第二部分 老年甲状腺结节的诊治
一、定义和流行病学
甲状腺结节是指由多种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节是老年人内分泌系统最常见的疾病之一。随着年龄的增长，其发生率愈高。病理发现，70岁以上人群中有80%的甲状腺有一个或多个结节。结节的超声检出率为50%～70%，临床触诊10%有甲状腺结节。年龄越大，甲状腺结节的检出率越高。在检出的甲状腺结节中约10%为甲状腺癌，女性多于男性。老年甲状腺结节的性质与一般人群相似，90%以上为良性，少数为恶性，值得重视的是老年甲状腺癌的预后较中青年人为差。甲状腺未分化癌和恶性淋巴瘤在老年人群中的发病率明显高于一般人群。
甲状腺结节的确切发病率受诸多因素影响，如医生的经验、检查方法、疾病本身的情况。国内报道的数据不一，国外报道的数据与一般人群相似。但总的来说，年龄越大，甲状腺结节的发病率越高。
二、病因
甲状腺结节可由多种原因引起，但进一步确切的病因尚未完全清楚。
（一）增生性结节性甲状腺肿
碘摄入量过多或过少、服用致甲状腺肿的药物或甲状腺激素合成酶缺陷等都可致甲状腺肿，长期甲状腺肿可导致结节形成。
（二）肿瘤性结节
甲状腺良性肿瘤和恶性肿瘤及转移癌。
（三）囊肿
结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变化和陈旧性出血斑囊性变、甲状腺癌囊性变等导致的囊肿。
（四）炎症性结节
急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。
三、甲状腺结节与碘摄入的关系
近年来甲状腺结节的发病率有所增加，特别是服用加碘盐后，有专家认为可能与过量服碘有关。正常人每日碘生理需要量为150～500μg，食入的元素碘有90%被甲状腺所摄取，并快速转变为有机碘而供生理需要。缺碘会导致甲状腺素合成障碍，引起甲状腺肿，还易引发甲状腺未分化癌。在20世纪初，美国中西部由于缺碘而使未分化癌占全部甲状腺癌的20%左右，但自20世纪30年代全民食用加碘盐后，迄今未分化癌的发生率已降至1%左右。过量摄碘对甲状腺的危害也是存在的，它可能与甲减、甲亢、桥本甲状腺炎及甲状腺癌的发生有关。但碘与甲状腺结节发生之间的关系尚未明确。
四、临床表现
女性甲状腺结节的发病率较男性高。甲状腺结节大小不等，性质不同，症状也不同。甲状腺小结节可无临床表现。随着结节的增大，可表现为甲状腺肿大，两侧可对称，后期两侧常不对称。甲状腺结节可伴发囊性变，若并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大而引起疼痛。当结节较大时，可压迫气管、食管、血管、神经等而引起各种压迫症状。
五、临床诊断
甲状腺结节的临床诊断是非常重要的，在治疗前应鉴别结节的良恶性，如为恶性的，还需了解是否有区域淋巴结转移和远处转移，同时要鉴别结节是原发病灶还是转移灶。
（一）体检
需使患者尽可能放松，仔细检查肿块的部位、质地、大小、活动度、区域淋巴结是否肿大，尤其要注意颈内静脉丛的淋巴结。因甲状腺癌常有淋巴结转移，必要时需行喉镜检查，了解声带的活动情况。当肿块呈现不规则、质地偏硬、活动度差或有颈部淋巴结肿大时要考虑恶性肿瘤的可能，同样甲状腺呈弥漫性、对称性肿大时要考虑桥本甲状腺炎或甲亢等。
（二）超声检查
