二、手术要点

胃大部切除术包括胃切除及胃肠重建两大部分。根据重建的方式可分为BillrothⅠ型（胃十二指肠吻合）和Ⅱ型（胃空肠吻合）两类。胃空肠吻合又可按吻合口的位置（结肠前或后）、吻合口的大小（全口或半口）以及蠕动方向的不同（空肠近端对大弯为顺蠕动，对小弯为逆蠕动）分成许多种术式。其中BillrothⅠ型手术比较适合胃酸分泌量较低、十二指肠组织基本正常的胃溃疡患者选用；而十二指肠溃疡由于胃酸分泌量高，需切除较多的胃组织才能达到降酸要求，因此残胃与十二指肠之间距离较远、张力较大，加上十二指肠有溃疡和炎性瘢痕，致使胃十二指肠吻合很不安全，故多选用BillrothⅡ型手术。归纳起来，胃大部切除术的技术要点包括胃切除及胃肠吻合两大部分。

1．胃切除要点 经切口切开、进腹、探查后，先游离胃大弯侧，后小弯侧。注意避免损伤系膜内的结肠中动、静脉。然后沿着胃网膜左、右动脉游离胃大弯缘。向左结扎胃网膜左动脉，直至其倒数1～2分支处，向右游离至溃疡远端距幽门静脉以远约3 cm为标志的十二指肠球部。再游离小弯缘，近端应游离至胃左动脉第1～2分支处，远端则在与大弯侧相对应的十二指肠球部近端，应注意避免损伤胰腺及胆总管（图1-8）。

图1-8　胃大部切除术的范围及BillrothⅠ型胃十二指肠吻合术

A.毕Ⅰ式胃大部切除术；B.胃大部切除范围(https://www.daowen.com)

切胃的轴线要稍倾斜，注意充分切除小弯侧胃组织，以确保切除足够的壁细胞区并使胃空肠吻合的输出端略低于输入端。胃断端的处理在北京大学人民医院无论是BillrothⅠ式或BillrothⅡ式均行半口吻合，故胃离断后应将胃小弯侧缝闭，留下大弯侧的一半作胃十二指肠或胃空肠吻合。对于十二指肠后壁的慢性愈着性溃疡切除有困难时，不宜勉强从事，可行溃疡旷置性胃切除术。其要点是在幽门前打开胃壁，从黏膜下剥离至幽门环见到环形括约肌，完整切除全部胃窦黏膜，最后在靠近幽门处将此黏膜管做荷包缝合，再做浆肌层内翻缝合。

2．胃十二指肠吻合术的要点 胃与十二指肠二者的口径应当匹配，若十二指肠口径较小，可行背侧小切开，以扩大吻合口。吻合时应施行内翻缝合，以免发生瘘，但也不宜内翻过多，造成梗阻。

3．十二指肠残端的闭合 可选择连续或间断或头尾两端各用半个荷包缝合，将尖端埋入当中用内翻间断缝合，外面加浆肌层间断内翻缝合，最后用胰腺被膜包背遮盖原缝闭线，以免并发十二指肠瘘。

4．胃空肠吻合 不论所采用是哪种类型的胃空肠吻合，均应注意：①输入段肠襻勿过长，以免发生输入襻梗阻；②胃空肠吻合口勿内翻过多以免造成吻合口水肿及梗阻；③结肠后吻合者，结肠系膜的造孔要大小适当，吻合后要将结肠系膜固定于吻合口近端胃壁上；④吻合后注意要将内角向小弯侧悬吊1～2针以维持输出端低于输入端。