肺康复方案的实施
1.宣传教育
教育的目的是讲解疾病的相关知识，提高患者自我保护和防治疾病的能力，明确康复对自己的好处和解除对疾病的忧虑。因人施教，针对疾病和患者所关心的问题，如正常肺是如何工作的?什么是COPD?应该如何防治?康复锻炼的作用机制是什么?什么时候需要找医师?饮食和营养要注意什么?外出旅行或日常生活应如何安排?怎样才能减少紧张和避免疲劳?教育应采取启发式和开放式，允许患者提问和讨论，充分发挥患者的主观能动性。不仅从理论上，而且要从切身感受上让患者理解为什么要进行康复锻炼、怎样去进行康复锻炼，增强康复的信心和兴趣。教育应深入浅出，可以利用录像、电视、电影、广播等电子化视听教育法。应避免枯燥乏味和照本宣科，应进行同质化、规范化的健康宣教。在讲解呼吸锻炼、体位引流、呼吸疗法或氧疗仪器的使用等内容时，一定要进行现场示范和实际操作，尽量让每位患者都有实践的机会，并在实践操作时详细进行辅导。宣传教育的对象还应包括患者的家属，以取得家属的最大支持和配合。
2.一般治疗
COPD 患者避免吸烟十分重要。如果在气道阻塞的早期就戒烟，COPD 的病程就可能改变。在COPD 的任何阶段戒烟，均可延缓疾病的发展和恶化。戒烟应该是任何康复方案中不可缺少的部分。医师不仅要宣传戒烟的好处，而且要具体帮助和指导患者如何戒烟。吸烟者有不同的想法和戒烟的具体困难，医师应与患者一起讨论，帮助找出最适合的戒烟技术和方法。各种尼古丁替代用品，也可减轻与尼古丁成瘾相关的戒断综合征。
患者应避免吸入受污染的空气和其他刺激性气体，避免与呼吸道感染患者接触。在呼吸道传染病流行期间，应尽量避免去人群密集的公共场所或参加大型集会。每年在流感季节到来之前，应给予流感疫苗注射；如有条件，可注射肺炎球菌疫苗。
环境因素如温度、湿度、海拔高度等，也应予以考虑。温度和湿度过高或过低均可使气道阻塞的症状加重。室内使用空调、湿化器或空气过滤系统可能是有益的。飞机一般在5000～10000 m 的高空飞行，COPD 患者乘飞机旅行时，将承受机舱内的压力，这可能导致严重的低氧血症。
3.药物治疗
COPD 患者康复方案中的药物治疗也是其重要的组成部分。在实现近期目标方面，药物治疗具有十分重要的作用，但应将药物治疗与其他措施联合应用，作为综合性呼吸治疗方案的一部分。COPD 患者往往同时服用多种药物，须仔细避免药物的副作用和药物之间的相互作用，应科学地安排用药时间和康复锻炼的时机，以便使患者的日常生活协调、规律。活动之前雾化吸入支气管舒张剂，可逆转或预防支气管痉挛，改善患者的活动能力。
4.介绍一些呼吸疗法
有几种呼吸疗法对肺疾病患者十分有益，如气溶胶吸入疗法、湿化疗法及氧气疗法等。
支气管舒张剂的气溶胶吸入后快速起效，与口服法比较，全身的副作用少。常用定量吸入器(MDI)吸入，也可用各种雾化器来吸入，有手动、脚踏或压缩泵雾化器以及氧雾化器、超声雾化器可供选择。间歇正压呼吸装置偶尔也可用作支气管舒张剂的气雾吸入器。
气道分泌物黏稠或痰少不易咳出的患者可使用黏液溶解剂雾化吸入，或以2%碳酸氢钠或温盐水来湿化气道。但对痰多、咳嗽反射不强的患者不宜应用。
伴有低氧血症的COPD 患者应给予持续低流量吸氧，可使心理试验、活动协调、运动耐力和睡眠方式等方面得到改善。研究表明，每日吸氧可使COPD 患者的肺动脉高压和肺心病延迟发生。国内外均已有多种便携式氧源或氧气发生装置，可供患者在家里或外出活动时应用。
吸氧一直以来就是肺康复的常规治疗手段，目的是维持氧饱和度在88%以上。研究显示，这种治疗可使患者的运动能力和氧饱和度提高、运动耐力延长30%、生活质量得到改善。
正压通气是否可以改善重度COPD 稳定期患者的功能和健康状态，一直存在争议。一项来自意大利的随机对照研究证实，对重度COPD 和慢性CO2潴留患者每日使用正压通气2 h、连续2年，与对照组相比，患者白天的换气能力增强，健康状态的恶化得到缓解，每年的住院天数减少。正压通气技术也可以在运动训练时使用，并使训练中的高强度运动成为可能，潜在地扩大了运动训练效果，训练后患者的6MWT 好转、生活质量改善。
