急性心肌梗死的心脏康复
我国急性心肌梗死(AMI)患者康复运动起步较晚，院内临床康复始于20世纪80年代初期，至90年代才受到人们的重视。目前，国内大型综合性医院已广泛开展心脏介入性治疗，亦采取早期下床活动，效果十分令人满意。但有些观念比较落后的医院，对AMI的治疗仍是采取保守治疗措施，下床活动的时间相对延长。
1.早期康复运动的重要意义
(1)减少长期卧床的不利影响：长期卧床会给机体带来很多不利影响，有人称之为运动不足病或废用综合征，如气体交换功能下降，排痰功能障碍，肺炎和肺栓塞发生概率升高；运动耐力降低；血栓机会增加；食欲减退，胃肠蠕动减弱，排便困难和便秘；加重患者的心理应激程度，出现抑郁、焦虑、自信心减退等。长期卧床的上述不利影响，可以互为因果，形成恶性循环。大量临床实践已证明，早期活动可有效预防这些不良反应，改善心肌供血，提高心脏的储备能力。
(2)减少病死率：Taylor等学者的研究显示，心梗后的康复运动可以减少28%的死亡率，但死亡率的减少有一半是得益于吸烟、高血压、高血脂等危险因素的有效控制；另一半可能是由于运动使安静时的心率、心肌耗氧量下降，以及运动减少了血小板的聚集，改善了心肌的灌注。
(3)减少冠脉事件的复发：早期活动可使血流加速，减少心肌耗氧量，提高心肌缺血阈值，增加心血管储备能力，促进侧支循环的建立，有利于梗死心肌的修复。运动后机体的儿茶酚胺水平降低，室颤阈值提高，可降低猝死的危险。
(4)提高运动能力，改善患者的生活质量：运动可扩张肢体血管，改善线粒体功能，提高运动储备。大量研究已经证实，通过康复训练，AMI患者运动耐受时间延长，运动能力的改善平均达15%～25%。越衰弱的患者可能在康复运动中获益越大。
(5)改善患者的身心状态：早期活动可增加患者的自信心，保持乐观、稳定的情绪，降低抑郁的发生率，明显改善生活质量。
(6)延缓冠心病的发展进程：运动可以减轻体重、降低血压、增加高密度脂蛋白、降低低密度脂蛋白和甘油三酯，增加纤维蛋白溶酶的活性，降低全血黏度，提高机体对胰岛素的敏感性，改善糖代谢。
(7)缩短住院时间，降低治疗费用：最近美国的临床研究认为，AMI患者早期在CCU内救治4天左右，不经过普通病房的治疗而直接出院的做法是可行的，也是安全的，并且每位患者的住院费用可减少4044.01美元。
2.影响心脏康复的相关因素
(1)性别和年龄：研究表明，在不考虑经济因素的情况下，中年男性较女性、老年人更易接受心脏康复治疗。在Brandi的研究中，55%的患者会参加心脏康复治疗，其中女性占33%，男性占67%。年龄＜60岁的患者82%会参加心脏康复治疗，60～69岁之间的患者66%会参加心脏康复治疗，而≥70岁的患者仅有32%会参加。虽然女性患者和年龄≥70岁的患者较少参加心脏康复治疗，但是参加者的整体存活率却明显高于非参加者，且再梗死率也较低。
(2)有研究表明，其他影响患者参加心脏康复治疗的因素有：吸烟、高脂血症、高体质指数、家族性心脏病史，由心内科专家作为主治医生，具有上述这些因素的患者更易参加心脏康复治疗。相反，有心脏病史、高血压、糖尿病，并存其他疾病的患者不易接受心脏康复治疗。
(3)有研究表明，患者对心脏康复了解并且相信关键，这些患者更容易参加全面的心脏康复治疗。而那些不相信康复治疗的、年轻的、有活力的患者，则不易参加心脏康复。另外，害怕运动和有实际困难的患者也不易参加心脏康复治疗。
3.AMI急性期心脏康复
Ⅰ期心脏康复的目的有3个：一是早期开始的身体活动，保持现有的功能水平和防止“废用”的出现，解除焦虑和抑郁，并安全地过渡到ADL 自理；二是评估心脏和整个身体对活动和运动的反应；三是对患者和家属进行宣教和咨询，为出院后的社区/家庭康复打好基础。
(1)早期的离床活动
