前 言
随着我国人口老龄化、心血管病预防基础薄弱化以及患病年龄年轻化三重压力的到来，心血管病患者数量急剧增长。在急性期救治技术不断发展的同时，前移的预防和后续的管理并没有做好，导致患者反复住院、反复手术以及高费用的治疗支出，最后造成医疗资源的浪费和患者的困惑。另外，因病致贫、因病返贫的现象，在这些反复诊疗的患者身上时常可见。
20世纪中期，急性心肌梗死患者急性期常规卧床需要6～8周，甚至更长。随后，鉴于患者长期卧床有胃肠道功能失调和情绪抑郁等并发症，Levine开始主张对急性心肌梗死患者解除“严格卧床”这一强制医嘱，并提倡“椅子疗法”。此后，大部分学者均认为，对发病后1周内的急性心肌梗死患者试行“椅子疗法”有较好的安全性和有效性。到20世纪70年代，Wenger 等的研究显示，急性心肌梗死患者根据病情及早进行床上或床旁活动是安全的，而且利大于弊，并总结了一套急性心肌梗死患者住院期间的心脏康复方案，完成了心脏康复从静到动的转变，实现了一次历史性的大跨越。从此心脏康复发展迅速，趋向于整体化管理和电子化服务的时代，主要体现在：
1.从单纯的心肌梗死后的心脏康复发展为所有心脏病患者的康复
心脏康复主要包括以下三类人群：
(1)患有心绞痛、缺血性心肌病、心肌梗死、心律失常、稳定期心力衰竭、原发性高血压和外周血管疾病等病症的患者。
(2)曾经历各种相关的手术，如PTCA/PCI术、CABG 术、心脏瓣膜修复术或置换术、起搏器植入术、心脏移植或心肺联合移植等。
(3)存在至少两个危险因素的人群，如胆固醇浓度＞5.5 mmol/L、血压≥140/90 mm-Hg、体重指数＞30、超过65岁的男性、绝经后女性、吸烟或曾吸烟者、糖尿病患者、存在心脏病家族史、久坐少动者等。
2.从单纯的运动康复发展到以患者为中心的全面、全程、全域的管理服务与关爱
制定了适合心脏病患者康复的五大处方：药物处方、运动处方、营养处方、心理处方(含睡眠管理)和戒烟处方。
(1)药物处方：可干预心血管的危险因素、延缓疾病的进展、改善患者的预后，因此，药物的规范化使用非常重要。需注意3个要点：一是循证与个体化相结合的用药，每位患者的身体情况不同，因此良好的康复应根据指南和个体差异选择药物类别，把握药物剂量；二是考虑药物的不良反应，在康复治疗过程中应严格遵医嘱执行，但要密切观察药物的副作用；三是把握药物的依从性，对患者的科普宣教十分重要。另外，临床药师的参与可使药物处方更具科学性。
(2)运动处方：心脏病的运动治疗如同药物处方需建立在疾病的正确诊断基础之上一样，开具心血管病患者的运动处方首先必须综合患者的病史、体格检查和辅助检查进行评估及危险分层，其中运动负荷试验是必不可少的，常用的方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，后者更精确。通过负荷试验，一方面可以观察患者在运动中有无心肌缺血、心律失常和血压反应是否正常等，另一方面可以观察患者实际的运动能力，为运动处方的制定提供安全、有效的保障。运动处方的组成包括运动方式、强度、时间、频率和注意事项。常见的运动方式包括有氧运动、抗阻训练、柔韧性训练和平衡性训练。
(3)营养处方：营养处方同样需要遵循因人而异的原则。心血管病患者营养处方的总原则是，在平衡膳食的基础上，控制总能量的摄入，食物多样，粗细搭配，保证优质蛋白、膳食纤维、维生素和矿物质的摄入，控制钠盐、胆固醇和饱和脂肪酸的摄入。
(4)心理处方：很多心脏病患者生病后，对自身的病情并没有一个全面的认识，从而产生焦虑、不安的心理。这对心脏康复极为不利，而且会影响治疗的效果。所以，医生要与患者充分沟通，了解病史和患者情绪，做必要的相关检查。如果患者在询问筛查中有2个以上肯定的回答，或发现其他心理问题线索，可针对性地进行躯体症状自评量表或PHQ-9/GAD-7或HADs量表评估，及时给予抗焦虑、抗抑郁药物治疗。
(5)戒烟处方：这是心脏康复过程中最应该被重视的环节。如果患者做完支架后不戒烟，效果将大打折扣，会增加支架内血栓形成的风险。所以，心脏病患者在康复过程中必须戒烟。
3.从简单的住院期间康复发展为住院、门诊和社区/家庭的一体化服务
心脏病的全程康复分为3期：住院急性期(Ⅰ期)、出院后门诊强化康复期(Ⅱ期：3～6月，可延长至9～12月)和Ⅲ期(社区或家庭)。
有些国家心脏康复的全程服务做得比较好，值得我们借鉴。如德国模式有以下突出的特点：
(1)康复(包括心脏康复)有立法保障。
(2)康复(包括心脏康复)有全员医保经费支撑。(https://www.daowen.com)
(3)心脏康复必须由一定数量心血管专科医师作主导(Team Leader)。
