加速DIC形成。
3）临床表现：休克一旦合并DIC，病情将迅速恶化，患者可出现意识障碍甚至昏迷，皮肤青紫并有出血斑点，血压下降，少尿甚至无尿，呼吸困难，循环系统严重障碍，最终心、脑、肾多器官功能衰竭而难以治疗。
以上低血容量性休克微循环的三期变化可概括为：缩-淤-凝三个过程。若休克的类型不同，每期的表现和持续时间也有差异。如失血性休克缺血缺氧期较明显且持续时间长，过敏性休克多始于淤血缺氧期。DIC的发生虽可使休克晚期的病情更加复杂严重，但DIC并不是休克晚期的必然结果，如失血性休克较少发生DIC，而严重创伤性休克、感染性休克和烧伤性休克发生DIC的较多，且出现较早。因此，对不同类型的休克，应进行具体的分析，认清发病环节，及时采取合理的抢救措施。
（三）休克时机体的异常变化
1.细胞代谢及结构异常
（1）细胞代谢异常：①能量代谢障碍，休克时因组织细胞缺氧，ATP生成显著减少。②代谢性酸中毒，休克时组织缺血缺氧使葡萄糖无氧酵解增强，乳酸生成增多；肝功能障碍使乳酸利用障碍；肾功能障碍使酸性代谢产物蓄积，因而常引起代谢性酸中毒。
（2）细胞结构异常：休克时，细胞因上述代谢的异常也常导致其形态结构出现异常改变。由于缺氧、酸中毒使ATP生成减少，细胞膜Na+，K+-ATP酶活性降低，Na+-K+交换障碍，使细胞内Na+增多，导致细胞变性、细胞膜受损、线粒体肿胀，严重时溶酶体膜破裂，大量溶解酶释放使细胞自溶和坏死。另外，休克过程中形成的肿瘤坏死因子、自由基、白细胞介素1等均可作为凋亡信号引发细胞凋亡，此时的凋亡也是细胞损伤的一种表现。
2.重要器官衰竭 休克时细胞的功能代谢和形态结构的异常，势必导致组织器官尤其是肾、肺、心、脑等器官的功能障碍，这是造成休克难治的重要因素，也是休克患者死亡的常见原因。
（1）急性肾衰竭：休克时，肾是最易受损伤的器官之一。各种类型休克均易伴发急性肾衰竭，称休克肾，是休克患者死亡的主要原因。常表现为少尿、氮质血症、高钾血症及代谢性酸中毒。休克初期，肾小动脉收缩，微循环缺血，肾血流量减少使肾小球滤过率降低；同时肾缺血使醛固酮和抗利尿激素分泌增加，肾小管对钠、水的重吸收增强，使尿量减少，发生功能性急性肾衰竭，此时如能及时治疗，改善肾血流，肾功能可恢复正常。如休克持续时间较长，肾严重缺血而发生急性肾小管坏死，则导致急性器质性肾衰竭，不仅肾功能不能恢复，同时还可使休克进一步恶化，甚至危及患者生命。
临床上，常以尿量的变化作为判断内脏微循环灌流量状况的重要指标之一，如果尿量每小时少于20ml，提示微循环灌流不足。因此，在休克监护过程中，仔细持续观察和记录尿量的变化是十分重要的。
（2）急性呼吸衰竭：休克晚期常发生急性呼吸衰竭，又称成人呼吸窘迫综合征（ARDS），患者常表现为急性进行性呼吸困难和缺氧。此时肺脏的主要形态变化是肺间隔血管严重淤血、出血，甚至血栓形成；肺泡腔严重水肿，甚至蛋白漏出形成透明膜，并使肺泡表面张力增大引起肺不张，这些病变统称为休克肺。患者由于弥散距离增大、弥散面积减少、肺血流减少，使换气功能严重障碍，动脉血氧分压显著降低，因而出现进行性呼吸困难和缺氧的症状，极严重的病例可因肺透明膜形成和肺不张使通气也减少而伴有高碳酸血症，出现更严重的急性呼吸衰竭。休克肺的发生主要因氧自由基、致炎性细胞因子（TNF、IL-2等）及多种血管活性物质（组胺、5-HT、缓激肽等）的作用，使肺泡-毛细血管膜受损，通透性增高所致。一旦发生休克肺，死亡率甚高，据统计，因休克肺死亡的约为休克死亡人数的1/3，因此，应予以高度重视。