1)适应证：患者生命体征稳定，安静心率≤110次/min，无明显心绞痛，无心衰、严重心律失常和心原性休克，无严重合并症。
2)方法：一般主张应用早期离床7步程序。每个患者都必须个体化对待，对7步程序的每一步都要根据患者的具体反应作某些调整。对病情不重的、无合并症且对程序的每一步都反应良好的患者，每一步只需要1～2天，通常7～10天即可出院。而对病情较重、有较多的合并症，或对程序的某一步有异常反应时，应将每一步或某一步延长，直到不再出现异常反应时，再向下一步进行。对不稳定型心绞痛、有严重的合并症(如严重感染、糖尿病、血栓和栓塞症、急性心包炎、呼吸功能或肾功能衰竭等)和并发症(如严重心律失常、心原性休克、心衰等)的患者，应禁止或推迟到病情稳定后再开始进入程序。
(2)进行心脏功能的评定——出院前的运动试验：出院前运动试验是评价心脏功能容量和进行危险分层的重要基础。一般情况下，运动负荷量是从低强度开始的。通常以心率≤120次/min或年龄预计HRmax的60%～70%为运动终点。有条件的可使用代谢当量，达到4 METs为终点。
(3)进行危险分层：分析出院前运动试验的结果，可以对患者出院后体力活动的耐受水平和安全性进行评估。同时也可帮助患者查明引起异常反应的原因，如心绞痛、心律失常、心室功能不全、心肌缺血等，从而对预后作出比较客观的估计。对中危到高危层的患者，应加强药物治疗，或建议进行PCI及CABG，康复训练时要加强医学监护。而对低危层的患者，不可过度限制职业性和娱乐性活动，康复训练时主要靠自我监护。
(4)制定出院后家庭康复计划：出院前应制定完整的家庭康复计划，以实施在家中的Ⅲ期康复。内容应包括：
1)了解患者及其家属对冠心病(特别是心肌梗死)的认识及回家后处理的要点，变更患者及其家属的生活方式，减轻危险因素的影响；
2)改变患者的恐惧、焦虑和抑郁状态，使其树立恢复正常生活的信心；
3)详细介绍Ⅲ期康复的运动处方：训练的运动量(以自我监测的心率为指标)、每日的运动时间、每周训练的频度以及运动的方式、方法等。交代患者回家后如何进行一般的身体活动，如何减少能量的消耗，如何在活动中进行自我监护，万一发生紧急情况时如何处理等；
4)帮助患者家属掌握心肺复苏技术；
5)强调在家中坚持Ⅲ期康复训练的重要性，向患者及其家属说明相关注意事项。(https://www.daowen.com)
4.AMI亚急性期的康复(图18-4)
此期常与恢复期重叠，所以也将其称为Ⅱ期/Ⅲ期。Ⅱ期/Ⅲ期心脏康复的目的有4个：一是防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时的心脏功能水平；二是从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活；三是在出院前运动试验的基础上，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力(心脏功能容量)恢复到病前的水平；四是获得心理的恢复，克服“重病”和“残疾”的心态，并针对个体的危险因素改变生活方式。Ⅱ期/Ⅲ期康复的适应证是临床病情稳定，出院时的心脏功能容量＞3 METs。
(1)最初的适应：在回家的前1～2周内，患者保持出院前相同的运动水平。当患者确认自己没有任何不适并已习惯每日的活动量后，再慢慢逐步增加活动内容，延长活动时间，增加活动的频率。患者必须使用自我监测方法(包括自测心率和主观劳累程度)对自己每日的康复训练结果作出判断。最初的适应可能需要2～4周。
图18-4 急性心梗康复的日常活动
