护士在心脏康复中的作用(图8-1)
护士分别在Ⅰ期院内心脏康复、门诊Ⅱ期心脏康复、Ⅲ期社区/家庭心脏康复期间，对患者进行随访、评估及跟进康复效果，起到了重要作用。另外，“心脏康复俱乐部”“心脏康复病友会”“支架/房颤人生俱乐部”等均由护士主理，患者随时可以进行家庭康复的反馈，及时发现危险信号，以减少患者的疑问及顾虑。
图8-1 心脏康复团队的核心成员
护士是患者坚持心脏康复的核心。同时，在心脏康复中，护士扮演着内外协调者、评估者、医疗急救者、健康教育者、随访者、心理咨询者、生活方式干预者等角色。目前，国内开展了心脏康复服务的医院，有许多是由专科护士主导或负责的。护理的行为贯穿心脏康复的全过程。所以，护理人员，尤其是护理管理者和心血管病专科护士，在心脏康复中起到了不可忽视的作用。
心脏康复护理的原则：预防为先，早期介入，康复护理与临床护理同步进行；主动参与，注重功能，鼓励患者独立完成日常活动，逐步由替代护理过渡到促进护理和自我护理；整体全面，结合实际，运用各种康复护理方法将功能训练与日常生活活动相结合，以促进患者提高生活自理的能力和适应生活环境的能力。
1.护士是健康教育的实施者(图8-2)
心脏康复护理中，专职护士主要负责对患者的饮酒、运动、糖尿病史等进行分析探究，根据患者的文化背景、自控能力以及接受度设定康复计划，并且定期举办讲座，做好医师与患者的最好沟通者的角色。护士需要对心脏病患者进行定期的回访，监督其改变不良的生活习惯，降低意外事件的发生率。
在临床上，护理的健康教育比较多样，从先前单一、简单的口头宣传到现在持续性的标准化、电子化教育，使得患者能够接受自身的健康状况，并配合治疗。护士对于患者的健康指导，能够提高患者的复诊、服药以及生活质量，这对心血管病的防治意义重大。
(1)健康教育的目的
健康教育的目的在于让患者了解冠心病的相关知识，控制危险因素，教会患者识别恶性事件、心脏病发作时的自救，避免过度紧张和焦虑，提高患者的依从性，减少诱因，避免再次发病。健康教育应同时面向家庭及社会，教会患者家属及同事如何进行心脏病发作时的紧急救护。
图8-2 护士在健康教育中的作用
(2)健康教育团队的组成
由心血管医师、心血管专科护士、物理治疗师、职业治疗师、临床药师、营养师共同组成一支专业的多学科心脏康复健康教育团队，各司其职、各尽所能，使心脏康复患者最大限度地获益。
(3)健康教育的内容及安排
健康教育内容包括由心内科医师主讲心脏康复的程序、心理压力的管理等；心血管专科护士主讲冠心病基础课程、心脏病发作时的自救、糖尿病知识、高血压相关知识等；物理治疗师主讲运动训练课程；职业治疗师主讲生活自理能力；临床药师主讲冠心病药物课程、戒烟课程等；营养师主讲健康饮食之低胆固醇、低脂高纤维、减重、糖尿病饮食等。内容应当专业、丰富，可运用PPT、视频、工作坊等多种形式，进行生动易懂的讲解，务求达到最好效果。
近20年，英国不断地在探索一种将冠心病患者管理与最新现代心脏康复进展相结合的优化模式，结果发现，护士在健康教育中占据主导地位。
荷兰阿姆斯特丹的门诊护理人员根据冠心病患者吸烟、肥胖和运动3个危险因素，随机招募了800名冠心病患者，对其进行纠正危险因素的健康教育。护士依据指南为每位患者制定个体化的康复目标，并分批对其进行门诊访谈。随后对吸烟的患者给予电话专业咨询，对缺乏运动的患者应用网络系统进行教育，对肥胖的患者每周召开1次小组会议，强调健康饮食和行为改变的重要性。经过1年的教育，患者对健康意识明显提高，肥胖患者的体质指数和血脂有明显的改变。