（3）心功能障碍：除心源性休克外，早期因机体的代偿心脏可无明显变化，发展到严重阶段，则可因冠状动脉血流量减少、酸中毒、高钾血症等，导致急性心力衰竭。其发生机制是：①血压下降和心率过快使冠状动脉灌流量减少，心肌缺血缺氧；而交感神经兴奋使心率加快，心肌耗氧量增加，加重心肌缺氧；②酸中毒引起心肌兴奋-收缩偶联障碍，使心肌收缩力下降；③重度高钾血症时，心肌兴奋性、传导性、自律性和收缩性均下降；④心肌抑制因子使心肌收缩力减弱；⑤内毒素、氧自由基等使心肌受损；⑥心肌微循环内微血栓形成引起心肌局灶性缺血坏死。
（4）脑功能障碍：早期由于代偿脑血液供应正常，一般仅因交感神经兴奋引起大脑皮质兴奋，表现为烦躁不安。随着休克进一步发展，当动脉血压低于6.65kPa或脑内DIC形成时，脑组织明显缺血缺氧，并伴有酸中毒，患者表现为神志淡漠、意识模糊，甚至昏迷。重者可发生脑水肿，引起颅内压升高，危及生命。
（5）胃肠道及肝功能障碍：在休克发展的不同时期，胃肠道因缺血、淤血和DIC形成可引起黏膜水肿、出血、坏死，并形成糜烂甚至溃疡，引起胃肠道功能障碍、消化吸收不良。肝脏也可因缺血、淤血、缺氧而导致其解毒、合成、分泌等功能严重障碍。
（6）多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）：是指在严重感染、失血、创伤或休克过程中，在短时间内出现两个或两个以上的重要器官衰竭。休克晚期常并发MOF。MOF是休克致死的重要原因，而且衰竭的器官越多，死亡率也越高。多器官衰竭的发病机制甚为复杂，常是以下多个因素综合作用的结果，如休克时，多系统器官严重缺血缺氧引起组织细胞损伤；内毒素、炎症细胞和炎症介质的作用，引起全身炎症反应；有毒物质入血和蓄积引起全身中毒；后期缺血再灌注引起组织损伤等。
（四）休克的防治原则
1.积极预防和治疗原发病 休克是临床上常见的、发展迅速的危重病症之一。及早预防和治疗引起休克的原发病，可减少休克的发生率。
2.及时综合治疗 休克一旦发生，应当争分夺秒及时抢救，以防止病情进一步发展。在抢救过程中，除积极采取措施消除能促进和加重休克的因素外，还需有效补充血容量、合理适当选用血管活性药物以改善微循环，提高组织血液灌流量，保护细胞、改善细胞代谢、防止细胞损伤，纠正酸碱平衡紊乱，保护重要器官的功能，防止器官衰竭。
思考题
1.名词解释：充血 淤血 槟榔肝 血栓形成 栓塞 梗死 DIC 休克
2.简述血栓形成的条件有哪些？
3.举例说明血栓形成对机体的危害。
4.简述血栓形成、栓塞、梗死三者的关系。
5.简述栓子的运行途径。
6.简述休克的分期及各期微循环变化特点。
7.DIC分为几期？各期有何特点？
8.病例分析：
患者李××，男性，22岁。建筑工人，工作时不慎从40m高处坠落，120急救医生速去抢救，体检：精神烦躁，面色苍白、脉搏细弱，四肢冷、出汗，耻骨联合及左大腿根部大片瘀斑、血肿。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分，T：36.8℃。立即输液、给氧，并送医院，途中患者渐转入昏迷，皮肤广泛瘀斑，最终死亡。
试分析：（1）该患者应属何种休克？
（2）送院前该患者处于休克哪一阶段？此阶段微循环变化的特点是什么？