(2)进入正规的康复训练：正规的康复训练应当按运动处方进行。在运动强度上应逐步达到VO2max的50%～80%，或年龄预计HRmax的60%～85%；在运动时间上应逐渐达到10～15 min；在运动频度上应逐步达到3～5次/周。在这个阶段，心脏功能容量由出院时的3～4 METs逐步增加到6～7 METs。对于运动中没有什么异常表现的低危层的患者，可以通过自我监护，稳步提高运动量；但对于中、高危层的患者或在运动中出现较明显异常者，则应到医院康复门诊进行监护下的康复运动训练。Ⅱ期/Ⅲ期心脏康复需要6～12周。
(3)进行运动试验：Ⅱ期/Ⅲ期心脏康复结束时，应到医院进行次极量运动试验。如果患者可以达到6～7 METs或预期的靶心率，则可以恢复一般的体力活动和职业活动，也可以恢复性生活。
(4)积极主动地控制危险因素：给冠心病患者及其家属以宣教和咨询，并使患者主动改变不良生活方式，这是康复的重要内容。如坚持用药控制血压，合理饮食控制糖尿病，戒烟，控制体重，限制脂肪、胆固醇和钠盐的摄入，适当的体力活动和文体活动，改善性格，劳逸结合等。还要再次对患者及其家属讲解回家后可能发生的疾病恶化，以及运动造成不良反应的主要表现和处理方法。
5.AMI恢复期的心脏康复
Ⅲ期心脏康复的目的有3个方面：一是制定一个强化的、高水平的、个体化的康复训练计划，使患者的心脏功能发挥出最大的潜力；二是进一步改善患者的心理状态，积极控制危险因素，使患者保持良好的生活方式；三是最大限度地提高患者的生活质量，要强调个体化考虑。
(1)患者的评估：充分了解患者病前的健康情况、生活习惯，在Ⅰ期和Ⅱ期心脏康复中实施的运动类型、强度、持续时间及频度，爱好或厌恶哪些运动，喜欢参与什么文体活动，职业情况，家庭的支持情况等，对患者参与Ⅲ期康复程序的可能性进行评估。其次，患者本人对自身疾病的认识和理解程度，特别是对危险因素的了解程度，对运动性康复训练的信任程度，都是能否坚持Ⅲ期康复训练的关键因素。
(2)制定可以坚持的高强度康复训练计划：传统的Ⅲ期康复处方要求达到VO2max的80%或HRmax的85%，持续时间较长(一般应超过30 min)，每周频度也较大(一般每周5次)，是一种高强度的有氧运动。但目前的研究表明，低于极量甚至次极量的中等强度康复训练(达到VO2max的50%～80%或HRmax的60%～85%，持续时间10～15 min)，如果长期坚持，也可以取得较好的功能恢复效果。高水平的Ⅲ期心脏康复可能需要6～12个月。
(3)进行极量运动试验：经过较长时间高水平Ⅲ期的康复，大部分患者的心脏功能可望超过病前的水平。这是因为大多数患者病前并没有经过系统的训练，甚至很少参加体能训练和体育锻炼。系统的康复训练不仅能改善心脏和冠状动脉本身的状态，而且能提高整个身体的健康水平。
(4)健康教育：要求患者及其家属积极控制危险因素，改变不良生活习惯，保持良好的生活方式，积极地预防再发。宣教、咨询可以使患者和家属主动参与到自己心脏病的管理之中，遵从康复计划的安排，坚持康复训练的实施。
大量的研究表明，AMI后早期的康复性活动和完成早期康复程序后的低水平运动试验是相当安全的，在医学监护下的抗阻训练(图18-5)和运动试验，死亡率仅为0.05‰～0.1‰，低于对照组。但是，心脏病患者在进行运动训练或运动试验时，仍要保持高度警惕，必须熟记运动试验的禁忌证、终止运动试验的指征，掌握突发心脏意外事件的处理方法，以确保心脏康复的安全。
图18-5 急性心梗的抗阻训练
以下急性心肌梗死Ⅰ期康复治疗程序(每阶段1～2天、7～14天出院)可供参考：
第1阶段：床上练习腹式呼吸10 min，每日1次；非抗阻腕关节和踝关节主动或被动活动10次，每日1次；床上靠坐5 min，每日1次。宣教和心理调整，包括介绍心脏监护室、紧急情况时的处置、必要时需要的社会服务。