超声检查是甲状腺结节诊断的最有价值的手段之一。美国甲状腺学会推荐对所有怀疑的甲状腺结节均行超声检查。目前使用的高频探头的灵敏度高，可探测到2mm的结节。超声检查可以了解肿块数目、大小、部位、形态、有无包膜、实质性或囊性、血流情况及有无钙化、区域淋巴结有无肿大。钙化又可分为粗大钙化、壳化钙化及砂粒样钙化。对超声检查出现形态不规则、无明显包膜、无晕轮，尤其是在甲状腺结节实质中血流丰富伴有砂粒样钙化、中央区或颈侧区异常肿大淋巴结时，要考虑恶性肿瘤的可能。有经验的B超医生，通过B超判断甲状腺结节良恶性的符合率可达到90%。
（三）细针穿刺
对可疑的甲状腺结节行细针穿刺检查可以鉴别肿瘤的良恶性。超声指导下的细针穿刺的准确性更高，可达95%。但要注意的是对滤泡样癌，细针穿刺很难做诊断，因只有当肿瘤侵犯至包膜外才能诊断为滤泡样癌，细胞学是无法做到的。对肿大淋巴结细针穿刺也有助于诊断，当颈部淋巴结内出现甲状腺滤泡成分时，甲状腺癌的诊断即可成立。
（四）核医学检查(https://www.daowen.com)
可以帮助临床了解甲状腺的功能。根据甲状腺摄碘的情况判断结节的性质，当出现“热结节”时要考虑功能性腺瘤；“温结节”常提示结节性甲状腺肿或腺瘤可能；“冷结节”或“凉结节”结合超声提示为实质性肿瘤时，要考虑恶性肿瘤。但要注意的是，当肿瘤出现液化或呈囊性肿瘤时，核医学检查也提示为“冷结节”或“凉结节”。核医学检查对诊断异位甲状腺很有意义，对了解是否有甲状腺癌转移很有作用。
（五）影像学检查
CT、MRI可以帮助了解肿瘤与周围组织的关系。增强CT的价值较大，可以了解肿瘤的部位与气管、食管的关系，是否有气管移位、气管受压、食管受侵。对了解颈部是否异常淋巴结及胸骨后甲状腺的诊断很有帮助。
（六）实验室检查
主要检查的项目是甲状腺功能（T3、T4、TSH），TGAb，TPOAb，降钙素等。甲状腺功能检查的目的是了解血液中甲状腺激素水平，对术后随访的患者亦可指导服药的剂量。在全甲状腺切除后的患者中检测甲状腺球蛋白（Tg）可了解患者是否存在复发转移，亦可评价核医学治疗的效果。在甲状腺仍然存在的情况下，其水平的高低意义不大。TGAb、TPOAb的检查目的是诊断桥本甲状腺炎。降钙素水平的升高是甲状腺髓样癌的肿瘤标志物。如降钙素水平升高，应追加检查癌胚抗原（CEA）；如两者均升高，甲状腺髓样癌的诊断应可确立。
PET-CT是一种新的癌症诊断手段，但对分化性甲状腺癌的诊断意义尚不清楚，对转移病灶、甲状腺未分化癌、髓样癌有意义。
六、甲状腺结节的治疗
甲状腺结节是临床常见病、多发病，并不是所有的甲状腺结节均需手术，甲状腺良性结节常可保守治疗，只有诊断甲状腺癌的患者才必须手术。
临床最常见的甲状腺良性结节是结节性甲状腺肿，大多数结节性甲状腺肿可以保守治疗。保守治疗的方法是①定期随访；②定期随访加小剂量甲状腺素（左旋甲状腺素钠25～50μg/d）。只有在以下情况下可以考虑手术：①结节压迫气管、食管；②结节坠入纵隔；③结节伴甲亢；④怀疑有癌变；⑤患者有思想顾虑。
可以根据结节的部位、数量、大小等行全甲状腺切除术、甲状腺腺叶切除术、甲状腺次全切除术及甲状腺结节切除术。
甲状腺腺瘤、囊肿的治疗主要靠外科手术，手术的原则同结节性甲状腺肿。
七、甲状腺癌的治疗
临床上最常见的癌是分化性甲状腺癌（乳头状癌、滤泡样癌），占全部恶性肿瘤的90%以上。其次为甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌，甲状腺未分化癌主要见于老年患者。