肺康复通常采用两种无创通气方式：①运动中进行无创正压通气，包括持续气道正压通气技术、压力支持和比例辅助通气；②运动期间使用夜间无创正压通气治疗。用无创正压通气作为辅助治疗，可以使患者的呼吸困难和运动耐力在短期内得到改善，但这种改善尚不能区分是否为重复使用无创正压通气的结果。指南中将无创通气作为严重COPD患者运动训练的辅助治疗，推荐级别为ⅡB级。
5.呼吸锻炼
主要应用于非长期卧床治疗的COPD 患者，对支气管扩张、肺囊包性纤维症及慢性哮喘引起的呼吸肌功能减退患者也有益处。呼吸锻炼的治疗目的：①恢复膈肌至较正常的位置和功能；②控制呼吸频率和呼吸方式以减少气体陷闭；③减少呼吸做功，增加呼吸肌的工作效率；④减轻患者的呼吸困难和焦虑。呼吸锻炼有以下一些方式：
(1)缩唇呼吸
患者闭嘴经鼻吸气，然后通过鼓腮、缩唇(吹口哨样口形)缓慢呼气4～6 s。呼气时，缩唇大小的程度由患者自行选择调整，不要过大或过小。呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。在开始缩唇呼吸以后，呼吸困难几乎即刻缓解。
(2)头低位和前倾位
头低位或前倾位常可以缓解COPD 患者的呼吸困难。头低位时让患者斜卧床上并垫高床脚。前倾位则是患者坐位时保持躯干前倾20°～45°，为保持平衡患者可用手或肘支撑于自己的膝盖或桌上。立位或散步时也可采用前倾位，可用手杖或扶车来支撑。
(3)控制性慢而深的呼吸
COPD 患者经常呼吸浅快，如能对浅快呼吸进行控制并代之以慢而深的呼吸，可减少做功和无效腔通气量；较长的吸气时间有利于气体在肺内的均匀分布和改善通气/血流灌注的比例；深呼吸后可使原来闭合的基底部气道开放；延长呼气时间有利于消除肺内的气体陷闭。
(4)腹式呼吸锻炼
又称膈式呼吸锻炼。腹式呼吸锻炼的目的，是增加膈肌的收缩能力和收缩效率，变胸式呼吸为腹式呼吸。腹式呼吸锻炼的关键，在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量；吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。呼吸运动时，尽可能减少肋间肌等辅助呼吸肌的无效劳动，使之保持松弛休息。因此，满意的腹式呼吸可增加潮气量，减少功能残气量，提高肺泡通气量，降低呼吸功耗，缓解呼吸困难症状，改善换气功能。(https://www.daowen.com)
开始锻炼腹式呼吸时，医护人员应在场，先做示范动作，然后给予具体的辅导和纠正。开始时每日锻炼2次，每次10～15 min，掌握方法后增加锻炼次数和时间，以力求成为患者自己的呼吸习惯。一般说来，大多数患者经3～7周的示范和指导后均能顺利学会腹式呼吸。
腹式呼吸通常与缩唇呼吸、前倾体位等联合应用，以获得呼吸困难的最大改善。大多数坚持腹式呼吸锻炼的患者，都可取得较好的效果，使呼吸困难和疲劳的症状缓解，运动耐力提高，自觉呼吸功能改善。尤其是肺气肿严重、膈肌低平和有明显的呼吸膈肌矛盾运动的患者，可以从腹式呼吸锻炼和综合训练措施中获益更多，症状的改善也更明显。
(5)膈肌起搏/电刺激呼吸
使用低频通电装置，将非刺激电极放在胸壁，刺激电极放在胸锁乳突肌外侧、锁骨上2～3 cm 的部位。适用于经过呼吸锻炼后，膈肌运动仍不十分满意者或由于粘连限制了膈肌活动时。由于电极靠近臂丛神经，操作时必须小心。开始时每日6～15次，逐渐增加到每日100次左右。
(6)其他呼吸锻炼的方式和装置