伊朗学者对冠心病患者进行社区/家庭心脏康复研究。研究者从康复中心选取了80名患者，随机分为2组，同时接受康复中心的常规康复计划。此外，干预组在家中继续接受由护士提供的有关危险因素、营养、服药的健康教育，教给患者自己进行心率监测的方法等，同时护士将培训课程的内容分发给患者。经过1年的教育，研究者用自我效能感量表(GESE)对2组进行测评，有明显的差异性。结果显示，由护士进行的社区/家庭心脏康复健康教育，对冠心病患者自我效能感的提高有积极的影响。
我国的护士同样也在发挥着心脏康复教育者的作用(图8-3)。可见，在护士执行的心脏康复计划中，健康教育不仅提高了患者对心脏康复相关内容的认识，还改善了患者的自我效能感，这将有助于患者主动参与到心脏康复的整体计划中来。
图8-3 健康教育护士的培养
(4)心脏康复护理的方法
选择一些心脏康复护理的方法对冠心病介入术后的患者进行干预，可以针对性地改善患者的心理状态，具体包括环境护理、自我保健护理、饮食及排便护理、健康教育。
1)环境护理：护理人员给患者认真介绍病房环境，针对患者的日常生活提供必要的辅助，将患者的陌生感以及恐惧感降至最低，使其能积极地配合治疗。
2)自我保健护理：患者在出院后，需要确保患者的生活环境始终安静整洁，戒烟戒酒；适度运动，有效改善患者的心肺功能；当外部气温发生改变后，需要做好保暖防寒措施，在衣物方面需要做到适当增减；避免患者过度疲劳，适当增加患者的心脏储备。
3)饮食及排便护理：要求患者进食的食物易消化且营养丰富，做到低盐低脂低糖。与此同时，将饮食量适当增加，以确保消化系统始终通畅，防止出现便秘等情况。
4)健康教育：要求患者做到长期随诊，在固定时间进行复查，养成按时服药的良好习惯，并要对患者的不良情绪进行有效控制，防止出现情绪剧烈波动的情况。
2.护士是心脏康复的协助者
美国有学者调查了高级社区护士的协助陪伴对于无家庭支持冠心病患者的影响，选取247名没有配偶和其他支持者的冠心病患者，随机分为2组。干预组患者出院48 h内，护士便与其开通电话联系和互联网视频交流，建立伙伴关系。干预期间护士协助患者进行心脏康复活动，给予患者口头的鼓励和支持，积极倾听患者的诉说，帮助患者了解疾病的症状，督促患者进行运动。在与患者聊天的同时，告知其疾病的相关知识，并给予患者日常生活上的精神支持。研究结果显示，在3、6、12个月的干预期间，干预组患者的疾病复发率显著低于常规组。研究还表明，护士给予无支持冠心病患者更多的协助和陪同，可以促使患者积极参与心脏康复活动，提高患者对生活的信心，从而降低其疾病的复发。
3.护士是心脏康复的指导者(图8-4)
荷兰护理人员在对患者开展心脏康复教育的同时，应用Philips Direct Life互联网系统指导患者进行活动，并监测患者的体重。患者可以选择自己感兴趣的运动类型和强度，也可以在程序中调整自己的目标。12个月后，患者体重下降超过5%，6 min步行试验改善超过10%，生活质量明显改善。
图8-4 心脏康复训练中护士的作用
有学者对AMI患者的早期心脏康复护理进行研究，其结果显示，护士指导的心脏康复工作可以使患者的心功能得到改善。1年后的随访还发现，患者心绞痛的发作次数、心力衰竭的发生情况显著减少。所以，护士是患者实施心脏康复良好的指导者，护士指导下的心脏康复活动产生了显著的效果。
