老年糖尿病的管理
（一）基层医院（包括社区医院）管理
1.制订老年糖尿病社区人群防治及管理的中长期规划
根据患者血糖控制水平，自身糖调节能力，是否合并有高血压、高脂血症、高尿酸血症及肥胖，糖尿病并发症的合并情况及患者的自我管理水平进行分层，制定个体化的血糖控制目标。
《老年糖尿病诊疗措施的专家共识（2013年版）》将糖化血红蛋白主要分为以下几类。
（1）HbA1c含量＜7.5%：适用于预期生存期＞10年、有较轻并发症及伴发疾病、有一定低血糖风险、应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。
（2）HbA1c含量＜8.0%：适用于预期生存期＞5年、有中等程度并发症及伴发疾病、有低血糖风险、应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。
（3）HbA1c含量＜8.5%：如有预期寿命＜5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbA1c含量的控制标准可放宽至＜8.5%，尚需避免严重高血糖（血糖水平＞16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况的发生。
2.社区老年糖尿病的健康教育
健康教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病的教育形式可以是大课堂式、小组式或个体化，内容包括饮食、运动、血糖监测和自我管理能力的指导，小组式或个体化形式的针对性更强，更易于个体化。
3.社区老年糖尿病患者的检出
（1）基层医院或社区医院流行病学调查。
（2）社区体检。
（3）医院或社区医院门诊。
（4）筛查糖尿病高危人群等。
4.建立社区老年糖尿病患者的健康档案
对已经确诊为糖尿病的老年患者建立健康档案。
5.随访
有条件的社区卫生服务机构可开设糖尿病专科门诊，对老年糖尿病患者进行随访。
6.建立社区老年糖尿病的规范管理方案
社区老年糖尿病规范管理采取三级预防管理方案。
（1）一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生，主要针对高危人群的糖尿病筛查，包括具有糖尿病危险因素的人群以及合并有高血压、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病及脑卒中病史的人群。
防治对策：对于糖尿病前期患者应让其通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访，给予社会心理支持，以确保患者能够长期坚持良好的生活方式；定期检查血糖；同时密切关注其他心血管疾病的危险因素（如吸烟、高血压、血脂代谢紊乱等），并给予适当的干预措施。
具体目标：①使超重或肥胖者的BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%～10%；②每日饮食总热量至少减少400～500kcal；③饱和脂肪酸摄入量占总脂肪酸摄入量的30%以下；④中等强度体力活动，至少保持在150分钟／周。2013年糖尿病指南不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。
（2）二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生。对于新诊断和早期2型糖尿病患者，采用严格控制血糖的策略以降低糖尿病并发症的发生风险。在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中，采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C水平）和应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。
（3）三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展，降低致残率和病死率，改善患者的生存质量。
在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的患者中，要充分权衡强化血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略，并制定以患者为中心的糖尿病管理模式。同时，在此基础上，采取降压、调脂（主要是降低LDL-C水平）和应用阿司匹林的措施，以降低心血管疾病反复发生和死亡的风险，并且降低糖尿病微血管病变的发生风险。
7.专病危急状况的识别及应急管理
急性并发症包括高血糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolarstate，HHS）、糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）和乳酸酸中毒。HHS多发于老年人，且半数以上患者无糖尿病史。DKA的发生多有诱因，如感染、胰岛素治疗中断等。老年人因肝肾功能减退、心肺功能异常等易发生乳酸酸中毒，尤其是应用苯乙双胍者。
慢性并发症是老年糖尿病防治的重点。老年糖尿病大血管病变以动脉粥样硬化为基本病理改变。心脑血管并发症是老年糖尿病致残、致死的主要原因。老年糖尿病大血管病变具有病变广泛、严重、临床症状轻或缺如的特点。糖尿病微血管并发症（如老年糖尿病肾病）可能是多种危险因素共同作用的结果。糖尿病视网膜病变发生率随年龄增大而增加，多与糖尿病肾病共同存在。老年糖尿病神经系统损害包括中枢神经系统形态和结构改变、认知功能减退、周围神经病变及自主神经病变。
