序言二
1.心脏康复的历史
心脏康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高患者的生活质量的模式。同时强调积极干预冠心病的危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。冠心病康复涵盖心肌梗死、心绞痛、隐性冠心病、CABG(冠脉搭桥)和PCI(经皮冠脉介入治疗)术后等患者。冠心病的康复措施还会影响其周围人群对冠心病危险因素的认识，从而有利于帮助尚未患冠心病的人改变其不良的生活方式，达到防止疾病发生的目的。所以，从本质上来看，冠心病的康复措施可扩展到尚未发病的人群。
现代心脏康复走过了60年的发展历史，其临床价值已经在国际上得到了充分的肯定。在新世纪、新时代，心脏康复的脚步在历史的长卷上开始留下崭新的印记。近5年来，国际上每年发表的与心脏康复相关的临床研究论文达500～700篇。我国心脏康复的工作开始于20世纪60年代，当时主要是风湿性心脏病的康复运动锻炼，而冠心病的康复工作则始于20世纪80年代初。根据中国期刊全文数据库的检索(主题词为心脏康复)，我国在该领域发表的论文数量在过去的25年间急剧增长，这说明心脏康复工作在国内日益得到重视。
2.心脏康复的现状
冠心病康复的方案和临床价值已经得到国际上的公认。因此，近年来在该方向的研究热度大大降低。但是，心脏康复的理念持续深入人心，其整体研究水平仍在迅速上升。
循证医学正在发挥对心脏康复的指导作用，其目的是提高心脏康复的内涵和质量。由于康复治疗对象和手段无法隐蔽的特点，因此，在临床研究上比较难以进行随机和双盲对照。目前，心脏康复的循证医学证据仍然不够充分，从而康复对象的合理选择和最佳治疗方案的确定尚需时日。所以，患者在进行康复治疗时，必须根据具体情况进行选择，避免将治疗方法简单地程式化和绝对化。
心衰曾经是心脏康复的禁忌证，但近年来已成为心脏研究的热点之一。研究的要点集中在延长患者寿命，改善其生活质量，以及提高其运动耐力和心力储备等方面。慢性心衰患者进行有氧训练和间断性训练的安全性已经得到证实，可以有显著的生理和心理改善作用，运动耐力提高，心脏功能和骨骼肌功能改善，血管内皮功能和外周血流改善，神经体液改善，生活质量提高。近年来，冠心病的循环抗阻训练已经解禁，也逐渐开始应用于心衰患者。临床研究还发现，通过下肢运动训练可以改善上肢的血管内皮功能障碍，这意味着局部的肌肉训练可产生全身性内皮功能改善的作用。
心脏病的社区康复已在国际上引起重视。有学者认为，多数心血管病患者可以在社区得到良好的康复。门诊的康复治疗在心绞痛控制、生活方式修正、危险因素控制等方面与住院康复治疗效果相似。近年来，一些发达国家急性心肌梗死患者的住院时间已经缩短至3～5天。这些患者出院后，必然是社区康复的主要对象。我国在这方面将表现出类似的趋势，因此，社区和家庭层面的心脏康复值得关注。
有合并症的冠心病康复正在迅速发展。植入心脏除颤器的患者进行3个月运动训练后，VO 2可增加20%～24%，运动训练时发生心脏骤停者有18%生存到出院，9例存活者中有6例进行了急性期康复训练，并获得了良好效果。心脏移植患者中有20%植入了心脏起搏器，而这些患者是否可进行神经肌肉电刺激仍有争议，主要是担心电刺激会干扰起搏器的工作。但是，Wiesinger 等发现，电刺激未导致任何异常发生，证明对伸膝肌的电刺激是安全的。有研究发现，合并超重或肥胖者在经过10周康复治疗后，体重明显下降，症状显著改善，提示减肥是心脏康复重要的组成部分。
心脏康复的基础研究表明，内皮介导的一氧化氮(NO)生成障碍可导致血管收缩和运动诱发的缺血。运动训练可减轻冠状动脉缩窄，增加灌注血流，与NO 及其合成酶的活性和表达增加有关，也与细胞外超氧化物歧化酶的增加有关。运动作用于微循环，而微循环对腺苷的扩血管作用十分敏感，这也是运动促进心肌血液灌流的生理基础。运动训练有利于降低心血管病的发病率和死亡率，这与降低氧化应激有关，而与NO 介导的血管扩张无关。运动训练还可以提高缓激肽介导的侧支循环依赖区域的微动脉扩张，这可能与ec NOSmRNA 表达及NO 产物增加有关。缺血和运动刺激对侧支循环影响的研究、基因组学的研究也正在进行之中，最新的研究结果将在不久的将来陆续发表。