慢性心力衰竭在中医学中属心悸、怔忡、水肿、喘咳、痰饮、心痹等病的范畴，主要是由于心脏自身病变日久，或其他脏器病久累及于心所引起，病变在心，涉及肾、脾、肺各脏器，每因外感六淫、劳倦过度、七情内伤、饮食不节、年老体弱等诱发；心为阳中之阳，血脉运行全赖心中阳气的推动，阳气亏虚，心阳不足，温煦、推动无力，则不能行气、运血、利水，则血虚、血瘀，为本虚标实之证，心阳虚衰为其根本病机。中医护理方案以辨证施护和整体观念为指导，对心衰的常见证候要点、常见症状/证候施以中医特色的护理、健康指导，并对护理难点、护理效果评价等给予系统、规范的专业指导，重视环境、生活起居、饮食、情志、个人身体素质等多种因素的影响，体现了“未病先防、既病防变、愈后防复”的治未病核心理念。临床护理人员实施辨证施护，理论联系实际，规范了中医护理行为，增强了中医临床护理的效果，提高了患者的依从性。
中医护理技术因其操作简单、取材容易、费用低廉、不良反应小或无、适用范围广的优势，更容易被患者所接受。在节省医疗费用的同时，患者可以得到安全有效的护理，减轻部分患者的就医负担，增加战胜疾病的信心。根据患者的具体情况，采取耳穴贴压、艾灸、中药泡洗、穴位按摩、穴位贴敷等中医适宜技术，并明确关键环节，如选穴、应用时间、观察要点、效果评价等，使中医护理技术更加安全、有效，患者更加易于理解和接受。另外，根据辩证分型，制定了个性化的中医护理方案，加强了中医健康知识的普及，增进了护患沟通，消除了抑郁、焦虑等不良心理，保证了康复的依从性，提高了满意度。
4.护士是心脏康复的督导者
在心脏康复工作的开展过程中，患者对相关知识的不了解、生活习惯的难改善、担忧药物的不良反应和效果等问题，导致患者不能做到长期坚持科学的生活方式和坚持服用二级预防优化药物，造成依从性不良的结果，影响了患者的康复。这时就需要护士建立一套监督随访系统，起到督导者的作用。护士通过对其实际情况进行评估，督导其改善不科学的生活习惯，坚持良好的生活方式和正确的药物治疗，监督患者控制危险因素，鼓励患者坚持进行心脏康复活动，提高患者的依从性。
Shah等随访了奥姆斯特县1997—2006年因心肌梗死住院的居民，随着时间的推移，发现患者服药依从性越来越低。一半以上的患者一段时间后停止服用心血管优化药物，而坚持心脏康复的患者，在护士的监督指导下，服用心血管优化药物的依从性明显提高。
5.护士是心脏康复的协调者
美国的心脏康复采用专业小组的模式进行。专业小组成员包括心内科医师、专科护士、营养师、志愿者、运动康复医师和社会职业康复专家等。护士的主要职责是负责对整个心脏康复小组的人员进行协调，充分利用小组的整体资源。此种康复模式也使得心脏康复走出了医院，扩展到了社区及家庭，保证患者心脏康复的顺利实施和有序持续。
伊朗心脏康复的开展同样是由护士整体协调进行的。护士协调营养师给予患者饮食指导和营养配餐计划；协调理疗师对患者进行心率的监测、目标心率和锻炼计划的制定等，帮助患者在家里进行适当练习，如散步、慢跑；护士还协调心内科医师，对患者用药给予指导和监督。在康复期间，护士安排患者所有的康复计划及内容，协调心脏康复团队的其他成员。所以说，护士是协调心脏康复的最佳人选。
6.护士是心脏康复的领导者
英国研究者Campbell通过4个随机对照试验，由护士领导患者在生活方式和用药方面进行心脏康复，护士拥有一部分处方权和实践决定权。其结果显示，护士所领导的心脏康复可改善患者服用二级预防优化药物依从性低的状况，同时护士指导患者建立了科学的生活方式。护士拥有更多的时间观察患者的状况，让护士成为心脏康复中真正的实际决定者，比让其作为一个盲目的实施者更能推动心脏康复的发展。