低血糖对于老年糖尿病患者的危害巨大，有时甚至是致命的。年龄是严重低血糖的独立危险因素。然而在老年患者中，这种致命的危害常无症状而直接导致功能损害，例如跌倒、骨折以及逐渐减退的认知功能等。反复发作的低血糖，伴有其他并发症（如自主神经病变）或服用某些药物（如β-受体阻滞剂）易发生无症状低血糖，增加了发生严重低血糖的风险。
另外，认知功能的损害也使患者无法自我判断低血糖的发生。选择低血糖风险低的降糖药物、简单的治疗方案，将有助于减少低血糖的发生，有利于患者依从性的提高。
一旦出现上述严重的急慢性并发症及严重低血糖，建议到大型综合医院就诊。
8.管理效果评估
（1）社区糖尿病患病总人数估算＝社区常住老年总人口数×老年糖尿病的患病率［社区老年糖尿病患者普查、社区抽样调查或选用中国（我省）近期老年糖尿病的患病率］。
（2）社区老年糖尿病的管理率＝社区卫生服务机构已管理的老年糖尿病患者数/社区老年糖尿病总人数×100%。
（3）社区老年糖尿病的知晓率＝社区老年人知道自己患有糖尿病的人数/社区老年糖尿病总人数×100%。
（4）社区糖尿病的治疗率＝社区已服降糖药的老年糖尿病患者数/社区老年糖尿病总人数×100%。
（5）社区老年糖尿病的控制率＝社区血糖达标的老年糖尿病患者数/社区老年糖尿病总人数×100%。
（6）社区管理老年糖尿病患者群的控制率＝社区接受管理的治疗达标的老年糖尿病患者数/社区接受管理的老年糖尿病患者数×100%。
以上多项统计指标可在社区老年糖尿病管理前后得到比较，也可逐年统计比较。
（二）自我管理
糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病患者发生微血管和大血管病变的风险显著高于非糖尿病患者，减少糖尿病患者发生大血管和微血管病变的风险不但依赖于高血糖的控制，还依赖于其他心血管疾病危险因素的控制和不良生活方式的改善。因此，患者的行为和自我管理能力的强弱是糖尿病控制是否成功的关键。
患者出现乏力、口干、多饮、多尿及体重减轻等症状，应及时到医院检查空腹血糖，必要时检查糖耐量试验以明确自己是否有血糖异常，一旦发现有血糖偏高或糖尿病时，应找糖尿病专科医生就诊，进行空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、胰岛素及C肽水平等检查以评估血糖升高的严重程度及自身胰岛的功能，以便制定合适的控糖方案，同时需做糖尿病相关并发症的筛查（如眼底检查、尿微量白蛋白检查、血管超声等）以明确糖尿病相关并发症的存在及严重程度。
具体的治疗方案包括以下内容。(https://www.daowen.com)
1.糖尿病的教育和管理
每位糖尿病患者一旦确诊，即应接受糖尿病教育，教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。内容包括糖尿病的自然进程，临床表现，危害及如何防治急慢性并发症，个体化的治疗目标，个体化的生活干预方式（饮食、运动），口服降糖药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术，自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的干预措施，口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧，针对特殊情况（如疾病、低血糖、应激和手术）的应对措施，糖尿病患者的社会心理适应等。
2.2型糖尿病的医学营养治疗
老年糖尿病患者应当保证饮食能供给所需的热量、合理调配饮食结构（适当限制甜食，多食用能量密度高且富含膳食纤维、升血糖指数低的食物）和进餐模式（少吃多餐、慢吃、后吃主食），以保持良好的营养状况，改善生活质量。饮食结构中，碳水化合物供能应占50%～60%。没有肾脏病限制时，蛋白质的摄入量应为1.0～1.3g/（kg·d），推荐以蛋、奶制品，动物肉类和大豆蛋白等优质蛋白为主。ADA推荐膳食纤维的摄入量为14g/（1000kcal·d）。具体的配置需要因人而异，适合个体差异大的老年人的需求。
3.2型糖尿病的运动治疗
老年糖尿病患者的运动管理更需要个体化。正常体能者、老龄体弱者、肢体残障者、智能障碍者分别选择能进行、容易坚持的全身或肢体运动方式。运动前需进行运动安全性评估。结合轻中度运动消耗量的安排时间，提倡餐后的适量室内活动与每周3～4次的体能锻炼相结合，有利于缓解餐后高血糖，并保持或增强体质。结合有计划的抗阻力运动（如举重物、抬腿保持等）可以帮助老年患者延缓肌肉的减少。肥胖者可通过适当增加有氧运动量来消耗脂肪储存。
4.糖尿病的药物治疗
老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径见图6-1-1。
图6-1-1 老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径
注：DPP-4抑制剂为二肽基肽酶4抑制剂；GLP-1受体激动剂为胰高血糖素样肽1受体激动剂。
（1）双胍类、α-糖苷酶抑制剂和格列酮类。
二甲双胍是2型糖尿病患者控制高血糖的首选或一线用药。它较小的低血糖风险对于老年人有一定的益处，但是药物带来的胃肠道反应与体重减轻对于痩弱的老年患者可能不利。
双胍类药物本身没有肾毒性，因其以原型从肾脏排出，如果估算的肾小球滤过率（eGFR）在45～60ml/min之间，则二甲双胍应该减量；如果eGFR＜45ml/min，则二甲双胍不能使用。双胍类药物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者，以避免乳酸性酸中毒的发生。影像学检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。