甲状腺癌的治疗主要是外科手术，目前对甲状腺癌的手术方法尚有争议。手术原则是原发病灶位于一侧腺叶的，行腺叶切除术＋峡部切除术＋中央区淋巴结清扫术。病灶位于两侧腺叶的，行全甲状腺切除术＋气管前淋巴结清扫术。对颈侧区淋巴结转移的，同时行功能性颈部淋巴结清扫术。对临床无颈部淋巴结转移的患者可暂不行颈部淋巴结清扫术。约有10%的患者在随访期间出现颈部淋巴结转移，当出现转移时再行清扫术并不影响预后。
甲状腺髓样癌属中度恶性肿瘤，其手术治疗方式与分化性甲状腺癌一样，但可适当放宽颈部淋巴结清扫术的指征，尤其要重视对气管前、前上纵隔的淋巴结清扫。
甲状腺未分化癌是恶性的肿瘤之一，好发于老年人，绝大多数患者在诊断明确后一年内死亡。目前主要的治疗方法为放疗加化疗的方法，其预后极差。
甲状腺恶性淋巴瘤亦好发于老年人，其病理形态上常会与未分化癌混淆，要注意鉴别。因甲状腺恶性淋巴瘤可以行化疗，其预后远好于甲状腺未分化癌。
晚期甲状腺癌的治疗，对远处转移的分化性甲状腺癌可以行131I治疗，在131I治疗前必须将全甲状腺切除。131I对肺转移效果较好；对颈部淋巴结转移大多无效；对孤立的骨转移可行外放疗。目前治疗晚期甲状腺癌的药物有索拉非尼、舒尼替尼、阿西替尼和莫替沙尼，临床Ⅱ期试验时均有效。由于甲状腺滤泡样癌对化疗有先天性多药耐药性，故化疗常无效。但对晚期的甲状腺癌可用阿霉素＋铂制剂＋5-FU，有时能有部分缓解。
八、甲状腺结节的随访
无论是保守治疗还是手术治疗，对所有的患者均需定期随访。对用药物保守治疗的患者除了要了解结节的变化，还要注意甲状腺功能及甲状腺素的副作用。甲状腺素除了对心脏有副作用以外，还会引起缺钙，老年人尤其是老年妇女常有骨质疏松，故在长期服药期间要注意补钙。甲状腺恶性肿瘤术后，要定期复查甲状腺功能、超声、胸片，必要时要检查增强CT、MRI，有条件的可做PET-CT检查，可以及早发现有无复发或转移。
甲状腺结节的治疗一定要规范化，除甲状腺未分化癌，绝大多数的甲状腺肿瘤患者经科学合理的治疗均能长期生存。故在治疗甲状腺结节时既要注意治疗疾病，同时也要注意患者的生存质量。
九、基层医院和社区医院的管理
甲状腺结节是常见疾病，老年人群中更加常见，而且老年人群中甲状腺结节恶性的概率较年轻人高。基层医院或社区医院在管理老年甲状腺结节中可发挥重要作用，因老年人大多生活在基层和社区。基层医院和社区医院可对老年人进行甲状腺结节的知识宣教，重点应是甲状腺结节的随访和良恶性的鉴别。对有甲状腺肿瘤家属史、甲状腺炎史、甲状腺肿、碘缺乏或碘摄入过多等情况的患者，应常规进行甲状腺结节的筛查。因甲状腺结节为常见病，基层医院和社区医院的体检中应包括甲状腺B超，以尽早发现、诊断甲状腺结节。甲状腺结节的随访非常重要，应建立专病患者的健康档案，做好随访工作。开设有内分泌代谢病专病门诊的基层医院或社区医院，对老年甲状腺结节患者进行规范化管理，定期随访和复查。
十、自我管理
无论既往有无甲状腺结节，老年人体检时都应常规进行甲状腺结节的B超筛查。有经验的B超医生，都能发现甲状腺结节并初步鉴别良恶性。如B超发现甲状腺结节，应尽早去基层医院和社区医院或大医院内分泌专科医生处就诊，进一步做甲状腺功能和其他一些检查，以明确诊断。如为恶性结节，大多需要手术治疗，手术后按医生的要求进行随访；如为良性结节，起初可3～6个月复查，以后逐渐延长至6～12个月复查。
（李成江）