第2阶段：床上练习腹式呼吸20 min，每日1次；非抗阻腕关节和踝关节主动或被动活动20次，每日1次；抗阻腕关节和踝关节活动10次，每日1次；床上靠坐10 min，每日1次；床上不靠坐5 min，每日1次。宣教内容包括介绍康复小组、康复程序、戒烟等，发放宣传资料，并准备转入一般病房。
第3阶段：床上练习腹式呼吸30 min，每日1次；非抗阻腕关节和踝关节主动活动30次，每日1次；抗阻腕关节和踝关节活动20次，每日1次；非抗阻膝关节和肘关节活动10次，每日1次；在别人帮助下自己进食、洗漱和坐厕；床上靠坐20 min，每日1次；床上不靠坐10 min，每日1次；床边有依托坐5 min，有依托站5 min。宣教内容包括介绍正常心脏的解剖和功能、动脉硬化的发生等知识。
第4阶段：床上练习腹式呼吸30 min，每日2次；非抗阻腕关节和踝关节主动活动30次，每日2次；抗阻腕关节和踝关节活动30次，每日1次；非抗阻膝关节和肘关节活动20次，每日1次；抗阻膝关节和肘关节活动10次，每日1次；独立进食，在别人帮助下洗漱和坐厕；床上靠坐30 min，每日1次；床上不靠坐20 min，每日1次；床边有依托坐10 min，无依托坐5 min，有依托站10 min，无依托站5 min，每日1次；床边行走5 min，每日1次。进行冠心病危险因素及其控制的宣教。
第5阶段：抗阻腕关节和踝关节活动30次，每日2次；非抗阻膝关节和肘关节活动30次，每日1次；抗阻膝关节和肘关节活动20次，每日1次；独立进食、洗漱和坐厕；床上靠坐30 min，每日2次；床上不靠坐30 min，每日1次；床边有依托坐20 min，无依托坐20 min，有依托站10 min，无依托站10 min，每日1次；床边行走10 min，走廊行走5 min，每日1次。介绍健康合理的饮食及能量消耗等方面的知识。
第6阶段：非抗阻膝关节和肘关节活动30次，每日2次；抗阻膝关节和肘关节活动30次，每日1次；独立进食、洗漱和坐厕；床上不靠坐30 min，每日2次；床边有依托坐30 min，无依托坐20 min，有依托站30 min，无依托站20 min，每日1次；床边行走20 min，走廊行走10 min，每日1次；下1层楼1次。宣教内容包括心脏病再发时的对症处理(用药、运动、手术)，以及回家后康复相关注意事项。
第7阶段：抗阻膝关节和肘关节活动30次，每日2次；独立进食、洗漱和坐厕；床边有依托坐30 min，每日2 次；无依托坐30 min，无依托站30 min，每日1 次；床边行走30 min，走廊行走20 min，每日1次；下1层楼每日2次，上1层楼每日1～2次。进行出院前教育，包括出院后有关药物、饮食、活动自我监测、心理调整、家庭生活、复工问题、回归社会等方面的建议。
需要注意的是，康复治疗方案必须根据患者个体化的原则进行制定。对无并发症或并发症已经得到控制且病情稳定的患者，在进行有关知识宣教的同时，按照康复程序逐渐开始低负荷(1～2 METs)的活动，如肢体被动运动或主动运动、床上或床边洗漱、进食等。在转入普通病房后，逐渐开始步行、上下楼梯、踏车等活动。早期活动动作要缓慢进行，时间要短，逐渐增加活动量，直到完成整个康复程序。如患者在训练过程中没有不良反应，运动心率增加＜10次/min，次日训练可以进入下一阶段。如运动过程中心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动。如心率增加＞20次/min或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段的运动，甚至暂时停止运动训练。本阶段所有的康复活动必须有医务人员在场，活动前、活动过程中和活动后都需进行血压和心电监护，医务人员须注意患者的症状和体征。