3.心脏康复的展望(https://www.daowen.com)
心脏康复的发展是“健康中国”大背景下的必然趋势，但是，目前我国心脏康复的发展依然大大落后于心血管病临床治疗技术的进展。最关键的因素是，心血管领域的专家、学者、医师、护士和患者都需要对心脏康复有正确的认识，并积极参与和支持。
心脏康复需要团队合作。心内科医师、护士、康复医师和康复治疗师都是团队的基本成员。我相信，随着心脏康复理念的推广和实践的深入，越来越多的有志者会加入到心脏康复的队伍中来，为心血管病患者的医疗服务注入新的内涵和活力。
越来越多的证据显示，心脏康复可使患者全面获益。在全国范围内开展专业的心脏康复，必将成为冠心病治疗的主要趋势。我认为，今后心脏康复的主要目标，一是要提升质量，二是要扩大规模。
在质量提升方面，要确保5大处方的落地。药物方面，目前有充分循证证据的药物，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，患者若无禁忌证，应尽早使用；营养方面，应鼓励患者多食用富含不饱和脂肪酸、植物甾醇和膳食纤维的食物，并由专门的营养师对患者进行营养评估，视情况开出营养处方；心理方面，要让患者对病情和治疗有一个正确的认识，并由心理治疗师进行专业的心理疏导；戒烟方面，应重视对患者进行戒烟教育，定期随访，若患者对烟草过于依赖，可使用伐尼克兰、尼古丁替代制剂、安非他酮等药物；运动方面，应做到有氧运动与抗阻训练相结合，为患者开出个性化处方。此外，要保证心脏康复的3个阶段按序有效实施，尽早在院内开展Ⅰ期康复，为后两期院外康复起到示范作用；充分利用信息技术，建立随访平台，以方便了解Ⅱ、Ⅲ期康复的开展情况及对患者的监护指导，提高患者及其家属的依从性。
在规模扩大方面，要使尽量多的医院开展心脏康复工作；要充分发挥全国心脏康复培训基地的作用，举办学习班，灌输理念，让心脏康复的种子尽早发芽；要在2017年500余家心脏康复中心的基础上，有计划地认证一批培训基地，让这些基地有目的地培育一些心脏康复中心。另外，在普及以医院为基地的心脏康复的同时，也应该重视基层医疗机构的作用。根据统计，截至2017年底，全国医疗卫生机构数已达100万个，其中医院近3万个，基层医疗卫生机构93万个，专业公共卫生机构4万个。基层医疗机构具有数量多、可及性较强、就诊压力较小、费用较低等优势，尤其适用于心脏康复，但其也有人才、设备缺乏等劣势。因此，如何探索出一条具有中国特色的、由医院和基层医疗机构共同参与的心脏康复之路，是今后我们需要思考和解决的问题。
在向国外学习先进的康复理念和方法的同时，我们还要看到中医药在心脏康复中的巨大潜力。中医的整体观念、养生观念、治未病理念等与心脏康复理念非常相似。另外，有许多药物和养生运动流传至今，其中的临床应用价值有待我们进一步发掘。此外，民营资本投入康复和老年医养事业、医师多点执业、互联网医疗三股活水将大力推动我国心血管病预防与康复体系的建设。
21世纪，对于心血管病患者来说，心脏康复就意味着恢复健康。一个完善的心脏康复方案，需要多学科的合作。通过综合的干预手段，包括药物、运动、营养、教育、心理和社会支持，改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为，促进活跃的、积极的、正向的生活方式，控制各种心血管危险因素，抑制和逆转动脉粥样硬化的发展。在改善患者的症状、提高患者的功能和能力方面，力争使其生理和心理达到最佳水平，减少残疾、再发心脏事件和心血管死亡的风险，并促使其早日回归社会，延长患者的寿命，提高患者的生活质量。
实现中国梦、康复梦，要从“心”开始。新时代应该有新作为，希望郭航远教授等学者编写的《规范化心脏康复中心建设与认证》一书，能为中国心脏康复的普及和规范起到推动作用。
2018年7月1日