第一部分 老年甲状腺功能减低
一、定义
甲状腺功能减低（甲减）是甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足从而导致机体代谢降低的一种疾病，是老年人常见的内分泌疾病。本病临床上并不少见，各年龄均可发病，以中老年妇女多见，男女患病之比为1∶5，按其病因分为原发性甲减、继发性甲减及周围性甲减三类，临床上以原发性甲减为常见。由原发于甲状腺的疾病引起的甲状腺激素分泌不足所致的甲减称为原发性甲减；由下丘脑、垂体疾病引起的甲状腺激素分泌减少所致的甲减称为继发性甲减。
二、病因
（1）自身免疫性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本甲状腺炎是老年甲减的主要原因。本病以缓慢进行性的淋巴细胞浸润并破坏甲状腺为特征，最终导致甲状腺功能低下。
（2）甲状腺手术，放射性碘或颈部放射治疗。
（3）缺碘和高碘。正常人每天摄入碘100～200μg是较适宜的，每日碘摄入量少于50μg可因缺碘导致甲状腺代偿性肿大，严重缺碘失代偿时会导致甲减。过量的碘摄入可干扰甲状腺内碘有机化，抑制甲状腺激素合成而导致甲减，其主要发生在易感的个体中。
（4）抗甲状腺药物引起甲减，甲亢患者治疗中由于抗甲状腺药物过量或没有及时调整剂量导致药物性甲减。
（5）继发性甲减，由下丘脑—垂体功能降低引起，由于促甲状腺素（TSH）分泌减少所致。如垂体肿瘤、垂体脑卒中、垂体炎等。
（6）少数患者的甲减原因不明，称为特发性甲减。
三、临床表现
甲减起病缓慢、隐匿。多数患者为亚临床甲减，由于无自觉症状往往不易发现。典型甲减症状为患者畏寒、嗜睡、记忆力减退、乏力等，以后逐渐发现颜面及全身浮肿，体重增加，但由于浮肿为组织黏液性水肿，呈非凹陷型，有时不易察觉。反应迟钝，声音嘶哑，皮肤变干、粗糙、苍白，少汗，毛发干燥无光，手心等色素浅的部位可呈现淡黄色，食欲减退、厌食、腹胀、便秘。重者可出现麻痹性肠梗阻。胆囊因收缩力减弱而胀大，半数患者有胃酸缺乏，导致恶性贫血与缺铁性贫血。心率缓慢、心输出量减少，血压低，心脏扩大，心音低钝，心电图可出现ST-T改变、低电压和传导阻滞，有时可伴有心包积液和胸腔积液，重症者发生黏液水肿性心肌病。四肢肌肉疼痛，可呈假性肌肥大，肌肉软弱无力、强直，可伴有关节病变（如慢性关节炎）。女性患者月经过多，久病闭经，有不育症；男性患者阳痿，性欲减退。少数患者出现泌乳，继发性垂体增大。
老年甲减的特点是临床表现不典型，容易误诊、漏诊，误诊以冠心病、贫血为多。误诊主要原因：①老年甲减症状不典型，与正常衰老表现不易区别；②老年人病情复杂，以他病为主要表现时容易掩盖本病；③甲减表现与常见老年病（如冠心病、心功能不全、高脂血症和脑动脉硬化等）表现相混，易被误诊。
四、诊断(https://www.daowen.com)
一旦有上述甲减症状，就要到医院化验甲状腺功能，包括TSH、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）；还要查自身免疫抗体，如甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物抗体（TPOAb）；并检查甲状腺超声，以了解甲状腺大小、形状改变、回声及血供情况，以帮助明确甲状腺功能减低的原因。如有TT3、TT4、FT3、FT4水平降低，或仅有TT4、FT4水平降低，无论促甲状腺素水平升高或降低，即可做出甲减的诊断。再根据促甲状腺素水平来诊断中枢性或甲状腺性甲减。
五、防治要点
如明确诊断甲状腺功能减低，则要积极治疗。甲状腺激素替代治疗是甲减治疗的基本方法，国内当前常用药物为左旋甲状腺素钠片（L-T4）和甲状腺片（甲状腺干片）。甲状腺片由于各厂家和每批取材不同，各厂家间甚至同一厂家不同批号所生产的药片，其有效的T4和T3含量很不一致，造成疗效差异甚大。而左旋甲状腺素钠片为人工合成制剂，其每片含左旋甲状腺素钠量恒定而准确。
老年甲减患者替代治疗应特别注意下述原则。
（1）强调从小剂量开始的原则。老年人易有冠心病，对甲状腺激素耐受力差，如起始剂量大，容易诱发心绞痛、心律失常，一般起始量为每日左旋甲状腺素钠片12.5μg（或甲状腺片10mg），逐渐缓慢加量，直到临床症状明显改善和甲状腺功能指标恢复正常。
（2）注重临床效果。一般甲减患者治疗是要求TT3、TT4、FT3、FT4和促甲状腺素水平恢复到正常水平。但老年甲减由于心脏病等原因，有的患者还未达到正常水平，已出现心绞痛、心律不齐或心动过速等，心脏及全身情况不能耐受。因此，替代剂量是否足够应以临床表现为主要指征，既要尽可能消除甲减临床症状和体征，又要使患者能耐受，不能苛求激素水平正常。一般来说，FT4以控制在正常范围的低值为宜；如为原发性甲减，则TSH宜控制为在正常范围里的高值。
（3）根据具体情况选择药物剂型。一些老年人特别是有严重全身性疾病者，应用左旋甲状腺素钠片的效果不佳，而应用甲状腺片（因含有T3）的效果更好些。
（4）继发性甲减治疗。若有肾上腺皮质功能降低，必须先用氢化可的松或强的松替代治疗，剂量一般为氢化可的松每日20～30mg，强的松每日5.0～7.5mg，不可先替代或只替代甲状腺激素，以免诱发肾上腺皮质危象。
六、基层医院和社区医院管理
甲状腺功能减低是常见疾病，在老年人群中更加常见。基层医院或社区医院在管理老年甲状腺功能减低中尤其重要，因老年人大多生活在基层和社区。有条件的基层和社区医院应对老年人进行健康宣教。宣教的重点应是甲状腺功能减低的病因和临床表现。对有甲状腺疾病家属史、甲状腺手术史、甲状腺肿的患者，应进行体检和实验室检查，尽早明确诊断，建立专病患者的健康档案。条件许可的医院可开设内分泌代谢病专病门诊，对老年甲状腺功能减低患者进行规范化管理。定期随访和复查，及时调整治疗方案。
七、自我管理
如怀疑有甲状腺功能减低的老年患者，应尽早去基层和社区医院或大医院内分泌专科医生处就诊，及时了解甲状腺功能减低的性质和危害。常规的检查包括甲状腺激素和相关的自身抗体检查以及甲状腺B超，据此即可做出初步的诊断。治疗的方法非常简单，补充甲状腺素即可，应在医生的指导下调整药物剂量。甲状腺功能减低一般需要长期的治疗，药物剂量调整阶段可在2周左右复查，待剂量调整稳定后可在3～6个月复查，而后逐渐延长至6～12个月复查。