(4)Ⅱ期心脏康复又分为住院康复3～4周和门诊康复3～4月。
(5)Ⅲ期为患者俱乐部机制(Heart Group)。每15～20例患者为1组，每组配备1位运动治疗师。患者每做1次Ⅲ期康复，医保付费6欧元。俱乐部还有一部分合理的患者会员费收入。目前德国有6600多个心脏俱乐部，服务对象达15万名患者。
(6)德国心脏康复极其重视职业康复，指导、鉴定和帮助患者回归工作、回归社会。一方面康复减少了反复住院和不必要的再次手术或支架植入，合理节约并控制了医疗费用；另一方面，患者恢复工作后，社会和企业必须继续为其提供医疗保险，使康复获得更多的经费支持，形成了一个良性循环。
(7)基于法律，在德国无法开展随机对照的心脏康复预后评估研究。这是因为，法律不允许设对照组，心脏康复对预后改善的证据是基于统计的大数据。
目前我国正在推行医联体、医共体和医疗集团化的试点，以后心脏康复可以参照德国的心脏康复模式，结合医联体/医共体的运行，推行一种更适合中国实际的心脏康复体制。
4.从单纯的心脏康复提升为“防—治—康”三个维度的三位一体模式
心脏康复要有大健康、大预防、大卫生、大康复的视野与顶层设计，服务对象应包括心血管病患者的康复和一级/二级预防、心血管高危患者(高血压、糖尿病、代谢综合征、肥胖和血脂异常)和老年人群。将重治轻防的模式向以预防为主、“防—治—康”三位一体的合理布局转变。
5.从心脏康复拓展为心肺脑肾多个脏器的康复治疗
心脏、肺、脑与肾脏疾病之间有着密不可分的联系。心力衰竭患者的低心排量和静脉充血可引起肾灌注不足，导致肾衰竭；肾功能不全可加重心力衰竭，肾脏病可通过若干机制加速冠心病的发展，大多数慢性肾病患者尚未等到肾脏移植，就因高血压等原因而过早地死于快速发展的心血管病。因为血液循环与心脏和肺密切相关，也和运动密切相关，即“肺—心—运动肌群(加上循环)”。这三者为一个整体，一荣俱荣、一损俱损。其中任何一个环节出现问题都会影响到另外两个环节；同理，无论其中哪一环节需要康复治疗，都应注意兼顾各方。所以说，人体是一个有机的整体，心肺康复需要从全局出发，提高患者的整体功能。以心脏康复带动肺脑肾的多脏器康复，积极推进脏器康复体系的建设，这就是大康复的理念。
在这些转变和提升过程中，要充分发挥医学会和康复医学会的力量，推行“防—治—康”的一体化发展。加强医院行政领导如院长、科主任对心脏康复的认识和推动，尤其是住院急性期和出院后强化康复期的患者更需要借助科主任和护士长的力量，医护一体，才能把心脏病患者的康复做好。
中西医结合进行心脏康复，是适合我国国情的一条特色之路。另外，远程医疗、电子医疗，以及借助于互联网/云计算技术、人工智能的专家系统、嵌入式系统的智能化设备，可以构建起完美的物联网医疗体系，使心脏病患者在家就能享受到顶级的医疗服务，解决或减少门诊心脏康复患者数据收集和随访的困难。在移动互联网的助推下，可穿戴技术即将大规模进入普通人的家庭。因此，移动互联网与可穿戴设备的结合，将把Ⅱ期、Ⅲ期的心脏康复患者带进一个全新的“智慧医疗”时代。
近30年来，我国心脏康复事业在一大批先驱者和领路人的带领下，一代又一代，不忘初心、砥砺前行，从无到有、从小到大，心脏康复中心也从5年前的8家，发展到了2017年的500余家(2018年上半年已突破700家)。我们有理由相信，心脏康复的明天一定会越来越好，心脏康复事业也一定会完成从弱到强的美丽蜕变。但是，我们还有很多事要脚踏实地一件一件去完成，要传播理念、落实创建，要构建标准、实施评价，要探索模式、创造特色……因为，我们要在尽可能短的时间内赶超国际先进水平，要走出一条具有中国特色的心脏康复之路。
我们有上千种药物、有上百种手术，但没有一个完整的预防和康复模式，没有一条牢固的健康和养生链。单靠治疗一定圆不了健康这个“中国梦”，也一定不可能完成“健康中国”的构建。只有强化预防、康复、养生，才能有一个健康的中国。
胡大一教授、励建安教授、王乐民教授一直是中国心脏康复事业的领路人，也是带领我实践心脏康复理念的老师，我对各位康复事业的前辈始终心存一份感恩和感激。感谢教授们在百忙之中主审了本书，并为此书作序。我相信，在前辈的带领下，我们一定会在康复和预防的道路上不忘初心、牢记使命、团结一致、砥砺前进，为实现“健康中国”这个“中国梦”贡献一分力量。
在本书的编写过程中，参考了大量国内外的指南、文献和书籍，在此一并对各位作者表示感谢。本书的读者对象是心内科临床医师、护士、康复治疗师和从事脏器康复的相关人员。由于水平有限，不足之处敬请批评指正。
本书由浙江省卫生领军人才和卫生高层次创新人才经费资助出版。
郭航远
2018年7月1日