Video-Resp可以帮助患者进行腹式呼吸或较慢频率的胸式呼吸。Chrono-Resp是一种闪光调控装置，患者只要努力保持呼吸与其闪光同步，按吸气—暂停—呼气—暂停的规律进行，就可逐步学会和达到较正常的呼吸方式。在患者较熟练掌握呼吸锻炼方式之后，该仪器还可提供进一步的帮助，发出一种柔和连续的声音伴着患者进行呼吸。当患者的呼吸不能跟上Chrono-Resp的固定节奏时，仪器的声音就会变得纷乱和断续。
6.运动锻炼(呼吸肌力量锻炼)
除了上述几种呼吸锻炼方式以外，近年来还开展了各种呼吸肌力量锻炼的方法，以增加最大呼气肌和吸气肌力量。呼吸肌耐力锻炼的目的，在于能够维持正常CO2分压下的最大15 min通气量。锻炼使用的装置多属吸气或呼吸二相通气阻力器。使用时加鼻夹，用口呼吸，吸气阻力器附装单向活瓣。锻炼时间一般限制在5～20 min，每日2～3次，可在静息通气和增加通气条件下进行。锻炼时要注意防止过度通气所导致的呼吸性碱中毒。此锻炼不仅可增加吸气肌(膈肌)的力量，也有助于肺泡气体的排空，并可改善肺泡侧支通气和小气道分泌物向大气道引流。
目前，也有一些简单实用和便携式装置，可供作呼吸肌的力量锻炼，如容器内盛有一个或数个一定重量的小球体，患者从口含管处呼气以观察小球的运动状况。另外，也可以通过测定最大吸气口腔压，来判断呼吸肌力量锻炼后的效果。
呼吸肌训练研究的难度在于：
(1)研究训练效果的方法学不统一；
(2)难以界定适合各种训练形式的人群。
适合进行呼吸肌训练的人群，包括COPD、呼吸肌无力、呼吸困难、运动受损水平和健康状况下降的患者。我国过去开展的肺康复研究中，多使用呼吸训练和呼吸肌训练，由护理人员主导进行，评估方法和试验设计欠科学和统一，不能提供更多有价值的研究结果。
7.其他呼吸锻炼方法
各种传统的民间锻炼方法，如太极拳、气功、呼吸操、保健操等，都很讲究“运纳吐气”和呼吸方式。如体力能胜任并能坚持锻炼，相信这些锻炼方法对缓解COPD 患者的呼吸困难，锻炼呼吸肌的功能和协调力会有好处。
中医肺康复通过结合现代康复学的方法与技术，对中医临床和养生学中有关肺部功能康复的内容进行了整合与提升。虽然中医养生康复理念历史悠久，康复手段也丰富多样，但中医肺康复理念在20世纪90年代后才开始提出，主要包括功法锻炼、中药、针灸、按摩、穴位贴敷、食疗、心理治疗等。传统中医肺康复根植于中国传统文化之中，以中医“整体观”与“阴阳理论”为基础，通过“平调阴阳”修正机体阴阳失衡状态，把改善机体整体健康状态与改善肺局部功能相结合，达到改善患者症状、提高生活质量的目的。
总的来说，中医肺康复有成本低廉、实施方便、患者依从性高、疗效显著等特点，有广泛的临床应用前景，适合家庭、社区长期的肺康复。
8.社区和家庭肺康复
在社区卫生服务中心推广肺康复疗法，能够最大限度地节约资源，使更多的肺康复患者获益。肺康复的发展更依赖于临床医师的信心和责任心，呼吸内科和全科医师在对慢性呼吸系统疾病患者进行药物治疗的同时，应该积极推广和使用肺康复疗法，使更多的患者受益。
社区肺康复的目的：
(1)缓解或控制患者的急性症状及并发症，稳定和逆转疾病的进程。
(2)通过运动疗法、呼吸治疗、教育管理等使患者积极地进行运动训练，最大限度地恢复患者的独立生活能力，改善生活质量，减少对专业人员及医疗资源的依赖。
(3)消除疾病遗留的功能障碍和心理阴影，开展积极的呼吸和运动训练，发掘自身的功能潜力。
家庭肺康复作为一种简单有效、安全经济的临床干预措施，可以帮助患者在家中进行自我康复训练。相较于医院或门诊的肺康复项目，它更具时空方面的便捷性，且康复内容简单易学，便于患者掌握，疗效也不亚于医院或门诊的肺康复。因此，逐渐成了近年COPD 患者肺康复发展的新趋势。
然而，家庭肺康复项目仍然存在许多不足，到目前为止仍有许多问题未得到解决，如患者运动训练依从性的监督问题，最优的运动训练内容、周期以及频率尚不清楚，而现有指南中关于家庭肺康复的详细信息较为缺乏，故优化家庭肺康复方案有待进一步的探索。