稳定型冠心病的康复
慢性稳定型冠心病患者及其家属往往顾虑活动会增加冠心病的急性发作或心肌梗死，而采取减少活动的被动静养的生活方式。大量研究已经证实，恰当的身体活动可以降低慢性稳定型冠心病的病死率和猝死率。而且，心脏康复运动可以明显改善患者的症状，减少疲劳感，减少心绞痛的发作。患者较少出现焦虑和抑郁，体力活动量加大，患者主观感觉的生活质量明显提高。加上危险因素的控制和主动改变不良生活方式，常会使慢性稳定型冠心病患者得到很大的受益。
1.慢性稳定型冠心病的康复原则
慢性稳定型冠心病的康复方法，可参考本章第三节急性心肌梗死的康复方案。但要强调个体化和循序渐进的原则，坚持系统性、长期性和兴趣性，使患者能长期遵从医师的运动处方。
(1)个体化原则：根据每个人的具体情况确定康复的运动量、持续时间、每周运动次数以及采取的运动方式。单纯根据书中图表的数值或根据公式计算的数值来确定运动量，不经过个体化运动试验的检查验证、不考虑患者主观的劳累程度，都可能增加严重后果的发生率。但是，过小的运动量往往难以改善心功能和患者的体能。较大的运动强度、较短的运动时间与较小的运动强度、较长的运动时间所产生的运动量基本是一样的，患者主观感觉的劳累程度也是差不多的，因此康复的效果基本一样。
(2)循序渐进：一是患者需要逐渐熟悉和掌握某项运动的技巧；二是运动量、运动时间、运动频度、运动方式等也必须有一个逐渐调整和增加的过程。在什么时间做什么样的运动训练，需要具备相当的知识和经验。
(3)系统性与长期性的原则：经过多年的研究，心脏康复学会已经制定出一些成功的心脏康复方案，但多数需要长期的坚持才能为患者建立健康的行为习惯。没有系统的、不间断的运动训练，就不会有不断积累的功能改善。
(4)兴趣性原则：兴趣是最好的老师，患者的兴趣可以增加其参与康复的积极性。群体性活动是一种较好的方式，加上医务人员的鼓励，常会使患者在愉快而比较兴奋的状态下，不知不觉地完成既定的康复计划。
2.慢性稳定型冠心病康复的特点
慢性冠心病患者的病情处于较长时间的稳定状态，包括陈旧性心肌梗死、稳定型冠心病、隐性冠心病、PCI术后、CABG 术后、安装起搏器后的冠心病等。康复程序一般设计为2～3个月，患者的自我锻炼应该长期坚持。康复的目标是巩固Ⅱ期康复的成果，进一步控制危险因素，改善患者的心理状态，提高体力活动能力和心功能，恢复发病前的生活和工作。
(1)安全性：与运动危险有关的主要因素为年龄、心脏病病情和运动强度。冠心病训练时发生猝死的概率预计为每8～16万运动小时1例。步行、骑车和平板活动时心原性猝死率最低，而慢跑时的猝死率较高。所有人在参加超过步行强度的运动锻炼(如慢跑)时，均应经过全面的体格检查；冠心病患者以及40岁以上的正常人必须进行分级心电运动试验，以确立训练的安全性。每次运动训练时，必须要有热身活动、基本训练活动和整理活动3个阶段。训练时的心血管意外大部分发生在热身活动和整理活动时，医患双方对此应该有足够的认识。
(2)运动处方的制定与实施：心脏病患者进行康复运动前必须由专业人员制定运动处方，且与药物处方一样谨慎对待。运动处方是康复运动训练的指导原则，是指导运动训练的形式和内容。运动处方包括运动方式、运动强度、运动时间、运动频率及注意事项。
1)运动方式：包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、太极拳等。心肌梗死后的康复训练一般采用大肌群、持续时间长、有节律的有氧运动，如快速行走、慢跑、阶梯、骑自行车和游泳等。
运动方式可以分为：①间断性运动：指基本训练期有若干次高峰靶强度，2个高峰之间强度降低。例如对于运动试验中最高强度为10 METs的患者，可以在训练中采用若干次8～9 METs的强度，持续时间2～3 min。其优点是可以获得较高的运动强度刺激。由于高强度刺激的持续时间不长，所以不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度，操作比较麻烦。②连续性运动：即训练期内的靶强度持续不变，这是传统的操作方式，主要优点是简便，患者相对比较容易适应。(https://www.daowen.com)
2)运动量：运动量的基本要素为运动强度、运动时间和运动频率。运动量要达到一定的阈值才能产生训练效应。每周的总运动量(以热卡表达)应在700～2000 kCal(约相当于步行或慢跑10～32 km)。运动量小于700 k Cal只能维持身体的一般性活动水平，而不能提高运动能力。运动总量无明显的性别差异，并且由于METs消除了体重影响，所以实际应用时多采用METs表达。热卡与METs的换算公式为：热卡=METs×3.5×体重(kg)/200。
合适运动量的主要标志为：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感觉舒适，无持续的疲劳感和其他不适感。如果患者在运动中或运动后即时出现心绞痛、心律失常频发、异常的心动过速或心动过缓、眩晕、恶心、呕吐、腿疼、面色苍白、发绀、气促，历时10 min以上，或运动后出现长时间的疲劳、失眠等，都是运动过量的表现。
