冠心病患者的体能训练目的
对所有心血管病患者而言，运动能力的增加是心脏康复一个非常重要的目标。另一目标是对心血管危险因素的有效控制，但也要应用专门的方法来增加患者的依从性，以强化对危险因素的逆转(例如戒烟)。
1.心脏康复的模式
住院心脏康复仅指在疾病的急性阶段(第Ⅰ阶段康复)，或指复杂病情患者的第Ⅱ阶段。如果在药物控制下患者的症状已消除，院外康复就是唯一的方法。因为此时患者的心血管风险是中级(B级)，所以在一个心脏康复部门甚至在一个社区中心进行治疗是可以的，体能训练过程中可以不需要强制实施严密的医疗监护。
如果不能实施监护下的体能训练，则可以推荐家庭心脏康复。如果患者的运动能力较强，其体能训练应包括体育锻炼、快速行走或室内活动(30～60 min/d)，同时建议应避免出现胸痛症状(即缺血阈值以下的运动强度)。
2.训练类型、频率、强度与持续时间
体能训练可以采用3种运动类型：
(1)伸展运动用于保持关节的机动性和灵活性，虽然对运动能力的提高没有效果，但可以被用来作为体能训练计划的一部分。
(2)有氧训练代表了运动的主要类型，建议所有心血管病患者(包括稳定型冠心病患者)都予以采用(图18-1)。有氧训练不仅通过外周机制来改善运动能力，还通过中枢机制来提高运动能力。就稳定型心绞痛患者而言，它不仅升高了缺血阈值(心绞痛阈值)，减少了心绞痛发作的次数，降低了发作强度，还可增加生存率。有氧训练有最好的心血管血液动力学效果，因为在运动时降低了外周血管阻力，增加了收缩期排血量，使心排血量和VO2最大化，即使是左心室收缩力下降的患者也能耐受。
图18-1 步行运动的基本要领
(3)抗阻训练：在日常生活中，等长运动是不可避免的。因此，训练期间需要进行抗阻训练，对左心功能正常的患者来说更应如此。事实表明，在有监护的情况下，由于后负荷的增加，当运动强度为最大随意收缩强度(MVC)的20%～30%时，其血液动力学效果对左心功能无害(同时也没有益处)。这些训练能够逐步增加患者的运动能力，降低其心率收缩压的乘积，以改善生活质量，并达到稳定的或有利于代谢的效果。在有氧训练进行时，肌肉力量大为增加，所以有一些训练课程也采用了有氧训练(每周2～3次)。
对心血管病患者(包括稳定型冠心病患者)所推荐的训练频率是，初期为每周2～3次，但是每周5次可达到最好效果。最理想的当然是每周7次，然而因实际困难，这是不可能或很难做到的。所以，要鼓励患者在有监护的训练课程休课期间，每日需要自觉进行体育运动和步行锻炼30 min。
一般来说，训练课程的训练时间为40～60 min，更短的时间仅推荐给心力衰竭的患者。
运动的强度可以分为低强度、中等强度和高强度。
(1)低强度的体能训练：达到VO2max的20%～40%，或最大心率(HRmax)的40%～50%。强度过低不能够提高运动能力和产生多效性结果。这种低强度有时会建议用于心力衰竭患者，以避免其体能减退。
(2)中等强度的训练：达到VO2max的50%～60%，或HRmax的60%～70%。此类训练增加了运动能力，但增加量仅有15%～20%，其对心血管的多效性结果是轻微的，甚至是没有效果。这就是为什么中等强度的训练只推荐给运动能力下降、左心室功能不全和心律失常等的患者。当训练不需要在监护下进行时，也就可以在社区和家里进行康复了，所以，不主张具有较高运动能力和没有左心功能不全的患者选择中等强度的训练。
(3)高强度的体能训练(图18-2)：达到VO2max的60%～75%，或HRmax的70%～85%，保证了VO2max增加25%～35%。对冠心病患者来说，可升高其缺血阈值，对生活质量和生存率产生最大的效果，也保证了锻炼最大的多效性结果。其中一部分结果只有在高强度训练后才会产生，所以，对稳定型冠心病患者来说，高强度体能训练的效果和通过心血管介入再通的效果一样，甚至更好。中等风险级别、具备接近正常运动能力的患者，建议其在院外进行体能训练，也可采用高强度的训练，以获得最佳效果。