α-糖苷酶抑制剂：包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。其主要作用是降低餐后血糖浓度，低血糖的风险较低，对于以碳水化合物为主要能量来源的老年糖尿病患者更为适合。服药后的胃肠道反应可能会影响这类药物的使用，从小剂量开始，逐渐加量可以有效减少不良反应。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。合用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖制剂，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。该类药物95%以上在肠道水解后排出，不增加肝肾的代谢负担。
格列酮类包括罗格列酮和吡格列酮，增加胰岛素敏感性的作用明确，有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效，但有增加体重、水肿，加重心力衰竭、骨折的风险，在老年人中的应用还存在一定的负面影响。除老年早期或有特殊需求者外，一般不推荐在老年糖尿病患者中使用。
（2）胰岛素促泌剂。
磺脲类是胰岛素促泌剂类中临床应用经验多、价格相对便宜的降糖药物。
对老年患者来说，这类药物的低血糖风险相对较大，格列本脲的低血糖风险最大，不宜用于老年患者。对于肝肾功能正常的老年糖尿病患者可考虑选择每日1次的磺脲类药物，或根据血糖谱的特点选择中短效的磺脲类药物。格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片、格列美脲片，每天服用1次，且体内药物浓度波动平缓，低血糖发生风险小，推荐老年患者选用。有轻中度肾功能不全的患者，可考虑选择格列喹酮。
格列奈类为非磺脲类短效胰岛素促泌剂，以降低餐后血糖浓度为主，需餐前服用，起效快、半衰期较短。在相同降糖效力的前提下，格列奈类药物低血糖的风险较磺脲类药物低。瑞格列奈（从胆汁排出）较那格列奈受肾功能影响更小。
（3）肠促胰素类。
二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂：通过延长体内自身胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的作用改善糖代谢。主要降低餐后血糖，低血糖风险很小，耐受性和安全性比较好，不增加体重，对于老年患者有较多获益。
GLP-1受体激动剂：GLP-1受体激动剂以降低餐后血糖为主，低血糖风险较低，经其他降糖药治疗后血糖控制不佳、肥胖或贪食者可考虑本药。但是这类药物可能导致恶心等胃肠道不良反应及体重减轻，对于比较瘦弱的老年患者不适合。肾功能不全时药物需要减量。有胰腺炎病史者须慎用。目前尚缺少老年人应用的经验。
（4）胰岛素。
现有的胰岛素制剂品种较多，包括动物来源、基因合成人胰岛素或胰岛素类似物。按皮下注射后起效时间分为速效、短效、中效、长效和超长效胰岛素，根据需求而配置不同比例的短（速）/中效预混制剂。
对于根据病情需要需使用胰岛素的老年患者，应考虑老年人群的特殊性（如视力或手部灵活性问题可能是部分老年患者使用胰岛素的障碍），在使用胰岛素进行降糖治疗前应认真考虑低血糖的风险。与人胰岛素相比，胰岛素类似物发生低血糖的风险相对较低，但价格也更高。
5.糖尿病的检测
糖尿病的检测包括血糖监测、其他心血管危险因素和并发症的监测。
血糖监测：基本指标包括空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）。建议患者应用便携式血糖仪进行自我血糖监测，指导调整治疗方案。持续血糖监测可作为无症状低血糖和（或）频发低血糖患者自我血糖监测的补充。HbA1c用于评价长期血糖控制的情况，也是临床指导调整治疗方案的重要依据之一。
血糖监测的频率：采用生活方式干预糖尿病的患者可每月仅监测空腹及餐后2h血糖；使用口服降糖药且血糖控制良好者可每周仅监测空腹及餐后2h血糖；使用口服降糖药且血糖控制欠佳者，可每周2～4次监测空腹及餐后2h血糖，或在就诊前一周内连续监测1～3d，每天至少监测5个时点（空腹、早餐后、午餐后、晚餐后和睡前）的血糖，出现低血糖症状或怀疑低血糖时应随时监测血糖。
使用胰岛素治疗的患者：血糖控制良好者可每周监测1d的血糖，至少包括空腹、早餐后、午餐后、晚餐后和睡前5个时点的血糖水平；血糖控制欠佳者或强化胰岛素治疗者可每天监测7个时点（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）血糖。
（1）使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量。
（2）使用预混胰岛素者应监测空腹和早餐后2h血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素的剂量，根据早餐后2h血糖调整早餐前胰岛素的剂量。
（3）使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。
糖化血红蛋白（HbA1c）：糖尿病患者初诊时应进行常规检查，开始治疗后应每3个月检查1次，若血糖控制良好且稳定，可酌情延长间隔时间。
糖化血清蛋白：每2～3周检测1次。
糖尿病并发症的监测：已有糖尿病相关并发症者建议每3～6个月查眼底、尿白蛋白与肌酐比值、颈动脉B超，无相关并发症者每年至少进行1次并发症的筛查。
合并症及危险因素的监测：每次就诊时均应测量血压，每1～3个月查血脂、尿酸、肝肾功能等。
糖尿病治疗的目标：糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症；糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿命的目的。
随访（复查时间和项目）见表6-1-4。
表6-1-4 随访（复查时间和项目）
注：▲在条件允许的情况下进行。
（俞晓映）