3)运动强度：运动训练所规定达到的强度称为靶强度。靶强度主要根据心肺运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动强度时的HRmax、VO2max、代谢当量、无氧阈和主观劳累程度计分来计算，即采用运动试验中的最高强度指标，乘以相应的安全系数。靶强度一般为40%～85%的VO2max，或60%～80%的心率储备，或70%～85%的HRmax。
确定运动强度的方式主要有：①年龄预计方式：对无条件进行心肺运动试验者，可以考虑采用年龄预计的公式：靶心率(次/min)=170(180)-年龄(岁)。其中常数170适用于病后恢复时间较短者，或病情有反复、体质较弱者。常数180适用于已有一定锻炼基础，体质较好的康复患者和老年人。②心率储备方式：心率储备为最高心率与安静心率的差值，等于年龄预计最高心率或运动试验中的最大心率减去安静心率。年龄预计最高心率=220-年龄；靶心率(次/min)=心率储备×(60%～80%)+安静心率。③VO2max或代谢当量(METs)方式：取运动试验VO2max或METs的40%～85%作为训练强度。之所以采用这一方式，是因为心血管活性药物的广泛应用，很多时候心率已经难以反映真正的心血管运动。④无氧阈方式：无氧阈是近年来发展起来的一种新指标。通常无氧阈在未经训练的正常人发生于47%～64%的VO2max，而在经过训练的个体发生于70%～90%的VO2max，冠心病患者的无氧阈约发生于60%的VO2max或相当于60%～70%的HRmax。有研究认为，这一运动强度可以取得最佳的训练效果，同时运动的危险性最低。⑤主观劳累程度计分方式：对于无心电监护者的运动，主观劳累计分一般为11～13，对于有心电监护者的运动，强度可以在13～15。
4)运动时间：一般认为，达到靶强度的运动锻炼时间需要持续15～30 min；也有学者认为需要持续10～60 min。运动量=运动强度×时间。在额定运动总量的前提下，训练时间与强度成反比。如运动强度为70%的HRmax时，运动时间为20～30 min；当运动强度大于70%的HRmax时，运动时间可缩短为10～15 min；当运动强度小于70%的HRmax时，运动时间可延长至45～60 min。运动量还可以用运动消耗的热量表示。热量消耗(k Cal)=[(METs×3.5×体重(kg)×时间(min)÷1000]×5。如某患者体重60 kg，运动强度6 METs，运动时间45 min，则运动消耗热量=[(6×3.5×60×45)÷1000]×5=283.5 kCal。由于运动训练一般需要选择多种运动方式，以提高患者的兴趣，所以训练时间的安排必须要有一定的灵活性。热身活动和整理活动的时间一般另外计算。
5)运动频率：指每周训练的次数。通常采用每周3～5次的频率。
(3)注意事项：选择适当的运动，避免竞技性、对抗性运动。只在感觉良好时运动，当感冒或发热时，要在症状和体征消失2天以后才能恢复运动。注意周围环境因素对运动反应的影响，包括：寒冷或炎热时要相对降低运动量和运动强度；穿宽松、舒适、透气的衣服和鞋；上坡时要减慢速度；饭后不做剧烈运动。患者需要了解个人能力的限制，应定期检查和修正运动处方，避免过度训练。药物治疗发生变化时，要注意相应地调整运动方案。运动时如发现下列症状，应停止运动、及时就医：上身各种不适，包括胸、臂、颈或下颌，可表现为酸痛、烧灼感、缩窄感或胀痛，或出现无力、气促、骨关节不适(关节痛或背痛)等。
(4)训练实施(图18-3)：每次训练均应包括：①热身活动：5～10 min，主要目的是预热，即让肌肉、关节、韧带和心血管系统开始逐步适应训练期的运动应激。热身的运动强度较小，运动方式应该包括牵伸运动及大肌群活动，要确保全身主要关节和肌肉都有所活动，一般采用医疗体操、太极拳等，也可附加低强度步行。②训练活动：指达到靶训练强度的活动。③整理活动：5～10 min，主要目的是让高度兴奋的心血管应激逐步降低，并适应运动停止后血液动力学的改变，如重力性低血压等。整理的运动强度也较小，运动方式可以与训练方式相同，但强度逐步减小。充分的热身与整理活动是防止训练意外的重要环节，因为训练时75%的心血管意外发生在这2个时期。此外，合理的热身与整理活动对预防运动损伤也有积极的作用。
慢性稳定型冠心病的康复可能需要6～12个月，而后转入家庭的长期康复，这是一个漫长的艰苦训练过程。许多患者常常不能坚持而中途退出，或不能按照运动处方的要求去做，运动强度、运动时间和运动频率都达不到要求，从而大大影响了康复的实际效果。
图18-3 冠心病患者的康复训练
据美国的相关统计，能够顺利地坚持整个心脏康复训练3 个时期的患者大约占50%，这就意味着有一半的患者中途退出了康复程序。虽然退出康复程序的原因是多方面的，但不可否认，心脏康复还没有被广泛深入地理解和接受是一个重要的原因。尽管如此，冠心病的康复仍然取得了令人振奋的结果。通过心脏康复，可以使冠心病患者的总死亡率降低25%，意外事件发生的危险减少约20%。