护士领导患者开展心脏康复活动，可以在就近的地点进行。每位患者也可以选择自己感兴趣的活动方式，制定符合个人身体情况的运动计划。社区护士对患者的领导更方便快捷、更具有特色，这也是冠心病患者能长期坚持心脏康复的关键所在。
护士所领导的心脏康复模式应该更具个体化及灵活性，而这种方式是心脏康复能被患者长期坚持的关键所在。课程的安排、患者的接待、团队的联系、环境的准备、意见的收集等均由护士全程组织开展及跟进。针对患者提出的问题，由护士收集，团队讨论解决方案，制定完善的心脏康复流程，应用QCC 和PDCA 等工具和方法持续改进，使心脏康复及心脏康复护理系统化、规范化。
7.患者康复的需求
据调查，60%的心脏病患者对于冠心病都是不了解的。一些患者虽然在身上装了永久起搏器，但是仍需要医护人员给予有力的指导。心脏病患者在康复阶段不仅需要医护人员的陪伴，而且患者的家属也应当与医护人员及时沟通，及时掌握患者的最新情况。
我国冠心病介入治疗网络直报的病例达到了60万余例，且接受介入治疗的患者多合并高龄、肝肾功能障碍、慢性阻塞性肺病、代谢综合征、心理障碍(焦虑和抑郁)等，使冠心病患者的病情复杂化，部分患者由于血管病变严重，治疗后的效果并不理想。在药物和支架与国外同质化的情况下，我国冠心病的治疗效果却没有与西方国家同质化。34%的患者在术后仍有胸痛、胸闷、憋气等症状，10年心血管事件发生率和死亡率还超过30%，运动耐量不能得到很好的改善，生活质量差。甚至30%的患者出现了活动受限、放弃工作的现象，25%的患者没有了性生活，45%的患者出现了不同程度的抑郁、焦虑状态，严重影响学习、工作、生活及疾病的康复。有学者采取问卷的方法调查了100例接受PCI术后的患者，其中87例(87%)表示在出院后需要接受康复、用药及运动指导，一半左右的患者需要了解冠心病的相关知识及冠心病二级预防的相关知识，80%以上的患者家属也同样需要医护人员的康复指导。因此，心脏病患者在疾病康复的各个阶段均需要医务人员的康复指导，且这种需要还应扩大至患者家属。
冠心病康复护理的目标：改善心脏功能，减少再梗死和猝死的发生，提高患者的生活质量。康复护理的具体措施包括：①从冠心病有临床表现时就开始采取措施进行康复；②康复服务的范围包括生理、心理、社会和职业康复，并维持良好的适应性；③对潜在的疾病过程，采取针对性的措施以推迟其发展。具体内容包括控制危险因素，增加患者的相关知识，减少心理的焦虑和抑郁，进行医院、门诊、社区/家庭3个阶段的康复治疗，提高其再就业的能力。
WHO 的调查报告显示，由吸烟引起的冠心病病死率约为20%。如果停止吸烟1年，冠心病的发生率将减少50%；停止吸烟15年以上，冠心病发生的可能性将很小。健康教育的内容应包括说明引发冠心病的危险因素，心绞痛发作时的处理，服用药物的注意事项及毒副反应，运动时选择的运动种类、强度、频率和时间等。
8.护士在心脏康复/二级预防中的工作角色及内容
早在20世纪90年代，美国护理界就指出，冠心病康复护理要有良好的适应性，包括专业护理、生理需要和心理护理等，并对患者进行健康宣教以控制危险因素。同时，提出了医院、门诊、社区/家庭3个不同阶段的康复护理理念。日本有研究显示，心脏康复工作应由心内科医师、专科护士、康复护理专家、药剂师、营养师、运动治疗师、心理师等不同的工作人员共同完成。护士在康复护理中通过正确理解和执行心脏康复医师开具的运动处方，并负责协调康复小组的不同成员，接待患者，测量心率、心律、血压，进行心电图检测、健康教育、随访和医疗急救等工作(图8-5)。因此，心脏康复护理应该包括各种不同专业的护理，以及物理治疗的护理、心理治疗的护理等。
图8-5 床边心脏康复的开展