然而，对于稳定型冠心病患者，建议其训练心率须低于缺血阈值，该值是在最大运动负荷测试时确定的。如一位患者的缺血阈值(心绞痛阈值)发生在130次/min时，这就意味着训练心率应为115～120次/min(低于心绞痛阈值10次/min)。每次30～40 min的训练是合适的。当然，训练之前要有10 min的准备活动，训练之后也要有10 min的整理活动。(https://www.daowen.com)
图18-2 体能训练的方法
(4)非常高强度的训练：达到VO2max的80%～90%，或HRmax的90%～100%。此时，会导致缺血并可能出现心绞痛，这在训练期间是必须避免的。因此，对稳定型冠心病患者不推荐，也不推荐给其他心血管病患者。
对于其他心血管病患者，建议体能训练在限定的时间段内进行。心脏康复的体力活动要坚持一生，这代表了心脏康复的最后阶段，即第Ⅲ阶段。体能训练本身，即康复的第Ⅱ阶段，建议定为6～8周的时间内，约36个训练课过程。因为，就增加运动能力和出现多效性结果而言，较短的训练时间(2～4周)是不够的。经典意义上，第Ⅱ阶段心脏康复治疗的目标是提高在7 METs基础上的运动能力。
因此，体能训练的目标是进一步增加患者的运动能力，但更重要的是其多效性效果和长期生活习惯的改变。然而，如只进行短时间的心脏康复，很难改变原来的生活习惯。这就是为什么建议继续另一阶段8～12个月院外(监护下)体能训练的原因。有一些学者认为，这即为第Ⅲ阶段的康复期，但其实这是第Ⅱ阶段康复的继续。
6～8周或8～12个月后，患者将以自己为中心继续体育锻炼，这就是整个生存期内应该养成的一种良好生活方式。其实，这是非常必要的，因为好不容易获得的训练效果(体力活动的收益)在保持久坐生活方式3～6周后就会消失殆尽。
3.运动方法
(1)散步：散步可以使心肌收缩力增强，外周血管扩张，具有增强心功能、降低血压、预防冠心病的效果。对于参加运动时会引起心绞痛的人来说，这种散步活动可以改善病情。每次散步可坚持20～60 min，每天1～2次，或每天走800～2000 m。身体状况允许者，可适当提高步行速度。
(2)慢跑：慢跑或原地跑步亦可改善心功能。至于慢跑的路程及原地跑步的时间，应根据每个人的具体情况而定，不必强求。
(3)太极拳：对于高血压、心脏病等都有较好的防治作用。一般而言，体力较好的患者可练老式太极拳，体力较差者可练简化式太极拳。不能打全套的，可以打半套，体弱和记忆力差的可以只练个别动作或分节练习，不必连贯进行。
(4)跳舞：跳舞能改善心脏病患者的心肌供养状况和脂质代谢，提高心肌的工作能力，改善心脏的代谢功能。跳舞这项活动安全、方便，还能提高心脏病患者的生活激情和坚持运动的兴趣。
4.注意事项
冠心病患者参加有氧运动，科学合理的做法是从小运动量开始，遵循缓慢柔和的原则，逐步增加运动量，运动强度不宜过大。临床实践表明，40岁以上的心脏病患者，锻炼时最高心率以不超过120次/min为宜；有心绞痛病史的患者，锻炼时的最高心率宜在110次/min以下。过快过强、盲目地提高运动强度，都有可能导致运动时危险性的增加。
为了安全地从事有氧运动，在开始运动之前，冠心病患者应常规做心电图；平时静坐过多的患者，应做运动试验。在征得临床医师的同意后，方可实施运动计划。在运动中一旦出现胸闷、胸痛、极度疲乏或其他症状，应立即停止运动，并求助于医师。
适量的运动才能有效地辅助和配合心脏病的治疗，在运动的同时要注意运动强度，切忌过度运动。心脏病患者只能以低中强度运动为主。
5.有助于二级预防的药物
对多数患者来说，血脂和血压的控制目标非常高，单凭生活方式的改变是不够的，必须用药物来控制这些危险因素。二级预防的药物不仅可用以控制心血管危险因素，还有直接抗动脉粥样硬化的效果，或对动脉粥样硬化并发症有明显效果(血栓形成、心律失常等)。这类药物有他汀类药物、抗血小板药、β受体阻滞剂和ACEI。它们适用于缺血性心脏病，包括稳定型冠心病，即使是没有症状的患者，也可以使用。他汀类药物对于血脂异常者必须使用，且常常需要给予强化干预。硝酸酯类药物对预防和控制心绞痛有良好的效果，但并不能改善缺血患者的预后。钙拮抗剂是很好的抗心绞痛药物，也有抗动脉粥样硬化的效果，然而，并没有足够的临床数据证明其在二级预防中有作用。贝特类药物被推荐用于高甘油三酯血症，虽然也有一些实验支持其抗动脉粥样硬化的效果，但此说法还缺乏足够的临床证据。