多项研究表明，慢性忧伤能够引起心脏病，刺激大脑皮层，引起心率的加快以及血压的上升，导致得心血管病的危险性加大。其实，对于心血管病患者而言，最重要的是进行心理护理。因为，通过心理的引导能够稳定患者的情绪，缓解不良的情绪。慢性心血管病需要进行优质的护理，应以患者为主进行细致的沟通，并与医师及时合作。
目前，在我国高等护理教育中尚未开设专门的康复课程，只是在讲授某种疾病时涉及较少的康复内容，缺乏理论的系统性和实践的可操作性。现代心脏康复的具体内容应该归纳为生活方式的改变、双心健康、循证用药、生活质量的评价以及职业康复，每一项均涵盖了护理工作的相关内容，护士在其中发挥了重要的作用。应尽快制定我国心脏康复中护士的工作角色及工作内容，规范心脏康复的管理，拓展护士的执业范围。
(1)心脏康复中的护理评估
心脏康复护理评估的目的在于了解患者的全身状态、家庭情况、活动形式、心血管危险因素、心理社会支持系统等，并进行综合分析，给予针对性的预防和指导。结合心脏康复团队的评估结果，更好地为心脏康复患者建立运动、药物、营养、戒烟、心理五大处方。
心脏康复中的护理评估包括以下内容：
1)患者的基本资料：姓名、年龄、性别、民族、住院号、联系电话、紧急联系人、紧急联系电话等。
2)一般评估：生命体征、职业、学历、婚姻状况、家庭成员、居住地、支付方式、宗教信仰、语言表达能力、视力、听力、主观疼痛感觉等。
3)专科评估：疾病诊断、主诉、基础疾病、住院史、手术史、过敏史、用药史等。
4)危险因素评估：吸烟与被动吸烟、饮酒、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、家族史、日常活动形式、运动习惯、营养情况、心理状态、压力来源等。
(2)运动训练监测
安全的运动康复训练除需要制定准确的运动处方和心脏康复团队医护人员的指导外，还需要运动中的心电、血压监护及可穿戴的心率监测设备。对于低危及部分中危患者，可使用心率表来监护心率。而大部分中、高危患者在运动中则需进行连续的心电、血压、血氧饱和度等医学监护。
运动训练监测系统包括运动心率表、运动心电监测系统、血压、血氧饱和度、主观劳累程度量表等。
护理人员作为与心脏康复患者接触最密切、监护时间最长的医务工作者，无论是在病因治疗、预防并发症以及降低死亡率，还是在提高心血管病患者的生活质量等方面，都起着至关重要的作用。无论是在评估阶段，还是运动训练阶段，心血管专科护士都能及早、准确地识别患者的危险信号，更快、更好地了解患者的需求。而心血管专科护士的临床实践经验丰富，能更好、更全面地从生理、心理、社会等各个层面给予心脏康复患者最密切的关注。
心血管病的二级预防是对冠心病患者，包括心绞痛、无症状性心肌缺血、AMI介入治疗术后的患者进行教育，矫正其危险因素。目标是减轻症状、改善心血管系统的功能，阻止冠脉病变的进一步发展，稳定易损斑块，防止其破裂及血栓形成，减少心血管病的复发和死亡率，提高患者的生活质量。二级预防的策略包括减轻体重、戒烟、控制血压和脂质代谢等各项服务；帮助解除精神紧张和争取社会支持；制定运动处方，帮助增强运动耐量等。心血管病的发生和发展涉及社会、文化、习俗、人格、心理、饮食、生活及行为等诸多因素，具有长期性、反复性、预后及治疗不确定性等特点。因此，冠心病的一级、二级预防，特别是日常生活的管理、健康生活方式的形成等具有非常重要的意义。慢性心血管病的防治不是简单的短期治疗就可以解决的，而是要依靠长期持续的护理服务(包括慢性病管理和安宁疗护)，直至患者生命的终结。